Аппарат Sander III для коррекции дизокклюзии III класса в молочном и раннем сменном прикусе
Аппарат Sander III применяют для проведения функциональной ортодонтической терапии при скелетной форме дизокклюзии III класса (рис. 59-71). Критерием целесообразности применения аппарата Sander III у детей, как считают Panagiotidis и Witt (1977), является увеличение индивидуализированного угла ANB. Хотя этот аппарат и предназначен для функциональной ортодонтической терапии дизокклюзии III класса, при ее скелетной форме и истинной прогении его применение ограничено (Sander, Sander, 2004; рис. 44, 45, 53-55).
Не все варианты скелетной формы дизокклюзии III класса можно лечить консервативно, без хирургического вмешательства. Решающими факторами, определяющими необходимость применения аппарата Sander III, являются степень тяжести скелетной формы дизокклюзии III класса и возраст пациента. Если разница в длине между верхней и нижней челюстью (разница Harvold) 29 мм и более, функциональная ортодонтическая терапия не будет иметь успеха.
Наряду со степенью тяжести дизокклюзии III класса, фактором, ограничивающим показания к проведению функциональной ортодонтической терапии, является возраст пациента. У пациентов старше 8 лет показания к применению аппарата Sander III весьма ограниченны в связи со значительным дополнительным ростом нижней челюсти при скелетной форме дизокклюзии III класса.
Рисунок 44. Функциональная ортодонтическая терапия скелетной формы дизокклюзии III класса с помощью аппарата Sander III:
a. Аппарат Sander III применяют для проведения функциональной ортодонтической терапии скелетной формы дизокклюзии III класса. Он имеет двупластиночное строение и оказывает свое действие при помощи двух наклонных плоскостей (полосок, стержней), вмонтированных в верхнечелюстную пластинку, и за счет изменения функциональной активности мышц жевательного аппарата.
b, с. Заднее ведение нижней челюсти осуществляется за счет двух наклонных плоскостей, вмонтированных в верхнечелюстную пластинку аппарата.
Рисунок 45. Аппарат Sander III: ведение в сагиттальной плоскости. Заднее ведение нижней челюсти осуществляется за счет стальных пластинок, встроенных в нижнечелюстную половину аппарата, которые можно регулировать в переднезаднем направлении с помощью винтовой системы. Это дает возможность направлять нижнюю челюсть в сагиттальной плоскости в заднем направлении независимо от особенностей кривой Шпее. Стальную пластинку на нижнечелюстной половине аппарата активируют с помощью винта, пока не будет достигнуто желаемое положение нижней челюсти в сагиттальной плоскости.
а) Принцип работы аппарата. Коррекция скелетного компонента дизокклюзии при лечении аппаратом Sander III объясняется его влиянием на силу сокращения жевательных мышц, которая передается верхней и нижней челюсти.
б) Показания:
• Скелетная форма дизокклюзии III класса у детей в период молочного прикуса (раннее лечение)
• Скелетная форма дизокклюзии III класса в ранний период сменного прикуса
• Прогения у детей в ранний период сменного прикуса
• Разница в длине между верхней и нижней челюстью 16-28 мм
в) Противопоказания:
• Прогения у детей в поздний период сменного прикуса
• Завершившийся рост мыщелкового отростка
• Взрослый пациент
• Разница в длине между верхней и нижней челюстью 29 мм и более
На уровне срединной линии сила, действующая на верхнюю и нижнюю челюсть, колеблется в диапазоне 2-30 Н (Sander, 2001). Величина ее существенно зависит от активности пациента. Речь с аппаратом в полости рта - важный тренирующий фактор для мышц, но она не порождает достаточную силу, которая могла бы эффективно воздействовать на верхнюю челюсть. Сила возникает во время умственной деятельности, например при решении математических задач, в период ночного сна.
