Возможности панорамных рентгенограмм в оценке пародонта
Панорамная рентгенография — одна из форм современной томографии. Данные снимки получают путем перемещения детектора и рентгеновской трубки вокруг головы пациента.
Движение приводит к снижению четкости структур, не входящих в зону интереса. Панорамная рентгенограмма представляет собой толстослойный, построенный по криволинейной плоскости снимок, где плоскость изображения изогнута вдоль линии альвеолярных дуг. Данный вид обследования не позволяет провести оценку анатомических структур в поперечном срезе.
Помимо основных недостатков двухмерных снимков, которые ранее уже были обсуждены в разделе внутриротовой рентгенографии, панорамная рентгенограмма характеризуется следующим.
• Низкое разрешение.
• Наложение анатомических структур друг на друга (например, шейного отдела позвоночника и мягких тканей воздушных пространств).
• Наличие побочных изображений.
• Наличие двойных контуров.
• Увеличение истинных размеров структур:
- Зависит от марки устройства.
- Степень несоответствия размеров не постоянна (снимок одного и того же пациента на одном аппарате дает разные значения).
- Неравномерность увеличения различных структур на одном снимке.
• Искажение изображения.
• Объекты, расположенные более близко к детектору (щечно), на снимке выглядят более узкими.
• Объекты, расположенные более лингвально, выглядят большими.
• Переменная перспектива/растяжение изображения.
• Невозможность оценки анатомичеких структур в трехмерной плоскости:
- ширины и ориентации альвеолярного отростка;
- поднижнечелюстной ямки;
- резцовой ямки;
- расположения нижнечелюстного канала;
- подбородочного отверстия;
- резцового канала и отверстия;
- верхнечелюстного синуса;
- дна носовой полости.
Рисунок 50. а — Мультиспиральная компьютерная томограмма в коронарной проекции. Затемнение в области левой верхнечелюстной пазухи, распространяющееся в область левого остеомеатального комплекса; склеротические изменения стенок пазухи, наличие внутренних рентгеноконтрастных включений.
б — данные изменения не видны на панорамном снимке. Это наглядно отражает непригодность данного вида обследования для оценки верхнечелюстных пазух.
Рисунок 51. а — Панорамная рентгенограмма, на которой отмечена ретенция правого верхнего премоляра, коронка которого отклонена мезиально, что не отображает истинной ориентации зуба.
б — истинное расположение премоляра с медиально отклоненной коронкой продемонстрирована на низкодозной мультиспиральной компьютерной томограмме в аксиальной проекции.
Неосведомленность врача об ограниченных диагностических возможностях панорамной рентгенографии часто приводит к неточной или неправильной интерпретации результатов исследования. Так, например, некоторые патологические изменения невозможно обнаружить на панорамном снимке (см. рис. 8; рис. 50). Другие диагностические ошибки могут быть связаны с изменением вертикального или горизонтального угла проекции.
Например, расположение ретенированного зуба на панорамном снимке часто не соответствует его истинному положению (рис. 51). Незнание рентгенологической анатомии и характеристик патологических процессов часто приводит к неверной интерпретации данных панорамной рентгенографии.
Рисунок 29. а — Низкодозная мультиспиральная компьютерная томограмма в аксиальной проекции. Показаны морфология очага костной резорбции в области зуба 16 и его фуркации.
б — На панорамном снимке данный дефект не заметен, хотя степень резорбции может указывать на вероятное наличие сопутствующего фуркационного дефекта. Морфологию поражения желательно оценивать с помощью мультиспиральной компьютерной томографии, преобразованной в многоплоскостную реформацию
В дополнение следует отметить недостатки панорамных снимков при диагностике патологических процессов пародонта (см. рис. 29). Вертикальный размер зубов может изменяться в пределах одного снимка, что, в свою очередь, может привести к неправильной оценке уровня костной резорбции (Thanyakarn et al., 1992).
Панорамная рентгенограмма подходит для оценки размеров патологического очага, однако для оценки его структуры требуется проведение 3D-обследования (Thanyakarn et al, 1992; Bou Serhal et al., 2002; Sharan и Madjar, 2006). He рекомендовано использовать панорамную рентгенографию для финального планирования имплантации (Vazquez et al., 2008).
Рисунок 43. а — Низкодозная мультиспиральная компьютерная томограмма в поперечной проекции. Наличие щечно-язычной впадины на нижней стенке верхнечелюстной пазухи в области зуба 15.
б — Данные изменения не заметны на панорамном снимке и дают ложную картину увеличения высоты альвеолярного отростка в данной области
С помощью панораммной рентгенографии невозможно провести трехмерную оценку анатомических структур и диагностировать важные морфологические особенности строения таких образований, как нижнечелюстная или подъязычная ямка, а также варианты строения и расположения дна верхнечелюстного синуса (см. рис. 43).
С помощью панорамного снимка достаточно сложно визуализировать нижнечелюстной канал. Если на снимке канал имеет необычное расположение относительно тела нижнеи челюсти, это может искажать значение вертикального расстояния от канала до гребня нижней челюсти. Как правило, такая ситуация возможна при отрицательном вертикальном угле расположения рентгеновской трубки.
Для точной диагностики расположения и вариантов строения нижнечелюстного канала лучше использовать данные MCKT (Klinge et al., 1989; Lindh et al., 1992; Naitoh et al., 2007). Преимущества использования MCKT и КЛКТ при планировании имплантации будут обсуждены позднее в соответствующем разделе.
Несмотря на возможные ограниченные технические возможности клиники, врач должен понимать,
