При дизокклюзии III класса со значительным скелетным компонентом необходимо сочетанное ортодонтическое и хирургическое лечение (рис. 154-168). Его традиционно делят на три этапа:
• подготовительное ортодонтическое лечение перед хирургическим вмешательством (декомпенсация);
• хирургическое вмешательство;
• послеоперационное ортодонтическое долечивание (Steinhauser, Rudzki-Janson, 1988, 1994).
У большинства пациентов с прогнатией нижней челюсти выполняют сначала дентальную декомпенсацию, в частности добиваются протрузии передних зубов нижней челюсти и ретрузии передних зубов верхней. Кроме того, бывает необходима оровестибулярная и букколингвальная вертикализация всех зубов жевательных сегментов: на верхней челюсти - нёбно, на нижней - вестибулярно. Протрузия может привести к уменьшению вертикальных размеров передних зубов относительно окклюзионной плоскости и тем самым - к открытому прикусу.
В тех случаях, когда имеется выраженная протрузия верхних резцов, часто приходится прибегать к экстракции двух премоляров на верхней челюсти. В нижнем зубном ряду экстракция не нужна. В результате декомпенсации проявления аномалии усиливаются. Многим пациентам на этапе подготовительного ортодонтического лечения выполняют также быстрое расширение нёбного шва.
Цель подготовительного ортодонтического лечения:
• Увеличение размера верхнего зубного ряда в трансверзальной плоскости (быстрое расширение верхней челюсти)
• Протрузия передних зубов нижней челюсти
• Ретрузия передних зубов верхней челюсти (при необходимости удаляют первые премоляры)
• Наклонное перемещение зубов жевательных сегментов верхней челюсти в нёбную сторону
• Наклонное перемещение зубов жевательных сегментов нижней челюсти в буккальную сторону
а) Диагностика и планирование лечения. Диагностика и планирование лечения у пациентов, которым необходима ортодонтическая коррекция в сочетании с хирургическим вмешательством, основываются на данных боковой цефалометрии и результатах симуляции клинической ситуации на моделях челюстей (Steinhauser, Janson, 1988). Перед началом ортодонтической декомпенсации как этапа подготовки к ортогнатической операции необходимо выполнить следующие действия (рис. 140-145):
• симуляция ортогнатической операции на боковой цефалограмме (рис. 142-144);
• симуляция хирургической коррекции в сагиттальной плоскости с учетом данных, полученных на боковой цефалограмме, на гипсовой модели (рис. 145а);
• симуляция коррекции поперечного размера верхней челюсти на модели с учетом буккальной вертикализации зубов нижней челюсти и нёбной - верхней челюсти (рис. 145b);
• симуляция ортодонтического перемещения зубов и принятие решения об экстракции зубов на верхней челюсти (рис. 145с).
Рисунок 140. Скелетная форма дизокклюзии III класса: фотографии пациентки до лечения. У пациентки имеется несоответствие между размерами верхней и нижней челюсти в сагиттальной плоскости, что особенно заметно на фотографии, сделанной в профиль. Недостаточный размер верхней челюсти подчеркивается увеличенным носогубным углом и удлинением носогубной складки. Высота нижней части лица увеличена.
Рисунок 141. Исходная клиническая картина. Вследствие дисгнатии у пациентки отмечается выраженная дентальная форма дизокклюзии III класса, передний и боковой перекрестный прикус. Апикальный базис верхней челюсти уменьшен в сагиттальной и трансверзальной плоскостях. Зубы переднего сегмента верхней челюсти находятся в протрузии, нижней - в ретрузии. Жевательные зубы и резцы нижней челюсти наклонены в лингвальную сторону. Нижние моляры смещены относительно верхних мезиально на ширину одного премоляра (соотношение III класса по Энглю).
Рисунок 142. Исходные цефалометрические данные. На боковой цефалограмме отмечается явная картина скелетной формы дизокклюзии III класса (угол ANB равен -7,8°), что говорит о невозможности проведения компенсирующего лечения. Цефалометрические данные пациентки говорят об отклонении верхней и нижней челюсти от идеальной линии. Необходимо дополнительное поднятие верхней челюсти из-за нарушенной инклинации плоскости ее основания.
