Болезни пародонта как факторы риска при планировании дентальной имплантации
Доказано наличие прямой связи между уровнем гигиены полости рта и риском развития периимплантита (Ferreira et al., 2006). Пациенты с частичной потерей зубов и неудовлетворительной гигиеной полости рта имеют значительно более высокий риск развития периимплантита по сравнению с пациентами, имеющими хорошую гигиену полости рта (Ferreira et al., 2006).
Прямая причинно-следственная зависимость была доказана в ходе наблюдения в течение 3 нед, во время которого пациентам отменили ежедневную гигиену полости рта (экспериментальный гингивит), вследствие чего впоследствии наблюдали развитие мукозита в области установленных имплантатов (Pontoriero et al., 1994; Zitzmann et al., 2001; Salvi et al., 2012).
В течение последующих 3 нед гигиена полости рта была возобновлена (Salvi et al., 2012). Несмотря на это, восстановление мягких тканей вокруг имплантата до исходного состояния не наблюдали (Salvi et al., 2012). Было доказано, что у пациентов с частичной потерей зубов и плохими гигиеническими показателями чаще отмечают неудовлетворительные результаты имплантации (van Steenberghe et al., 1993).
Очевидно, что поражения слизистой оболочки в области имплантата без должного контроля и лечения могут приводить к деструкции окружающей имплантат костной ткани и отторжению имплантата.
Кроме того, большинство случаев периимплантита связано с ятрогенными факторами, такими как наличие остатков цемента (Wilson, 2009), а также с невозможностью пациента самостоятельно провести очищение области имплантата вследствие особенностей его расположения (Serino и Strom, 2009). Эти данные показывают, что в дополнение к неудовлетворительному гигиеническому состоянию полости рта и развитию периимплантита может также присоединяться фактор наличия зубного налета.
Анализируя вышесказанное, при планировании имплантации и оценке рисков врач должен учитывать способность пациента самостоятельно поддерживать гигиену полости рта на должном уровне (Salvi и Lang, 2004).
а) Наличие в анамнезе лечения заболеваний пародонта. Пациенты с повышенной восприимчивостью к пародонтиту, прошедшие курс лечения, могут иметь больший риск развития постимплантологических биологических осложнений и отторжения имплантата (Hardt et al., 2002; Karoussis et al., 2003; Onget al., 2008; De Boever et al., 2009; Matarasso et al., 2010; Aglietta et al., 2011). Данное наблюдение представляет особый интерес для пациентов с агрессивными формами пародонтита, которым планируют установку имплантатов (De Boever et al., 2009; Swierkot et al, 2012).
На основании приведенных данных можно сделать вывод о том, что пациенты, потерявшие зубы вследствие заболеваний пародонта, имеют высокую степень риска развития инфекций в области имплантатов.
Данные долгосрочных исследований показали, что проведение лечения по поводу заболеваний пародонта в анамнезе показали остаточный PD >6 мм, ВоР всех зубов >30%, заядлое курение (>20 сигарет в день) служат факторами риска прогрессирования патологии пародонта, преждевременной потери зубов (в течение последующих 11 лет, при условии проведения поддерживающей терапии) (Matuliene et al., 2008). Кроме того, данные двух клинических исследований показали, что наличие остаточной PD >5 мм и ВоР (после проведенного курса пародонтальной терапии) служат факторами риска, которые следует учитывать при планировании имплантации (Lee et al., 2012; Pjetursson et al., 2012).
Восьмилетнее ретроспективное исследование, проведенное с помощью методики случай-контроль, оценило взаимосвязь между исходом имплантации и состоянием тканей пародонта (исследуемые пациенты имели PD карманов >6 мм) (Lee с et al., 2012). Пациенты, у которых PD >6 мм в области одного или более зубов, в последующем имели значительно большую PD области имплантата по сравнению со здоровыми людьми и пациентами других групп, однако рентгенологическая картина состояния костной ткани не имела значительных различий (Lee et al., 2012).
