Объем знаний в таких специальностях, как пародонтология и имплантология, прогрессивно увеличивается. Аналогичным образом происходит развитие методов рентгенологического обследования пациентов. Современный врач должен обладать обширными знаниями и навыками, необходимыми для проведения полного рентгенологического обследования пациента. Во многих странах проведение стоматологических процедур на основании анализа внутриротовых и панорамных снимков больше не считают стандартом лечения. Современный клиницист должен иметь представление о всех возможных методах рентгенологического обследования и применять их, учитывая диагностическую ценность и дозы облучения каждого метода.

Однако не каждая клиника оснащена самой современной аппаратурой. Кроме того, материальные возможности пациента также могут быть ограничены.

Как правило, финансовые затраты на проведение рентгенологического обследования составляют часть общей стоимости предстоящего лечения. Принимать решение о том, какой метод обследования показан конкретному пациенту, должен врач на основании данных клинического осмотра. В ответственность врача также входит гарантия того, что само обследование будет проведено должным образом. Самый важный момент обследования — грамотная и полная интерпретация полученных изображений.

Именно поэтому современный специалист должен идти в ногу с развитием технологического процесса.

а) Интерпретация данных рентгенологического обследования. Грамотно подобранный метод обследования, а также соблюдение протоколов — гарантия получения качественного рентгенологического изображения и последующей диагностики. Наиболее важный аспект диагностической визуализации — интерпретация полученных данных. Это касается не только диагностических исследований в пародонтологии и имплантологии, но и радиологии в целом. Неспособность специалиста грамотно интерпретировать данные обследования полностью исключает его диагностическую пользу. В связи с этим эта глава посвящена рассмотрению ключевых аспектов рентгенологической интерпретации.

В случае деструкции костной ткани рентгенологическое обследование позволяет определить природу поражения — очаг имеет воспалительный характер или возникает вследствие другого патологического процесса. Большое значение имеет оценка морфологии и степени поражения тканей пародонта, а также наличия факторов риска их развития. При оценке данных рентгенологического исследования также следует обращать внимание на диагностику таких патологических процессов, как кариес, периапикальные поражения, качество установленных реставраций.

Рентгенологическое обследование в имплантологии применяют в первую очередь для оценки состояния костной ткани в месте, где планируют установку имплантата (рис. 1, 2). Планирование имплантации не следует проводить локально, т.е. изолированно от остальных зубочелюстных структур. Иными словами, имплантация должна быть частью общего плана реабилитации пациента.

Способность врача проводить морфологический анализ (например, оценить форму и степень пародонтального дефекта) и планировать хирургические процедуры (установка имплантата) на основании данных рентгенологического обследования требует совсем других навыков в отличие от простой оценки рентгенограммы на наличие патологических изменений. Интерпретация снимков основана на знании особенностей патологических процессов и течения заболевания в той или иной анатомической области. Такую оценку проводят с соблюдением определенного алгоритма, что, в свою очередь, требует от врача определенных навыков.

Данный алгоритм позволяет отличить здоровые структуры от патологически измененных. В сочетании со знаниями рентгенологической специфики каждой патологии данный анализ позволяет получать ценные диагностические данные.

Оптимальна ситуация, когда сам лечащий врач обладает необходимыми знаниями в радиологии. Это позволяет быстро провести оценку данных рентгенограммы и, дополнив их данными клинического осмотра, поставить соответствующий диагноз. Так, например, при проведении осмотра врач заподозрил наличие воспалительного периапикального дефекта. После проведенного рентгенологического обследования в области дефекта отмечено наличие зоны рентгенопрозрачности, ассоциированной с корнями зуба. Врач сразу может подтвердить свой предварительный диагноз. Пренебрежение данными рентгенологической диагностики часто приводят к постановке неправильного диагноза.

Диагностическую визуализацию и ее интерпретацию следует проводить до проведения биопсии или хирургического вмешательства. Грамотный анализ полученных данных может помочь определить наиболее оптимальный и/или безопасный участок для проведения биопсии. Кроме того, некоторые диагнозы должны быть исключены до проведения биопсии или хирургического вмешательства; особое внимание следует уделять порокам развития сосудов. Следует также учитывать, что проведение биопсии или хирургического вмешательства часто существенно изменяет рентгенологическую картину заболевания, что затрудняет постановку верного диагноза.