Рисунок 143. Симуляция хирургического перемещения нижней челюсти. На первом этапе симуляции нижнюю челюсть сдвигают назад вдоль окклюзионной плоскости, пока не получится идеальная линия, соответствующая индивидуальным цефалометрическим данным (с 80 до 75°). Из-за увеличения высоты нижней части лица необходима одновременная ауторотация нижней челюсти, которая достигается за счет поднятия заднего отдела верхней челюсти. Перемещение нижней челюсти назад сдвигает точку В и, соответственно, линию SNB в новое место, что отражено на рисунке.
Рисунок 144. Симуляция хирургического перемещения верхней челюсти. На втором этапе симуляции верхнюю челюсть перемещают вперед вдоль окклюзионной плоскости, увеличивая угол SNA с 72 до 75°. Этим достигается соответствие идеальной индивидуальной линии в цефалометрической таблице. Симуляция вентрального перемещения верхней челюсти указывает на необходимость поднятия ее заднего отдела. Такое поднятие будет сопровождаться ауторотацией нижней челюсти и выправлением положения осей резцов, что, очевидно, потребует удаления зубов на верхней челюсти.
Рисунок 145. Моделирование хирургического вмешательства с учетом цефалометрических данных. Чтобы уяснить, какой должна быть дентальная коррекция, целесообразно до выполнения хирургической операции симулировать ее на модели (а, b), после чего сориентировать зубы в исправленном положении (с). Таким образом можно установить объем предстоящего расширения верхней челюсти при форсированном раскрытии нёбного шва и ответить на вопрос, нужно ли удалять зубы.
Рисунок 146. Декомпенсация скелетной формы дизокклюзии III класса лингвальной техникой: первая фаза. В первую фазу декомпенсации лингвальным способом сначала приклеивают брекеты к зубам верхней челюсти и устанавливают временные окклюзионные блоки на нижнюю челюсть для перемещения зубов жевательных сегментов верхней челюсти в нёбную сторону. Окклюзионные блоки изготавливают в лаборатории по конструктивному прикусу и прикрепляют к зубам с помощью стеклоиономерного цемента. Когда зубной ряд приобретает идеальную форму, приступают ко второй фазе, в которой стараются подправить полученный результат за счет более точного расширения верхнего зубного ряда.
Рисунок 147. Декомпенсация скелетной формы дизокклюзии III класса лингвальной техникой: вторая и третья фазы. После юстировки результата расширения верхнего зубного ряда декомпенсацию продолжают путем быстрого расширения верхней челюсти. Окклюзионные блоки устанавливают уже на верхнюю челюсть. После выполнения быстрого расширения верхней челюсти с хирургическим ослаблением нёбного шва в третьей фазе декомпенсации приклеивают брекеты на зубы нижней челюсти и перемещают зубы жевательных сегментов нижней челюсти в буккальную сторону, а передние зубы - лабиально.
Рисунок 148. Декомпенсация скелетной формы дизокклюзии III класса при помощи буккальной техники: первая фаза. Первая фаза ортодонтического подготовительного лечения дизокклюзии III класса буккальным аппаратом начинается с бондинга зубов нижнего ряда. В этой фазе зубы жевательных сегментов нижней челюсти вертикализируют в трансверзальной плоскости, а передние зубы переводят в протрузию с помощью индивидуально преформированных нитиноловых дуг. При необходимости на верхнюю челюсть устанавливают окклюзионные блоки.
Рисунок 149. Декомпенсация скелетной формы дизокклюзии III класса при помощи буккальной техники: вторая фаза. Завершив шейпинг нижнего зубного ряда, можно приступить к устранению скученности передних зубов верхней челюсти, устанавливая окклюзионные блоки на нижнюю челюсть с невысокими окклюзионными площадками. Если необходима дистализация верхних клыков, передние зубы не включают в дугу или включают частично. В этом случае верхние резцы выравнивают после дистализации клыков.
Рисунок 150. Декомпенсация скелетной формы дизокклюзии III класса при помощи буккальной техники: третья фаза. В фазах перемещения и контракции закрывают резидуальные промежутки, начиная от дистальных отделов зубного ряда. Для этой цели используют скользящую механику и эластики II класса. В брекеты заправляют стальные дуги размером 0,018x0,025 дюйма. Следует учесть, что эластики II класса способствуют дальнейшему открытию прикуса.
Рисунок 151. Ортодонтическое подготовительное лече-ние/декомпенсация при скелетной форме дизокклюзии III класса: фазы перемещения и контракции. Основная цель на этом этапе состоит в мезиализации зубов жевательных сегментов нижней челюсти. В то же время необходимо удлинить нижний зубной ряд, что достигается за счет лабиального торка коронок нижних резцов с помощью составной дуги с преформатированным торком 30°. Эффект дуги можно усилить с помощью эластиков II класса.