Пациенты с PD >6 мм в области одного или большего количества зубов в последующем имели PD в области имплантатов >5 мм. Кроме того, отмечали ВоР, а рентгенологическая картина костной ткани соответствовала таковой у пациентов из двух других групп (Lee et al., 2012). Остаточная PD >5 мм после проведенной пародонтальной терапии представляет собой значительный фактор риска развития периимплантита и отторжения имплантата (при периоде наблюдения 7,9 года) (Pjetursson et al., 2012). Пациентов, соблюдающих режим поддерживающей терапии, у которых произошло повторное развитие инфекционного процесса в пародонте, относят к группе риска по развитию периимплантита и отторжения имплантата по сравнению с пациентами со стабильным пародонтом (Pjetursson et al., 2012).
С микробиологической точки зрения состав поддесневой микробиоты в области зубов и имплантатов (при условии одинаковой PD) практически идентичен (Papaioannou et al., 1996; Sbordone et al., 1999; Hultin et al., 2000; Agerbaek et al., 2006). Кроме того, пародонтальные карманы можно рассматривать как резервуары патогенных микроорганизмов (Apse et al., 1989; Quirynen и Listgarten, 1990; Mombelli et al., 1995; Papaioannou et al., 1996; Furst et al., 2007; Salvi el al., 2008), которые могут распространяться в область имплантата (Quirynen et al., 1996; Sumida et al., 2002). При оценке степени риска пациенты с наличием в анамнезе заболеваний пародонта должны быть отнесены к группе риска по развитию периимплантита.
Для таких пациентов большое значение имеет проведение пародонтальной терапии и поддерживающего лечения.
Рисунок 8. Внешний вид полости рта пациента, 53 лет, который сообщает, что выкуривает одну пачку сигарет в день в течение 35 лет. а — Вид спереди; б — вид передних зубов с нёбной стороны верхней челюсти; в — вид передних зубов нижней челюсти с язычной стороны. Обратите внимание на обильное окрашивание. При обследовании тканей пародонта глубина зондирования составляет 9 мм, десневые рецессии и фуркационные поражения обнаружены в области всех моляров.
Рисунок 9. Внешний вид полости рта того же пациента, что и на рис. 8. Вестибулярная и нёбная стороны верхней челюсти слева (а, б) и соответствующая рентгенограмма (в); щечная и язычная стороны нижней челюсти слева (г, д) и соответствующая рентгенограмма (е). Заметны обильное окрашивание и выраженная утрата костной ткани.
б) Поддерживающая пародонтальная терапия. На основании того факта, что биологические осложнения имплантации имеют те же этиологические факторы, что и заболевания пародонта (Heitz-Mayfield и Lang, 2010), можно предположить, что долгосрочная стабильность имплантации может быть достигнута путем использования тех же принципов, что и при поддерживающем пародонтологическом лечении. Данные долгосрочных клинических исследований показали, что выполнение рекомендаций врача по поддерживающей терапии — необходимое условие профилактики рецидива стоматологических заболеваний (например, кариеса или пародонтита) и потери зубов (Lindhe и Nyman, 1984; Ramfjord, 1987; Kaldahl et al.,1996; Rosling et al., 2001; Axelsson et al., 2004).
Пациенты, леченные по поводу осложненного пародонтита и в дальнейшем соблюдающие все рекомендации по поддерживающему лечению, имели показатель потери зубов в течение последующих 10 лет, составляющий 2-5% (Lindhe и Nyman, 1984; Yi et al., 1995; Rosling et al., 2001; Konig et al., 2002; Karoussis et al., 2004). С другой стороны, несоблюдение рекомендаций сопровождалось прогрессированием заболевания и частой потерей зубов (Axelsson et al„ 2004; Ng et al., 2011; Costa et al., 2012a). У большинства пациентов, соблюдающих режим поддерживающей терапии, редко отмечали прогрессию заболевания и преждевременную потерю зубов (Ng et al., 2011). У пациентов без поддерживающей терапии отмечали семикратное увеличение частоты потери зубов вследствие пародонтита (Ng et al., 2011).