Врач, направивший пациента на рентгенологическое обследование, несет ответственность за грамотную и полную интерпретацию данных исследования. Если врач не обладает необходимыми навыками, описание полученных данных проводит врач-рентгенолог. Следует отметить, что работа с трехмерными изображениями [данными мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) или КЛКТ)] требует гораздо большего объема знаний и навыков, чем интерпретация внутриротовых и панорамных снимков. Сделать снимок и провести его оценку — две совершенно разные вещи.

Врач-рентгенолог имеет законное право делать снимки, но это вовсе не значит, что он сможет грамотно их описать. Этический и судебно-медицинский аспекты данного вопроса требуют отдельного рассмотрения.

Подробное обсуждение проблем, связанных с интерпретацией данных радиологического обследования не входит в задачи этой статьи на сайте, на эту тему есть немало полезных публикаций (White и Pharoah, 2009; Koong, 2012). Тем не менее ключевые моменты, применяемые в пародонтологии и имплантологии, будут кратко рассмотрены в отдельных последующих статьях на сайте.

б) Основные предпосылки:

1. Рентгенологическая анатомия. Для врача большое значение имеет знание трехмерной анатомии различных структур зубочелюстной системы и их возможных физиологических вариаций. Чем больше структур и тканей отображено на снимке, тем более обширные знания требуются от врача для проведения их комплексной оценки. Работа с трехмерными снимками (МСКТ, КЛКТ) имеет определенные особенности. Способность врача диагностировать наличие патологических изменений ограничена его знаниями анатомических структур и вариантов их морфологии. Следует отметить, что не все аномалии проявляются в виде четких теней или областей просветления (рис. 3).

2. Патология. Врач, описывающий данные рентгенологического обследования, должен обладать знаниями обо всех патологических процессах, которые могут быть связаны с анатомическими структурами исследуемой области. Важную роль также играет оценка клинической значимости различных заболеваний. Многие методы визуализации захватывают значительную часть орофациальных структур. Панорамные и цефалометрические снимки включают многие лицевые структуры, МСКТ и КЛКТ включают околоносовые пазухи, глотку, основание черепа, шейный отдел позвоночника, верхнюю часть шеи (рис. 4). Все структуры, попавшие в зону обследования, должны быть оценены компетентным специалистом на наличие патологии.

3. Модальность изображения. Существует большое количество методов визуализации, которые могут быть использованы при проведении рентгенологического обследования — внутриротовые и другие двухмерные снимки, панорамная томография, МСКТ, КЛКТ, магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое обследование, «ядерная медицина». Современный врач должен знать обо всех доступных методах диагностики, а также учитывать их преимущества и недостатки. Это позволяет подобрать наиболее оптимальный и безопасный метод рентгенологического обследования для каждого конкретного пациента.

Любой метод имеет свои особенности, в том числе касающиеся качества получаемого изображения. Именно поэтому для подтверждения диагноза часто требуется проведение дополнительного обследования другой модальности.

4. Условия просмотра. Важное условие качественной интерпретации данных рентгенологического обследования — условия просмотра. Даже незначительные изменения на рентгенограмме могут свидетельствовать о серьезных нарушениях. При просмотре снимков естественный свет должен быть сведен к минимуму, интерпретацию следует проводить с использованием яркого искусственного источника света. Оценку цифровых изображений проводят на мониторе компьютера, их качество во многом зависит от технических характеристик монитора. Для аналоговых изображений решающую роль играют оптическое увеличение и использование более яркого источника света. Проблематична интерпретация простых двухмерных изображений, распечатанных на бумаге.

Даже в случае, когда изображения печатают с помощью хорошего принтера и на высококачественной бумаге, оно все равно не отражает тот же оптический диапазон, который представлен на пленке или мониторе. Технические аспекты и особенности визуализации хорошо описаны во многих научных работах.

в) Ключевые моменты интерпретации:

1. Определение наличия патологических изменений. Как уже было отмечено выше, врач/рентгенолог обязан провести полное обследование всех анатомических структур, отображенных на снимке, а не только зоны интереса (например, место расположения будущего имплантата) (Carter et al., 2008). Процесс оценки рентгенологических изображений на наличие патологических изменений во многом зависит от модальности изображения (Koong, 2010). Так, например, алгоритм работы с изображениями МСКТ и КЛКТ отличается от работы с внутриротовыми и панорамными снимками.