б) Ортодонтическая подготовка к операции/декомпенсация дизокклюзии III класса. Ортодонтическое лечение можно проводить как лингвальной, так и буккальной техникой. При установке лингвальной системы следует уделять повышенное внимание тому, как происходит декомпенсация в сагиттальной и трансверзальной плоскостях, так как в завершающей фазе при лингвальной технике сформировать изгибы и обеспечить их точность труднее. Буккальная и лингвальная техники различаются по подходам, которые в них используются (табл. 9; рис. 146-150). Чтобы предупредить преждевременные окклюзионные контакты, на жевательные зубы устанавливают окклюзионные блоки.
Механика коррекции у пациентов, которым выполняют экстракцию зубов, отличается от механики у пациентов, которых лечат без экстракции. В случае экстракции дистализацию верхних клыков осуществляют с помощью техники сегментарной дуги или модифицированной скользящей механики. На передние зубы на этом этапе брекеты не устанавливают. Когда в процессе лечения в зубном ряду уже получено достаточно места для коррекции протрузии передних зубов или для устранения скученности в переднем сегменте, то резцы наряду с остальными зубами включают в процесс коррекции (рис. 148-150).
1. Анкораж. В большинстве случаев дизокклюзии III класса пациентам, которых готовят к ортогнатической операции, необходим максимальный анкораж. У пациентов, которым выполнена экстракция зубов, такой анкораж осуществляют с помощью микровинтов, устанавливаемых мезиальнее моляров. У пациентов, которых лечат без экстракции зубов, достаточно бывает дентального анкоража, усиленного нёбной дугой, с дополнительным наложением восьмеркообразных лигатур.
2. Фаза выравнивания зубных рядов. Частью этапа выравнивания в случаях, когда имеется нижняя прогнатия, является увеличение длины нижнего зубного ряда и укорочение - верхнего в сагиттальной плоскости. С помощью буккальной техники на этапе выравнивания нижние резцы можно успешно перевести в протрузию, используя нитиноловые дуги размером 0,012 и 0,016 дюйма и фиксацию лигатурами. При лингвальной технике для удержания передних зубов в положении протрузии используют спиральные нитиноловые пружины и нитиноловые дуги со стопорами. Поскольку нижние клыки у многих пациентов исходно бывают ротированы, их нельзя использовать при декомпенсации лингвальным способом и в их области следует расположить пружины.
В процессе ортодонтической подготовки к хирургическому вмешательству, планируемому для коррекции дизокклюзии III класса, следует уделять особое внимание приданию оптимальной формы выравнивающим дугам, даже первой дуге. Для этого следует использовать диагностические модели независимо от того, какой способ лечения выбран. Это позволяет уже перед началом лечения иметь индивидуально подобранную и настроенную дугу отдельно для верхнего и нижнего зубных рядов. Индивидуальную настройку выравнивающей нитиноловой дуги осуществляют посредством тепловой обработки в аппарате Memory Maker (Forestadent).
Необходимы гармонизация зубных рядов и их юстировка в трансверзальной плоскости. Наряду с настройкой проволочных дуг необходимо планирование лечения, в том числе на основе результатов симуляции хирургического вмешательства на компьютерной и гипсовой моделях, а также диагностического моделирования, позволяющего оценивать эффективность лечения на разных его этапах. Текущие данные о состоянии зубных рядов, получаемые в виде гипсовых моделей, можно постоянно сравнивать с анатомической моделью, полученной при соотношении зубных рядов, соответствующем I классу по Энглю. В фазе выравнивания важно не допустить нежелательной протрузии верхних резцов. При скученности зубов в план лечения следует включить также сошлифовывание эмали.
У таких пациентов, для того чтобы предупредить перемещение передних зубов вперед, фиксируют их в сагиттальной плоскости пассивными эластическими цепочками или выравнивающие дуги загибают на концах. И в том и в другом случае необходим дополнительный анкораж моляров.