Несмотря на очевидные преимущества поддерживающей пародонтальной терапии, все рекомендации врача соблюдают лишь немногие пациенты (Mendoza et al., 1991; Checchi et al., 1994; Demetriou et al., 1995).
Мукозит в области имплантата — достаточно распространенное явление среди пациентов, не соблюдающих режим поддерживающий пародонтальной терапии (в том числе антиинфекционное профилактическое лечение) (Roos-Jansaker et al., 2006). Отсутствие контакта со стороны пациентов с частичной потерей зубов и установленными имплантатами приводит к увеличению риска развития переимплантита и отторжения имплантата (Roccuzzo et al., 2010; Costa et al., 2012b; Roccuzzo et al., 2012). У пациентов с частичной потерей зубов и мукозитом в области имплантата, развившимся вследствие несоблюдения режима поддерживающий терапии, отмечают повышенный риск дальнейшего развития переимплантита в течение последующих 5 лет (Costa et al., 2012b). Результаты исследования (Costa et al., 2012b) показали, что в течение 5 лет переимплантит развился у 18% пациентов, соблюдающих режим поддерживающей терапии, и у 43,9% пациентов, не соблюдающих этот режим.
Логистический регрессионный анализ показал, что нарушение режима поддерживающей терапии имеет ОШ последующего развития периимплантита, равное 5,92. Кроме того, повышенный риск развития периимплантита имеют пациенты с пародонтитом (ОШ 9,20) и частично пациенты с отсутствующим поддерживающим лечением (ОШ 11,43) (Costa et al., 2012b). Пациенты с пародонтитом средней или тяжелой степени, а также при недостаточном контакте имеют значительно больший риск отторжения имплантата и развития резорбции костной ткани в области имплантата >3 мм по сравнению с пациентами, соблюдающими все рекомендации врача (Roccuzzo et al., 2010, 2012, 2014; Wennstrom et al., 2004; Rodrigo et al., 2012).
Пациенты, проходящие поддерживающее пародонтальное лечение 2-3 раза в год, демонстрировали успешную остеоинтеграцию и последующее функционирование имплантата (в течение 5 лет наблюдения) в 97,3% случаев. Кроме того, у данных пациентов отмечали минимальные изменения уровня костной ткани в течение последних 4 лет (0,02 мм в год); процент имплантатов, в области которых отмечена резорбция >2 мм, составил 11% (Wennstrom et al., 2004).
Данные пятилетнего проспективного когортного исследования показали, что после установки имплантатов у пациентов с заболеваниями пародонта, прошедших курс лечения и соблюдающих режим поддерживающей терапии, мукозит встречается на 20% чаще по сравнению со здоровыми пациентами (Rodrigo et al., 2012). В данном исследовании (Rodrigo et al., 2012) все случаи периимплантата и мукозита, за исключением одного, были успешно пролечены с применением кумулятивного профилактического антибактериального протокола (Lang et al., 1997). Кроме того, было показано, что пациенты, восприимчивые к развитию пародонтита, у которых была проведена установка имплантатов, демонстрируют более высокую степень сотрудничества с врачом и соблюдают рекомендации по сравнению с пациентами, прошедшими курс пародонтального хирургического лечения без последующей установки имплантатов (Cardaropoli и Gaveglio, 2012).
Для достижения долгосрочных успешных результатов необходимо регулярное соблюдение режима поддерживающей терапии, включающей антиинфекционные профилактические меры (Salvi и Zitzmann, 2014). Лечение мукозита в области имплантата следует рассматривать в качестве профилактической меры последующего развития переимплантита.