При работе с рентгенограммой врач должен провести оценку каждой анатомической структуры, что позволяет выявить наличие всех патологических изменений, которые невозможно установить при поверхностной оценке. Например, отсутствие кортикальной пластинки может указывать на наличие патологического процесса (см. рис. 3). Увеличение ширины шилонижнечелюстного углубления (при КЛКТ или МСКТ верхней или нижней челюсти) может свидетельствовать о наличии изменений в глубокой доле околоушной слюнной железы. Этот диагностический критерий очень важен, поскольку клинические симптомы изменений, сопровождающихся увеличением объема околоушной слюнной железы, проявляются не сразу, а после значительного увеличения железы в объеме.

Этот признак также важно учитывать при работе с КЛКТ, так как с помощью этого метода достаточно трудно диагностировать увеличение объема мягких тканей слюнной железы.

2. Рентгенологическая оценка поражений. Ниже представлен алгоритм рентгенологической оценки патологических изменений. Эти данные помогут определить характер и динамику поражения, а также при необходимости спланировать хирургические процедуры.

- Расположение. В первую очередь необходимо провести полную оценку рентгенограммы на наличие сопутствующих патологических изменений. Важно определить, являются ли поражения мультифокальными, генерализованными или одиночными. Помимо этого, врач должен попытаться определить, что стало первопричиной развития данных патологических изменений. Оценка расположения и степени поражения может дать полезную информацию о вероятном происхождении патологического процесса. Так, например, очаг, расположенный ниже нижнечелюстного канала, вряд ли будет иметь одонтогенное происхождение.

- Форма и контур. Форма поражения также может свидетельствовать о его природе. Истинные кисты, такие как зубосодержащая киста, как правило, имеют сферическую или яйцевидную форму и отличаются экспансивным типом роста (рис. 5). Кератокисты одонтогенного происхождения, наоборот, имеют зубчатый неровный контур и неэкспансивный рост внутрь тела нижней челюсти. Остеома обычно представляет собой экспансивный гомогенный четко определяемый очаг с гладкой поверхностью, покрытый надкостницей, в то время как остеохондрома имеет неровный контур с большим количеством гетерогенных внутренних включений. Эностоз выглядит как гомогенное неэкспансивное четко определяемое образование, рентгеноконтрастность которого соответствует кортикальному слою (рис. 6).

- Границы. Первое, что следует определить, — четко ли визуализированы границы поражения. Если патологический процесс имеет четко определяемые границы, они должны быть дополнительно изучены и охарактеризованы. Как правило, выделяют следующие типы границ.

• Четкая граница между патологическим очагом и окружающими тканями, не имеющая других особенностей. Классический пример — множественная миелома.

• Кортикальная граница — образование имеет четкие рентгеноконтрастные, как правило, однородные изогнутые границы.

• Склеротическая граница — рентгеноконтрастная, достаточно толстая, менее однородная, чем кортикальная. Такие границы имеют большинство хронических воспалительных процессов в костной ткани. Они характеризуются наличием склеротических краев, которые отражают реакцию трабекулярной кости на наличие очага воспаления (рис. 7). Другие поражения, например цементно-костная дисплазия (см. рис. 1) и некоторые злокачественные образования (рис. 8), также могут иметь склеротические границы.

• Рентгенопрозрачная граница. Как правило, такой тип можно увидеть только в сочетании с полностью рентгеноконтрастными очагами или очагами со смешанной контрастностью. В большинстве случаев рентгенопрозрачная граница отражает наличие слоя мягких тканей, окружающих поражение. Плохо определяемые границы должны быть также тщательно изучены и отнесены к одной из следующих групп.

• Постепенный переход здоровых тканей в патологический очаг. Такая граница характерна для острых воспалительных процессов, например пародонтита. На двухмерных снимках при переходе патологического процесса в хроническую стадию его границы становятся более четкими (см. рис. 7).