3. Фаза перемещения. На этапе перемещения зубов перед врачом стоит несколько задач, касающихся коррекции верхнего и нижнего зубных рядов. Если лечение проводится без экстракции, то после осуществления протрузии передних зубов образовавшиеся тремы в нижнем зубном ряду необходимо закрыть путем мезиализации жевательных зубов. Жевательные зубы можно переместить с помощью эластиков II класса (рис. 151). У пациентов, которым выполнена экстракция зубов, зубы жевательных сегментов на верхней челюсти нужно перемещать в дистальном направлении, пока не закроются тремы, следя за тем, чтобы при этом не произошел наклон осей зубов в дистальном направлении и средняя линия зубного ряда не сместилась из срединного положения.
В фазе перемещения необходимо применять бесфрикционные методики, обеспечивающие свободное скольжение проволочных дуг (Powerhooks), чтобы не прибегать к дополнительному анкоражу.
4. Фаза контракции. В фазе контракции коррекция подразумевает закрытие резидуальных промежутков между передним и жевательными сегментами верхнего зубного ряда. Для этого используются только ретракционная (составная ретракционная дуга) или «торковая» (составная дуга с преформированным торком 30°) дуга и скользящая механика с эластиками II класса в зависимости от размера промежутка, который предстоит закрыть. При коррекции осей резцов верхней челюсти необходимо, чтобы наклон их не стал слишком крутым, поэтому важен мониторинг нёбного торка. Укорочение верхнего зубного ряда обычно вызывает конфронтацию с мышцами языка, который представляет собой массивную опору, особенно при прогнатии.
В фазах перемещения и контракции многим пациентам, которым была выполнена экстракция зубов, необходим максимально эффективный анкораж моляров. Его можно обеспечить с помощью микровинтов и лицевой дуги.
5. Специальные мероприятия, проводимые перед операцией и во время нее при дизокклюзии III класса. Ортодонтическая подготовка к хирургическому вмешательству включает прежде всего приготовление стабильных неактивных проволочных дуг, которые фиксируют к брекетам с помощью лигатур примерно за 4-6 нед. до намеченной даты операции (рис. 152). В то же время готовят описания результатов этапных обследований для составления плана лечения и особенно операции. Хирургические дуги, предназначенные для брекетов с размером паза 0,022 дюйма, изготавливаются из стали и имеют размер 0,018x0,025 и 0,019x0,025 дюйма.
Рисунок 152. Хирургические дуги. После завершения контракции зубных рядов в брекеты заправляют стальные дуги размером 0,018x0,025 дюйма. Пациент носит их в течение 4-6 мес., предшествующих хирургическому вмешательству. За 2-3 дня до намеченной даты операции дуги снимают, очищают, подгоняют к крючкам (которые можно обжать и/или припаять лазерной пайкой) и вновь заправляют в брекеты. Одновременно снимают оттиски для изготовления шин, которые будут использоваться после операции.
Рисунок 153. Послеоперационное ортодонтическое долечивание при дизокклюзии III класса.
Первая фаза: через 3-4 нед. после операции можно начинать этап ортодонтического долечивания с применением эластиков III класса. Шины постепенно стачивают.
Вторая фаза: начинается через 4-6 нед. после операции и включает удаление хирургических дуг и проведение этапной диагностики с использованием моделей, фотографий, боковой цефалограммы и регистратов.
Третья фаза: юстировка торка и вертикальная стабилизация окклюзии.
Рисунок 154. Хирургическое лечение скелетной формы дизокклюзии III класса: исходная клиническая картина и цефалометрические данные. При дизокклюзии III класса со скелетными отклонениями в вертикальной плоскости необходимо хирургическое лечение, даже если скелетные отклонения в сагиттальной плоскости незначительные. Учитывая, что угол ML-NSL составляет 40°, ортодонтическая компенсация при угле ANB - 1° противопоказана.
Рисунок 155. Хирургическое лечение скелетной формы дизокклюзии III класса: исходная клиническая картина. У пациента скелетная форма дизокклюзии III класса, а также скелетные отклонения в вертикальной плоскости, мезиальный прикус со смыканием передних зубов «стык в стык» и передний открытый прикус. Дентоальвеолярное несоответствие в сагиттальной плоскости проявляется задним перекрестным прикусом. В данном случае причиной дизокклюзии III класса являются отклонения со стороны верхней челюсти.