Всякий раз, когда пациент сжимает челюсти, на нижнюю челюсть действует сила в дорсальном направлении, а на верхнюю челюсть - сила, направленная вперед. Для получения ожидаемого эффекта от применения аппарата Sander III необходимо, чтобы во время сна рот пациента был закрыт, поэтому у пациентов с вертикальным типом роста лицевого скелета и со склонностью спать с открытым ртом аппарат применяют с эластиками III класса или шапочкой с подбородочной пращой.
Рисунок 53. Функциональная ортодонтическая терапия аппаратом Sander III при скелетной форме дизокклюзии III класса:
a. При лечении аппаратом Sander III происходит функциональное перемещение верхней челюсти вперед (переднее ведение), нижней - назад (заднее ведение) посредством наклонных стержней, вмонтированных в верхнечелюстную пластинку аппарата. Стержни скользят по металлической пластинке на нижней челюсти под углом 100° к окклюзионной плоскости.
b. Положение металлической пластинки на нижней челюсти регулируется с помощью винта.
Рисунок 54. Составные части аппарата Sander III.
Аппарат Sander III состоит из двух стержней, располагающихся на верхней челюсти (а), и двух эксцентрических винтов на нижней челюсти. Стержни, эксцентрические винты и пластинки, необходимые для настройки аппарата, показаны на рисунке b.
с. Пластинки, необходимые для настройки стержней, вмонтированных в верхнечелюстной базис.
Рисунок 55. Схема строения аппарата Sander III. Аппарат Sander III состоит из двух пластинок, которые за счет стержней, скользящих по наклонной плоскости, имеющейся на нижнечелюстной пластинке, обеспечивают перемещение челюстей в сагиттальной плоскости. Активация винтов на нижней челюсти приводит также к поднятию языка.
г) Клиническое применение. Пациента инструктируют, чтобы он носил аппарат Sander III в течение по меньшей мере 14 ч в сутки и активировал его поворотом каждого из винтов на четверть оборота (90°) 1-2 раза в неделю. Эффект, оказываемый таким образом на нижнюю челюсть, эквивалентен 0,8 мм. Винты в период молочного и в ранний период сменного прикуса продолжают активировать, пока не выровняется дистальная плоскость вторых моляров или не будет достигнуто соотношение моляров II класса со смещением нижних молочных моляров в дистальном направлении на 1/2 ширины премоляра. После появления изменений в опорных зонах добиваются соотношения моляров по I классу.
д) Скелетный и дентальный эффекты лечения (табл. 7):
1. Эффект в сагиттальной плоскости. Наиболее выраженное влияние аппарат Sander III оказывает на верхнюю челюсть (Sander, 2001). На верхней челюсти это влияние проявляется в существенном увеличении угла SNA в среднем на 0,7° в год. В этом смысле аппарат Sander III сравним с маской Delaire в сочетании с быстрым расширением верхней челюсти. На нижней челюсти скелетный эффект аппарата Sander III незначительный и по сравнению с контрольной группой пациентов статистически недостоверный.
Тем не менее его следует интерпретировать как клиническое улучшение, так как рост нижней челюсти в сагиттальном направлении подавляется. Угол ANB увеличивается на 1° в год.
2. Эффект в вертикальной плоскости. В целом лечение аппаратом Sander III на высоту лица существенно не влияет.
3. Эффект в отношении положения осей резцов. Протрузия передних зубов верхней челюсти небольшая и составляет 1,4°. Резцы нижней челюсти слегка наклоняются лабиально.
Рисунок 56. Конструктивный прикус для изготовления аппарата Sander III: положение головы пациента. Конструктивный прикус для лечения аппаратом Sander III формируют в максимально задвинутом положении нижней челюсти. Для этого пациент должен разогнуть шею, отведя голову назад. В таком положении у детей нижняя челюсть становится более доступной.
Рисунок 57. Укладка воскового валика. Чтобы изготовить конструктивный прикус для лечения аппаратом Sander III, разогретый восковой валик придавливают к верхнему зубному ряду в максимально заднем положении нижней челюсти и просят пациента отвести язык к месту перехода твердого нёба в мягкое. Это позволяет сместить нижнюю челюсть в дорсальном направлении без давления на нее.