• Неровные края характерны для злокачественных поражений. Агрессивный и инфильтративный рост патологических очагов приводит к их «прорастанию» в окружающую костную ткань. Для данного типа поражения также характерно значительное увеличение прилежащих костномозговых пространств. Неравномерное расширение пародонтальной щели с множественными фокальными очагами деструкции кортикального слоя — наглядный пример инфильтративного распространения очага в области корней зубов. В случае проведения диагностики не в полном объеме такие злокачественные поражения легко принять за обычный воспалительный процесс (см. рис. 8).

- Внутренняя структура. Полностью рентгенопрозрачные поражения, как правило, свидетельствуют о наличии газа, воздуха, жидкости или мягких тканей. Воспалительные поражения пародонта часто имеют более высокую прозрачность, чем мягкие ткани и жидкости. Мягкие ткани на МСКТ имеют большую контрастность, поэтому разницу плотности мягкотканных структур более наглядно определяют с помощью данной модальности (рис. 9, 10). Современные снимки компьютерной томографии, к сожалению, не способны наглядно продемонстрировать эту разницу. Методом выбора при диагностике мягкотканных поражений служит МРТ.

Плотность абсолютно непрозрачных поражений следует оценивать в соответствии с другими анатомическими структурами, например кортикальной пластинкой, при этом указывают степень гомо- или гетерогенности. Фиброзная дисплазия на рентгенограмме имеет вид «матового стекла» (рис. 30.11). Эностозы имеют достаточно гомогенную внутреннюю структуру и по плотности напоминают кортикальную пластинку (см. рис. 6).

Некоторые поражения могут одновременно быть внутри как рентгенопрозрачными, так и рентгеноконтрастными. Необходимо определять характер непрозрачных очагов — костный, одонтоидный или относящийся к дистрофической кальцификации. Большое значение имеют структура и расположение внутренних рентгеноконтрастных зон. Так, например, поликистозная амелобластома, как правило, имеет толстые изогнутые перегородки, а гигантоклеточная гранулема — более тонкие. Очаг остеомиелита, как правило, внутри имеет гетерогенную структуру с фокальным прозрачным склерозированным центром.

- Соседние анатомические структуры. Важный фактор, позволяющий определить динамику патологического процесса, — оценка состояния соседних анатомических структур, которые могут влиять на рост и распространение патологического процесса. Следует также оценить и обратную связь — влияние самого очага на эти структуры. Так, например, рост истинных кист (в том числе радикулярных), в отличие от воспалительных пародонтальных процессов, приводит к смещению нижнечелюстного канала (см. рис. 5). Смещение зубов — побочный эффект роста доброкачественных поражений. Однако существуют и другие причины патологического перемещения зубов (например, окклюзионная нагрузка на зубы с резорбированной костной тканью).

Такой симптом, как истончение кортикального слоя кости, заслуживает отдельного внимания, поскольку он может сопутствовать многим патологическим процессам, в том числе воспалительным и злокачественным (см. рис. 3).

3. Интерпретация данных. Многие патологические процессы имеют схожие рентгенологические признаки. Кроме того, внешний вид поражения может отличаться от классического описания или демонстрировать только одну из характерных для него черт. Помимо основных характеристик патологического процесса, врач должен обращать внимание на особенности, не характерные для типичной рентгенологической картины. Это требует большого клинического опыта и знаний как нормальной анатомии и ее вариаций, так и возможных патологических изменений. Так, например, пародонтальные и периапикальные поражения, как правило, воспалительные и имеют рентгенопрозрачную структуру.

Злокачественные поражения данной области также рентгенопрозрачные. Кроме того, некоторые злокачественные процессы сопровождаются склерозированием окружающей кости, которое по внешнему виду напоминает реактивный склероз, характерный для хронических воспалительных процессов. В таких случаях инфильтративный рост и внешний вид границ поражения служат важной диагностической характеристикой (см. рис. 8).

Как отмечено ранее, классический очаг фиброзной дисплазии напоминает «матовое стекло» (см. рис. 1). Однако нередки случаи, когда такой очаг может иметь более гетерогенную внутреннюю структуру (см. рис. 11). В данном случае поставить верный диагноз помогла другая характерная для данного поражения черта — оценка характера роста.

- Также рекомендуем "Рентгенологическая оценка поражений пародонта воспалительного характера"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.12.2022