Рисунок 156. Подготовительное ортодонтическое лече-ние/декомпенсация: первая фаза выравнивания. Как видно из данного случая, при дизокклюзии III класса быстрое расширение верхней челюсти показано не всегда. Решение о его выполнении принимается с учетом результатов обследования, включая моделирование. Выравнивание в первой фазе следует осуществлять таким образом, чтобы не произошла протрузия передних зубов верхней челюсти. Для этого либо дистально загибают проволочную дугу, либо используют эластические цепочки. На нижней челюсти проволочную дугу фиксируют отдельными лигатурами.
Рисунок 157. Подготовительное ортодонтическое лече-ние/декомпенсация: вторая фаза выравнивания. Во второй фазе выравнивания используют нитиноловые дуги прямоугольного сечения. Мы используем нитиноловые дуги, на которых сами формируем изгибы под конфигурацию челюстей пациента. В план лечения следует включить дополнительный анкораж на верхней челюсти. Его можно осуществить, используя нёбную дугу, или, в случае экстракции зубов, с помощью микровинтов либо лицевой дуги.
Рисунок 158. Формирование нитиноловых дуг под пациента на модели, изготовленной перед операцией. Особенно целесообразно определить ширину ортодонтических дуг для выполнения вертикализации зубов в орально-вестибулярном направлении на нижней челюсти, а также буккального торка верхних зубов после быстрого расширения верхней челюсти. Преимущество такого подхода проявляется в наибольшей мере, если нитиноловые дуги преформировать путем тепловой обработки индивидуально под пациента. В процессе осуществления декомпенсации начинают тренировку с помощью РЭУ.
Рисунок 159. Подготовительное ортодонтическое лечение при дизокклюзии III класса: фазы перемещения и контракции. В фазах перемещения и контракции при осуществлении декомпенсации дизокклюзии III класса акцент делается на достижении протрузии нижних резцов и удлинении нижнего зубного ряда. Жевательные зубы мезиализируют для закрытия резидуальных промежутков. Для этого можно использовать эластики II класса.
Рисунок 160. Диагностические данные, полученные до операции, окончательный план хирургического вмешательства. По завершении декомпенсации необходимо еще одно обследование перед хирургическим вмешательством для его точного планирования и для изготовления хирургических шин. В результате декомпенсации проявления аномалии, по крайней мере дентальные, были усилены. При этом эстетический дефект у пациента практически не усугубился.
Рисунок 161. Хирургическая дуга. За 6 нед. до намеченной даты операции в брекеты заправляют стальные дуги размером 0,018x0,025. Они служат также хирургическими дугами. Межзубные крючки обжимают (или припаивают) незадолго до операции для достижения межчелюстной фиксации. Обычно это делают одновременно с получением оттиска для изготовления шин.
Рисунок 162. Клиническая картина после ортогнатического хирургического вмешательства по поводу дизокклюзии III класса. В результате операции достигнуты коррекция сагиттальной щели и нормальное соотношение моляров (I класса по Энглю), и, как и планировалось, можно начинать этап послеоперационного ортодонтического долечивания - юстировку бугорково-фиссурных контактов, окклюзии и артикуляции.
Рисунок 163. Послеоперационное ортодонтическое долечивание при скелетной форме дизокклюзии III класса. В идеале, когда до операции в основном удается откорректировать дентальные отклонения, послеоперационное ортодонтическое долечивание включает только юстировку. Она касается, в частности, резидуальных отклонений в вертикальной плоскости жевательных зубов, выправления осей передних и жевательных зубов в сагиттальной и трансверзальной плоскостях.
Рисунок 164. Клиническая картина на этапе послеоперационного ортодонтического долечивания при скелетной форме дизокклюзии III класса: дебондинг. После дебондинга брекетов констатированы удовлетворительные окклюзия и артикуляция, устранены дентоальвеолярные отклонения в вертикальной плоскости в области жевательных сегментов. Сейчас, сразу после дебондинга, можно продолжить тонкую коррекцию с помощью позиционера. Тем не менее окклюзию уже следует фиксировать для стабилизации результата.
Рисунок 165. Клиническая картина на этапе послеоперационного ортодонтического долечивания при скелетной форме дизокклюзии III класса: ношение позиционера. Помимо тонкой дентальной коррекции, роль позиционера состоит главным образом в том, что он дает возможность функциональной адаптации мышц к новым условиям, которые сформировались в результате коррекции окклюзии после ортогнатической операции. Это важно для обеспечения стабильности результата лечения.
