Основная цель проведения рентгенологического обследования у пациентов с заболеваниями пародонта — оценка состояния костной ткани.

а) Основные рентгенологические характеристики. С учетом принципов, приведенных ранее, врач описывает основные рентгенологические характеристики патологического процесса в пародонте.

1. Расположение, происхождение и распространение. Резорбция костной ткани при пародонтите начинается с вершины альвеолярного гребня. Если морфология резорбции нетипична, необходимо проведение дополнительной диагностики. Злокачественные поражения альвеолярного отростка имеют сходство с воспалительными, однако тщательный анализ позволяет выявить черты, характерные для каждого типа патологического процесса (см. рис. 8). Гистиоцитоз клеток Лангерханса — другой пример заболевания, клиническая картина которого напоминает поражение кости при пародонтите.

Отличительная черта состоит в том, что при гистиоцитозе патологический процесс возникает на уровне середины корней зубов, а не на вершине альвеолярного гребня. Пародонтит может быть как локализованным (в области одного или нескольких зубов), так и генерализованным (в области всех или большинства зубов). Более агрессивные формы заболеваний пародонта чаще встречаются у молодых пациентов (в возрасте до 30 лет), и они, как правило, начинаются в период полового созревания. Патологический процесс характеризуется быстрой потерей костной ткани, чаще всего очаги локализуются в области резцов и первых моляров.

Встречают и генерализованные формы AgP, когда процесс не ограничивается областью резцов и моляров (Brown et al., 1996).

2. Степень поражения. Выделяют три степени поражения костной ткани.

• Начальная — характеризуется небольшой резорбцией верхушек межзубных перегородок, снижением плотности, изменением контура альвеолярного гребня. Степень резорбции не превышает 1 мм (рис. 12).

• Средняя — степень резорбции от 1 мм и до середины корней зубов (рис. 13)

• Тяжелая — резорбция кости в области фуркаций и апикальной части корня (рис. 14-18).

При пародонтите появлению рентгенологических признаков резорбции всегда предшествует клиническая картина воспаления (Goodson et al., 1984). Однако степень костной резорбции не всегда соответствует степени активности воспалительного процесса. При оценке состояния костной ткани врач должен учитывать ограниченные диагностические возможности панорамной и прицельной рентгенографии. Кроме того, полученные результаты следует анализировать совместно с данными клинического обследования (Mann et al., 1985; Khocht et al., 1996).

2. Морфология деструкции костной ткани:

- Горизонтальная деструкция. Поражение, как правило, генерализованное, происходит параллельно уровню цементно-эмалевого соединения (см. рис. 12, 16).

- Ангулярная/вертикальная деструкция. Неравномерная резорбция, имеет разную степень выраженности в пределах одного зубного ряда (см. рис. 16, 18; рис. 19).

- Межзубные чашеобразные дефекты. Характеризуются поражением двух стенок и относительной сохранностью кортикальной пластинки с щечной или язычной сторон. На рентгенограмме такие дефекты проявляются в виде фокальной зоны рентгенопрозрачности в верхней части межзубной перегородки. Как правило, диагностировать данный дефект на 2D-снимках достаточно сложно. По рис. 16 и 20 можно судить о сложности диагностики данных поражений с помощью внутриротовых снимков.

- Внутрикостные дефекты. Это фокальные дефекты, которые локализуются вдоль поверхности корня. Внтурикостные дефекты можно разделить:
• на трехстеночные — кортикальная пластинка сохранена с щечной и лингвальной сторон (см. рис. 18);
• двухстеночные — характеризуются поражением кортикальной пластинки с щечной или лингвальной стороны (см. рис. 16, 18);
• одностеночные — кортикальная пластинка поражена с двух сторон (см. рис. 18, 19).

На внутриротовых 2D-снимках одностеночные дефекты хорошо визуализируют в виде области рентгенопрозрачности, трехстеночные дефекты представляют собой скорее гиподенсивный, чем полностью прозрачный очаг, границы которого определяют нечетко.

