Методика коррекции окклюзии III класса в раннем постоянном прикусе
Дизокклюзия III класса без вовлечения скелета в большинстве случаев поддается ортодонтическому лечению. Однако следует учитывать различия в биомеханике применяемых способов коррекции. Если скелетные отклонения выражены незначительно, их во многих случаях удается компенсировать за счет коррекции дентоальвеолярного компонента. Возможности такой компенсации определяются количеством костной ткани, особенно в сагиттальной плоскости.
В раннем постоянном прикусе до определенного возраста пациентов (девочек - до 16 лет, юношей - до 18 лет) решаться на такую компенсацию не следует, учитывая, что еще возможны ростовые скачки (Woodside, 1991). Последствием продолженного роста может стать чрезмерная гиперкомпенсация, а из-за нее часто приходится выполнять экстракцию зубов на верхней челюсти.
В ранний период постоянного прикуса удается вылечить только пациентов с дентальной формой дизокклюзии III класса, лечение скелетной формы неэффективно. К 16 годам у девушек уже можно решиться на компенсацию скелетных отклонений.
а) Ортодонтические аппараты и устройства:
1. Дентальная форма дизокклюзии III класса. Для ортодонтического лечения дентальной формы дизокклюзии III класса на нижней челюсти можно использовать брекет-систему МВТ, для коррекции в области верхних резцов - брекеты Эндрюса, а для вертикализации нижних резцов - составную дугу с реверсивным торком 30°.
2. Дентальная компенсация скелетной дизокклюзии III класса. Если нужно компенсировать скелетные отклонения при дизокклюзии III класса, следует выбрать брекеты Эндрюса, так как чрезмерного неконтролируемого торка верхних резцов следует избегать. На нижней челюсти брекет-систему МВТ следует использовать для коррекции моляров, премоляров и клыков, а брекеты Эндрюса - для резцов (табл. 8).
Технические особенности брекет-системы МВТ дают возможность эффективнее выполнять сошлифовывание эмали и использовать эластики III класса. Тем не менее обратный торк, предусмотренный в этой системе для передних зубов нижней челюсти, для компенсирующего лечения непригоден, и для вертикализации передних зубов нижней челюсти более подходящими являются брекеты Эндрюса (методика прямой дуги).
3. Скелетная форма дизокклюзии III класса, ортогнатическое хирургическое вмешательство и экстракционная терапия. Для коррекции скелетной формы дизокклюзии III класса лечение должно включать ортодонтическую коррекцию зубов нижней челюсти (предпочтение отдается брекет-системе МВТ), ортогнатическую операцию и экстракцию двух премоляров. Применение брекетов Эндрюса позволяет избежать чрезмерной проинклинации резцов.
Для нижней челюсти с целью облегчения декомпенсации следует выбрать брекет-систему МВТ на жевательные сегменты и брекеты Эндрюса - на передний сегмент. Тем не менее всегда бывает необходим лабиальный торк коронок для вертикализации и проинклинации нижних резцов.
На верхние моляры следует устанавливать опорные кольца, на нижние - приклеивать брекеты. Это объясняется тем, что при ортодонтическом лечении дизокклюзии III класса на нижней челюсти часто прибегают к сошлифовыванию эмали, а на верхней челюсти моляры используют для усиления анкоража нёбной дугой.
б) Последовательность смены проволочных дуг. Последовательность смены проволочных дуг при коррекции двойными и самолигирующими брекетами неодинакова:
Что касается торка, то при коррекции зубного ряда на верхней челюсти торк должен быть задан в стальной дуге путем нанесения на нее соответствующих изгибов а при применении составной дуги - преформирован в ней: для верхней челюсти (0,018x0,025) - 30°, для нижней (0,017x0,025) - 30°. Это дает возможность наклонить вперед верхние резцы (проинклинация), а на нижней челюсти - добиться ретрузии резцов в качестве дентального эффекта или компенсации скелетного компонента дизокклюзии III класса.