Рисунок 166. Клиническая картина на этапе послеоперационного ортодонтического долечивания при скелетной форме дизокклюзии III класса: ретенция. После тонкой коррекции позиционером необходимо ношение в течение б мес. съемных или несъемных ретейнеров. Фотографии, представленные здесь, сделаны к концу периода ретенции. Как видно по этим фотографиям, стабильно сохраняется соотношение моляров I класса по Энглю. Отчетливо виден эстетический эффект операции, назомаксиллярный комплекс существенно выдвинут вперед, а высота нижней части лица уменьшилась.
Рисунок 167. Клиническая картина на этапе послеоперационного ортодонтического долечивания при скелетной форме дизокклюзии III класса: окончательные результаты. Скелетные отклонения аномалии в результате выдвижения и поднятия верхней челюсти менее выражены, успешно исправлено несоответствие размеров челюстей в сагиттальной плоскости. Компенсировать скелетные отклонения в вертикальной плоскости удалось не полностью.
Рисунок 168. Клиническая картина после лечения скелетной формы дизокклюзии III класса: завершение ретенции. Результат лечения стабильный, пациент пока продолжает носить ретейнер. Достигнуты нормальные окклюзия и артикуляция. При функциональном исследовании патологических отклонений не выявлено.
Если задачи, которые встают перед врачом при послеоперационном ортодонтическом долечивании, выходят за рамки, обозначенные фазами юстировки или ретенции, то хирургическую дугу нужно настроить под существующее положение зубов в качестве пассивного стабилизирующего элемента. Это единственный способ получить идеально подходящие межокклюзионные шины. Эти шины изготавливают незадолго до операции. Они должны компенсировать окклюзионные поверхности. За несколько дней до операции вертикальные обжимные крючки, которые можно дополнительно припаять путем лазерной пайки, обжимают на ортодонтической хирургической дуге для обеспечения межчелюстной фиксации. Кроме того, проверяют пассивность проволочных дуг. Получают оттиск для межокклюзионной шины, изготовленной за несколько дней до операции. Шину изготавливают по операционной модели, накануне операции ее часто подгоняют в полости рта. При сочетанных остеотомиях оказался эффективным метод двойного шинирования (Lindorf, 1977; Landes et al., 2011).
6. Психологические аспекты. Декомпенсация нижней прогнатии и верхней ретрогнатии усиливает имеющуюся дизокклюзию. Это происходит в результате протрузии передних зубов нижней челюсти и ретрузии передних зубов верхней и приводит к усилению лабиальной «ступеньки», т.е. в фазе декомпенсации ортодонтического лечения эстетический дефект сначала усугубляется. Поскольку пациенты - это обычно взрослые работающие люди, их следует психологически настроить и мотивировать на такое лечение и убедить в том, что после операции они будут выглядеть лучше.
7. Послеоперационное ортодонтическое долечивание при скелетной форме дизокклюзии III класса. Фаза юстировки. Послеоперационное ортодонтическое долечивание можно начинать спустя 3-4 нед. после операции (рис. 153). Шины, используемые во время операции, оставляют в качестве временной межчелюстной опоры в раннем послеоперационном периоде. Затем их постепенно уменьшают и стачивают в зависимости от клинической ситуации. Кроме того, применяют эластики III класса. Через 4-6 нед. после операции снимают хирургические дуги и заменяют их стальными дугами размером 0,016x0,022 и 0,018x0,025 дюйма и титан-молибденовыми - размером 0,018x0,025 дюйма для юстировки и стабилизации результата коррекции.
Необходимо снова провести обследование для постановки этапного диагноза, чтобы представить, каким должно быть последующее ортодонтическое лечение. Последнее включает:
• вертикальное выравнивание с тонкой коррекцией межчелюстной окклюзии с помощью эластиков III класса;
• выправление осей зубов жевательных сегментов в трансверзальной плоскости (буккальный торк корней зубов верхней челюсти и лингвальный торк корней зубов нижней челюсти);
• коррекцию резидуальных отклонений зубных рядов от срединной линии (с помощью межчелюстных эластиков удается устранить отклонение от срединной линии до 1 мм).
После ортодонтического лечения прооперированным пациентам необходимо носить позиционер для восстановления функции мышц, которые должны пройти период адаптации (Sander, 1989). От этого во многом зависит стабильность результата лечения. Реконструктивный компонент лечения зубов также способствует дальнейшей стабилизации результата в отдаленном периоде. После лечения позиционером необходимо ношение съемных или несъемных ретейнеров, которые обеспечивают достижение окончательной стабильности зубов.