Диагностику пародонтальных, в том числе вертикальных, дефектов и оценку их морфологии желательно проводить с помощью объемных методов визуализации, например МСКТ и КЛКТ (рис. 21-26) (Langen et al., 1995; Fuhrmann et al., 1995, 1997; Mengel et al., 2005; Misch et al., 2006; Mol и Balasundaram, 2008; Vandenberghe et al., 2008). Следует отметить, что появление вертикальных дефектов может быть связано с конкретной локальной причиной или фактором, например вертикальным переломом корня (см. рис. 23, 24, 26) или некачественной реставрацией.

- Фуркационные поражения. На двухмерных внутриротовых снимках воспалительные процессы в области фуркаций на ранних стадиях представлены в виде расширения перидонтальной щели в области фуркации (см. рис. 16, 20). Прогрессирование поражения сопровождается появлением рентгенопрозрачного очага в области фуркации (см. рис. 16). Следует помнить о том, что фуркационные дефекты могут иметь не только пародонтальное, но и пульпарное происхождение (некачественное эндодонтическое лечение — пропущенный канал, корневая резорбция, ятрогенная перфорация) (рис. 27, 28).

На 2D-рентгенограммах поражения фуркаций нижних моляров определяют только после разрушения лингвальной и/или щечной кортикальных пластинок. В случае сохранения обеих кортикальных пластинок фуркационный дефект будет представлен в виде фокального очага гиподенсивности. В некоторых случаях для диагностики фуркацинных дефектов, расположенных лингвально или буккально, можно использовать мультипроекционные рентгенограммы, полученные методом параллакса. Иногда разрушение язычной и щечной кортикальных пластинок может распространяться за пределы фуркации.

В таком случае в области фуркации будет представлен очаг гиподенсивности, а перидонтальная щель будет слегка расширена. Расширение пародонтальной щели в области фуркации на рентгенограмме может возникнуть в результате разницы поглощения рентгеновского излучения кортикальной пластинкой и истинным фуркационным дефектом.

Использование панорамных снимков для оценки фуркационных дефектов, особенно моляров на верхней челюсти, ограничено, в частности из-за наличия у этих зубов нёбного корня. Иногда с помощью панорамной рентгенограммы можно увидеть наличие ранее описанного J-дефекта (см. рис. 17). Точное расположение, объем и морфологию такого рода поражений лучше оценивать с помощью МСКТ или КЛКТ (рис. 29-33) (Langen et al., 1995; Fuhrmann et aL, 1995, 1997; Mengel et al., 2005; Misch et al., 2006; Mol и Balasundaram, 2008; Vandenberghe et al., 2008).

- Эндопародонтальные дефекты. Такие рентгенопрозрачные дефекты находятся в области костного гребня и апекса корня зуба и не всегда четко видны на 2D-рентгенограммах из-за проекции соседних зубов и костных структур. Для демонстрации таких дефектов желательно использовать данные МСКТ или КЛКТ (см. рис. 18, 25, 32, 33; рис. 34).

Эти дефекты возникают при близком расположении пародонтальных и периапикальных воспалительных очагов, когда оба дефекта имеют значительный размер и могут сливаться в один большой очаг. Эндопародонтальные дефекты изначально могут иметь исключительно пародонтальную или эндодонтическую природу. Природу таких дефектов трудно определить рентгенографически, хотя особенности морфологии поражения могут иметь ключевое значение в определении происхождения патологического очага, особенно при проведении систематического анализа совместно с данными клинического обследования.

Так, например, воспалительный эндопародонтальный дефект, ассоциированный с корнем зуба, который имеет больший размер в апикальной части, скорее всего имеет одонтогенное происхождение.

Как и вертикальные дефекты, эндопародонтальные поражения могут быть связаны с наличием специфичной фокальной причины или фактора, например, вертикального перелома корня.

- Пародонтальные абсцессы. Как правило, воспалительные поражения мягких тканей невозможно диагностировать с помощью двухмерной рентгенографии или КЛКТ, на которых острые пародонтальные абсцессы в большей степени напоминают хроническую деструкцию кости. Учитывая риск распространения абсцесса или воспалительного инфильтрата в мягкие ткани, необходим более точный диагностический инструмент (см. далее).

3. Границы. Воспалительные пародонтальные дефекты чаще всего достаточно плохо определяют на рентгенограммах, однако когда очаг остеодеструкции приобретает хронический характер, его границы становятся более четкими.