Рисунок 58. Перемещение нижней челюсти. После аппликации воскового валика пациента просят постепенно закрыть рот, погружая зубы в восковой валик. Легким толкающим усилием нижнюю челюсть оттесняют назад в задвинутое положение. В процессе ведения нижней челюсти, поддерживаемого врачом, пациент медленно смыкает челюсти, пока вертикальное открытие прикуса не составит 3 мм.
Рисунок 59. Функциональная ортодонтическая терапия скелетной формы дизокклюзии III класса аппаратом Sander III: исходная клиническая картина. Исходная клиническая картина у пациента включала компрессию верхней челюсти, нарушение прорезывания верхних и нижних зубов и открытый прикус. Недостаток места в верхнем зубном ряду связан с компрессией верхней челюсти, которой способствует гипотония и низкое расположение языка. На нижней челюсти недостаток места, очевидно, обусловлен ретрузией нижних резцов. Их вертикализация привела бы к прогенической окклюзии.
Рисунок 60. Рентгенологическая картина к началу лечения. Помимо дизокклюзии III класса, у пациента имеется открытый прикус. На боковой цефало-грамме угол ANB ложноположительный, что обусловлено резко выраженной вертикальной конфигурацией черепа. При ортопантомографии выявлена аплазия вторых нижних премоляров. Угол ANB до начала лечения составил 5,5°. Однако этот показатель искажен скелетной формой открытого прикуса. Поправка на это обстоятельство, т.е. определение индивидуализированного угла ANB, говорит о том, что у пациента скелетная форма дизокклюзии III класса. Фактический угол ANB равен 7,0°. Это подтверждается оценкой по Wits, которая составила -1 мм.
Рисунок 61. Функциональная ортодонтическая терапия скелетной формы дизокклюзии III класса: первая фаза, применение РЭУ. Учитывая сильно выраженный вертикальный компонент у аномалии и привычную мышечную дисфункцию, начато лечение с помощью ротового экранирующего устройства (РЭУ) (Dentaurum). Длительность лечения в таких случаях составляет от 6 мес. до 1 года. Пациенту рекомендуют выполнять активные упражнения для тренировки мышц. Через 1 год после начала лечения РЭУ отмечено явное уменьшение глубокого прикуса.
Рисунок 62. Функциональная ортодонтическая терапия скелетной формы дизокклюзии III класса: вторая фаза, применение аппарата Sander III. После функциональной терапии с помощью РЭУ начато функциональное ортодонтическое лечение аппаратом Sander III. Пациент носит его 10-12 ч в сутки. Спустя 3 мес. пациент стал дополнительно применять эластики III класса с параметрами 3/16 дюйма и 3,5 унции (4,76 мм и 100 г соответственно).
Рисунок 63. Фотографии, полученные в процессе лечения аппаратом Sander III. В процессе лечения аппаратом Sander III сагиттальная щель увеличилась, что дало возможность вертикализировать резцы нижней челюсти и создать место для прорезывания клыков. Винт в аппарате продолжали активировать, пока не было достигнуто соотношение моляров II класса со смещением нижних моляров относительно верхних в дистальном направлении на 1/2 ширины премоляра. В дальнейшем с целью ретенции достигнутого результата пациент продолжал носить аппарат в ночное время.
Рисунок 64. Функциональная ортодонтическая терапия скелетной формы дизокклюзии III класса: подготовка к ортодонтическому этапу лечения. В связи с аплазией премоляров и нарушением положения осей зубов понадобилась коррекция несъемным аппаратом в сочетании с компенсирующей экстракцией вторых премоляров на верхней челюсти. Тем не менее функциональная ортодонтическая терапия, проведенная в начале лечения, создала благоприятные условия, позволившие в дальнейшем ограничиться чисто консервативным лечением.