в) Курение. Курение рассматривают в качестве важного фактора риска развития и прогрессирования периимплантита (Johnson и Hill, 2004). Причины большей восприимчивости курильщиков к развитию пародонтита и периимплантита комплексные, но, как правило, в большинстве случаев они обусловлены ослаблением врожденных и приобретенных иммунных реакций (Kinane и Chestnutt, 2000; Johnson и Hill, 2004), а также процессов заживления (Johnson и Hill, 2004; Labriola et al., 2005). По данным нескольких продолжительных по времени исследований, курение рассматривают как статистически значимый фактор, способствующий отторжению имплантатов (Bain и Моу, 1993; Strietzel et al., 2007). Кроме того, курение также служит фактором риска резорбции окружающей имплантат костной ткани (Lindquist et al., 1997; Galindo-Moreno et al., 2005; Nitzan et al., 2005; Aglietta et al., 2011) и постоперационных осложнений (например, после синус-лифтинга или костной пластики (Levin et al., 2004). Курение оказывает большое влияние на успех результатов лечения, поэтому при планировании имплантации план предстоящей реабилитации должен включать протокол отказа пациента от курения (Bain, 1996; Johnson и Hill, 2004).
Несмотря на то что курение не служит абсолютным противопоказанием к проведению имплантации, пациенты должны быть проинформированы о повышенном риске неудачного исхода лечения -отторжения имплантата или развития периимплантита (ОШ 3,6-4,6) (Heitz-Mayfield и Huynh-Ba, 2009).
г) Генетическая предрасположенность. Генетический полиморфизм компонентов пары оснований ДНК возникает с частотой около 1-2% на все население (Kornman и Newman, 2000). Эти незначительные вариации генов абсолютно нормальны с биологической точки зрения и не приводят к развитию заболеваний. Однако такой полиморфизм может несколько изменять ответ организма на изменения окружающей среды. В отношении планирования имплантации полиморфизм генов может изменять ответную реакцию организма на попадание микроорганизмов и последующий процесс заживления.
Полиморфизм кластера гена IL-1 на хромосоме 2q13 связан с гиперреактивным воспалительным ответом. Определенное сочетание полиморфизма генотипов IL-1A и ИЛ-1В, заключающееся в аллеле 2 обоих ИЛ-1А-889 (соответствующий +4845), и ИЛ-1В +3954 связаны с повышенным риском развития тяжелого хронического пародонтита у некурящих пациентов (Kornman et al., 1997). Многие ученые пытались определить (Wilson и Nunn, 1999; Rogers et al., 2002; Feloutzis et al., 2003; Gruica et al., 2004; Jansson et al., 2005), является ли такой сложный генотип ИЛ-1 показателем риска развития биологических осложнений, таких как резорбция маргинальной кости или осложнения после имплантации. Возможно, что пациентов, планирующих имплантацию, рекомендуется направлять на системное генетическое обследование (Huynh-Ba et al., 2008; Dereka et al., 2012).
д) Заключение. Индивидуальная оценка факторов риска — процесс, включающий идентификацию факторов или индикаторов повышенного риска развития постимплантационных осложнений. Оценка риска — крайне важна при планировании лечения и может помочь минимизировать риск развития осложнений. В большинстве случаев своевременное обнаружение факторов и индикаторов риска позволяет вовремя их устранить и избежать развития негативных последствий. Большинство системных факторов увеличивает восприимчивость организма пациента к развитию инфекций или влияет на процесс заживления. Важные факторы, влияющие на процесс регенерации, — прием бисфосфонатов, наличие в анамнезе лучевой терапии челюстей, СД под плохим метаболическим контролем. Дополнительные факторы, такие как парафункциональные привычки (например, бруксизм), нарушения прикуса (вертикальные и сагиттальные деформации) также следует учитывать.
Поскольку внутриротовые инфекции без должного лечения могут привести к развитию осложнений после имплантации, до проведения имплантации следует проводить эндодонтическое, пародонтологическое и любое другое санирующее лечение.