4. Внутренняя структура пародонтальных дефектов. Воспалительные поражения костной ткани, как правило, имеют рентгенопрозрачную внутреннюю структуру. Однако в некоторых случаях возможно появление гетерогенных участков.

5. Соседние структуры. Участки с меньшей ренгеноконтрастностью или прозрачные участки, прилежащие к воспалительным очагам, чаще всего характеризуются потерей трабекулярной кости, связанной с распространением патологического процесса. Снижение ренгеноконтрастности связано с уменьшением плотности костной ткани и числа трабекул.

Достаточно часто отмечают склероз прилежащей кости. Он представляет собой реакцию окружающей ткани на наличие воспалительного очага и характеризуется утолщением трабекул и уменьшением костномозговых пространств. Такие активные изменения возникают не сразу и, как правило, отражают хронический характер патологического процесса (см. рис. 7, 18, 23, 27, 34). Развитие склеротических изменений на нижней челюсти возникает достаточно часто. Важно понимать, что зона склероза может в течение длительного времени сохраняться и после успешного проведения терапии. Остаточный склероз не служит показателем активного течения процесса.

Периапикальные или серьезные пародонтальные воспалительные поражения в области боковых зубов верхней челюсти часто становятся причиной развития активных изменений в области основания верхнечелюстных пазух. Периапикальные и пародонтальные воспалительные поражения, расположенные вблизи корней зубов, часто сопровождаются локальной реакцией надкостницы, т.е. развитием периостита. Рентгенологически это проявляется в виде локального куполообразного изменения контура основания пазухи (см. рис. 34).

Патологический процесс может приводить к истончению, элевации или даже локальной перфорации кортикальной пластинки дна гайморовой пазухи. Как правило, наличие переапикального или пародонтального воспалительного поражения, расположенного рядом с верхнечелюстным синусом, приводит к реактивному увеличение толщины слизистой оболочки дна пазухи (см. рис. 34).

Когда воспалительный процесс достигает кортикальной пластинки, продукты воспаления могут проникать сквозь нее и приводить к отслойке надкостницы. При этом рентгенологически целостность кортикальной пластинки не нарушена. Отслойка надкостницы часто приводит к ее воспалению либо к формированию заместительной костной ткани. Рентгенологически это проявляется изменением контура и увеличением рентгеноконтрастности зоны, прилежащей или параллельной кортикальной пластинке. В случае чередования хронической и острой стадий процесса кортикальная пластинка будет иметь гетерогенный вид со множественными очагами повышенной ренгеноконтрастности.

Реакцию надкостницы часто наблюдают при остеомиелите, однако она достаточно редко сопровождает заболевания пародонта за исключением тяжелых и агрессивных форм.

При распространении пародонтального или периапикального воспалительного процесса в прилежащие мягкие ткани на рентгенограмме, как правило, отмечают незначительное разрушение кортикального слоя. На двухмерных снимках такие кортикальные дефекты чаще представлены в виде очагов рентгенопрозрачности. Степень прозрачности увеличивается, если поражены обе кортикальные пластинки. При локализации поражения в области таких контрастных структур, как корни зубов, данные прозрачные очаги могут быть вовсе не диагностированы с помощью двухмерных снимков.

Рекомендовано проведение диагностики с помощью МСКТ либо КЛКТ. Патологический процесс в мягких тканях не может быть оценен с помощью панорамной рентгенографии или КЛКТ, в таком случае МСКТ с внутривенным контрастированием служит методом выбора. Обсуждение особенностей проведения данного метода обследования выходит за пределы темы данной главы. Такие рентгенологические характеристики, как наличие воспалительного инфильтрата, реакция жировой клетчатки, распространение контрастного вещества, наличие гнойного содержимого, наличие процесса периостального остеогенеза, служат важными диагностическими характеристиками острого пародонтального воспалительного процесса.

Локализация и степень воспаления жировой клетчатки, а также объем гнойного содержимого и проходимость дыхательных путей — важные диагностические критерии для оценки необходимости проведения срочного хирургического вмешательства (см. рис. 9; рис. 35).