Рисунок 65. Функциональная ортодонтическая терапия скелетной формы дизокклюзии III класса: ортодонтический этап лечения. Резидуальные отклонения и компенсирующая экстракция премоляров после функциональной ортодонтической терапии диктуют необходимость ортодонтического этапа лечения.
Рисунок 66. Эстетические проявления аномалии и цефалометрические данные до и после функциональной ортодонтической терапии. Наряду с коррекцией скелетного компонента, функциональная ортодонтическая терапия аппаратом Sander III уменьшила проявления дизокклюзии III класса и дала возможность пациенту удерживать рот в закрытом положении без напряжения периоральных мышц (е). Тем не менее высота нижней части лица остается увеличенной, что видно на фотографиях пациента, сделанных до (а, b) и после (с, d) лечения аппаратом Sander III.
Рисунок 67. Функциональная ортодонтическая терапия скелетной формы дизокклюзии III класса аппаратом Sander III и шапочкой с подбородочной пращой. Исходная клиническая картина у этого пациента соответствовала скелетной форме дизокклюзии III класса. Угол ANB составил 1°. Имеется мезиальный прикус и соответствующее положение нижней челюсти в сагиттальной плоскости. Верхняя челюсть сформирована нормально, размер ее в трансверзальной плоскости также нормальный.
Рисунок 68. Функциональная ортодонтическая терапия скелетной формы дизокклюзии III класса аппаратом Sander ill и шапочкой с подбородочной пращой. При значительном росте нижней челюсти в сагиттальной плоскости применение аппарата Sander III необходимо сочетать с ношением шапочки с подбородочной пращой в период ночного сна. Возможность сохранять рот закрытым во время сна обеспечивает ведение нижней челюсти в сагиттальном направлении. Эффект коррекции усиливается при ношении с аппаратом Sander III эластиков III класса.
Рисунок 69. Фотографии зубов пациента, сделанные в процессе лечения аппаратом Sander III, шапочкой с подбородочной пращой и эластиками III класса. После годичного лечения можно приступить к коррекции прогенической окклюзии. Расширять верхнюю челюсть в данном случае нет необходимости. Пациент продолжает носить аппарат Sander III даже после подросткового скачка роста, так как и после 16 лет еще возможны небольшие всплески роста при достигнутом соотношении моляров II класса.
Рисунок 70. Клиническая картина после функциональной ортодонтической терапии аппаратом Sander III. После лечения аппаратом Sander III, шапочкой с подбородочной пращой и эластиками III класса достигнуто нейтральное соотношение зубных рядов (I класс), однако для сохранения результата коррекции пациент продолжает носить аппарат Sander III в качестве ретейнера во время ночного сна.
Рисунок 71. Эстетические проявления аномалии и цефалометрические данные пациента до (а-с) и после (d-f) функциональной ортодонтической терапии аппаратом Sander III. Функциональное лечение аппаратом Sander III в сочетании с шапочкой с подбородочной пращой и эластиками III класса позволило добиться коррекции скелетного компонента дизокклюзии III класса. Профиль лица удалось выправить, а цефалометрический анализ подтвердил положительный результат коррекции скелетного компонента аномалии.
е) Конструктивный прикус. Конструктивный прикус для лечения аппаратом Sander III формируют при максимально заднем контактном положении нижней челюсти в сагиттальной плоскости. Вертикальное межокклюзионное расстояние составляет 3 мм (рис. 56-58).
Методика формирования:
• Пациент сидит, откинувшись на спинку кресла.
• Голова несколько приведена к груди.
• Пациента просят оттянуть язык к месту перехода твердого нёба в мягкое, чтобы можно было «снять» конструктивный прикус в максимально заднем положении нижней челюсти.
• Разогретый восковой валик укладывают на верхний зубной ряд и легким усилием вдавливают его в сторону полости рта.
• Нижнюю челюсть приводят к верхней, так чтобы вертикальное открытие конструктивного прикуса составило 3 мм.