6. Сопутствующие факторы. Многие факторы могут влиять на течение воспалительных процессов в пародонте. Некоторые из них могут быть диагностированы с помощью рентгенограмм. Однако врач должен понимать, что многие из этих факторов могут быть и не визуализированы на снимках, особенно на двухмерных.

К местным факторам относят следующие.
• Твердые зубные отложения (см. рис. 20, 36).
• Некачественные реставрации, нависание краев, некачественное пломбирование, некорректно сформированные контактные пункты (см. рис. 12, 14, 16).
• Пришеечный кариес (см. рис. 20, 28, 34)
• Переломы корней зубов (см. рис. 23, 26).
• Эндодонтические перфорации (см. рис. 28).
• Патологическая подвижность зубов/увеличение окклюзионной нагрузки, сопровождающиеся расширением перидонтальной щели (см. рис. 15). Расширение перидонтальной щели возможно как на всем ее протяжении, так и локально, в области апекса или шеек зубов. Иногда отмечают утолщение кортикальной пластинки.
• Гиперцементоз — чаще идиопатический, однако может быть следствием повышенной окклюзионной нагрузки.
• Соотношение коронка/корень — может иметь большое прогностическое значение.
• Наличие апикальных воспалительных очагов имеет большое значение для прогноза и планирования лечения (см. рис. 7, 27).

7. Дифференциальная диагностика. Любой патологический процесс, сопровождаемый патологической костной резорбцией, может напоминать пародонтит.

Злокачественные поражения, такие как сквамозно-клеточная карцинома, аденоидно-кистозная карцинома, по рентгенологической картине могут напоминать пародонтит. Метастазы, например, от аденокарциномы груди, также имеют с пародонтитом схожие рентгенологические черты.

Однако каждый патологический процесс также имеет и свои рентгенологические особенности. Так, например, для злокачественных процессов характерны инвазивный тип роста и неровные изъеденные края (см. рис. 8). Гистиоцитоз клеток Лангерханса при возникновении в области альвеолярного отростка также по своей рентгенологической картине может напоминать пародонтит. Однако локализация данного поражения отличается от таковой при пародонтите: очаги гистиоцитоза располагаются на уровне средней трети корней зубов.

Костные дефекты при доброкачественных новообразованиях также могут напоминать изменения при пародонтите, но для поражений данного типа характерен побочный эффект в виде смещения зубов.

Если при оценке рентгенограммы у врача возникают сомнения, рекомендовано продолжить дальнейшую диагностику с использованием МСКТ. Для оценки злокачественных поражений не рекомендовано использовать данные КЛКТ из-за недостаточной визуализации мягких тканей. Некоторые случаи требуют дополнительного использования внутривенного контрастирования. Диагностика злокачественных поражений с помощью двухмерных снимков не всегда возможна и требует от врача определенного опыта и знаний. В таких случаях рекомендовано запрашивать описание патологического процесса у врача-рентгенолога.

Особенно тщательно следует проводить оценку локальных пародонтальных дефектов средней или тяжелой степени, имеющихся на фоне интактного пародонта в области остальных зубов. При подозрении на наличие невоспалительного очага поражения рекомендовано проведение биопсии. Если клиническое и рентгенологическое обследования подтвердили наличие воспалительного очага и отсутствуют предварительные показания к проведению биопсии или других исследований, рекомендовано проведение повторного клинического и рентгенологического обследований после завершения лечения.

б) Патологические изменения в других областях челюстей и прилежащих структурах. Рентгенологическая оценка не должна ограничиваться зоной интереса. Выявление и оценка поражений, непосредственно не связанных с воспалительным процессом в пародонте, может оказать влияние на результаты диагностики и планирование лечения.

в) Частота проведения рентгенологического обследования у пациентов с заболеваниями пародонта. Частота проведения обследования зависит от клинической картины заболевания и динамики лечения. Документирование полученных данных имеет большое значение при проведении диагностики и оценки промежуточных результатов. Следует подчеркнуть, что наличие и степень резорбции костной ткани не служит показателем наличия и активности патологического процесса. Для этого необходимо проведение клинической и рентгенологической оценки промежуточных изменений.

- Также рекомендуем "Рентгенологическое обследование при планировании имплантации"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.12.2022