У пациентов, которые готовятся к ортогнатической операции, торк необходим для того, чтобы вызвать протрузию передних зубов нижней челюсти.
в) Механика коррекции:
1. Дентальная форма дизокклюзии III класса. При лечении дентальной формы дизокклюзии III класса необходим торк верхних и нижних резцов. На верхней челюсти для резцов необходим лабиальный торк коронок, на нижней - лингвальный торк коронок. Кривую Шпее следует выравнивать только с помощью стальной дуги, чтобы не допустить нежелательного наклона вперед (проинклинации) нижних резцов.
Если для коррекции дизокклюзии III класса необходима ретрузия передних зубов нижней челюсти, следует выполнить сошлифовывание эмали или экстракцию зубов. Если же коррекцию осуществляют на верхней челюсти, важно уделить внимание анкоражу; обязательной является установка нёбной дуги, на которой дополнительно формируют анкоражные изгибы, рассчитанные на дистализацию моляров и их ротацию на 10°.
При дентальной форме дизокклюзии III класса можно применить маску Delaire для мезиализации жевательных зубов верхней челюсти, однако у многих пациентов достаточно бывает коррекции на нижней челюсти путем торка и сошлифовывания эмали.
2. Дентальная компенсация скелетной формы дизокклюзии III класса. Способы компенсации скелетного компонента дизокклюзии III класса в основном включают скользящую механику, позволяющую осуществить мезиализацию жевательных зубов на верхней челюсти и дистализацию - на нижней. С этой же целью - для мезиализации зубов на верхней челюсти - применяют маску Delaire. Для дистализации жевательных сегментов нижней челюсти можно использовать эластики III класса.
3. Ортогнатическое хирургическое вмешательство и экстракция зубов при скелетной форме дизокклюзии III класса. У большинства пациентов лечение начинают с быстрого расширения верхнего зубного ряда. Симуляция хирургического вмешательства и диагностика на моделях показали необходимость при этом дополнительного хирургического пособия. В контексте декомпенсации, которой нужно добиться перед выполнением хирургического вмешательства, часто бывает необходима ретрузия передних зубов верхней челюсти или дистализация жевательных сегментов.
Можно использовать также скользящую механику в сочетании с техникой сегментарной дуги или скользящую механику в чистом виде. На нижней челюсти часто бывает необходимо мезиализировать жевательные зубы. Это можно осуществить с помощью тракционной механики (например, эластиков II класса). Для вертикализации передних зубов нижней челюсти необходим лабиальный торк коронок этих зубов.
г) Коррекция дентальной формы дизокклюзии III класса. Основную роль в ортодонтическом лечении дентальной формы дизокклюзии III класса у пациентов в постоянном прикусе играют несъемные ортодонтические аппараты, позволяющие достичь протрузии резцов на верхней челюсти и ретрузии резцов - на нижней (рис. 95-110). Предпосылкой для такого перемещения зубов является достаточное количество костной ткани. Если дизокклюзия сочетается со скученностью зубов, то необходимо сделать так, чтобы в результате выравнивания зубного ряда на верхней челюсти не произошла избыточная проинклинация передних зубов.
Рисунок 95. Ортодонтическое лечение дентальной формы дизокклюзии III класса: проинклинация верхних резцов и сошлифовывание эмали на зубах нижней челюсти. Исходная клиническая картина. Исходная клиническая картина у пациентки соответствует мезиальному прикусу. Из-за недостатка места в переднем сегменте верхнего зубного ряда зубы мигрировали влево, создав дефицит места для левого верхнего клыка, который оказался в вестибулярной позиции. В то же время отмечается ретрузия передних зубов верхней челюсти. Обследование до лечения выявило скученность зубов в переднем сегменте нижнего зубного ряда и дефицит места для клыков. Простая вертикализация передних зубов вызвала бы прогеническую окклюзию.
Рисунок 96. Ортодонтическое лечение дентальной формы дизокклюзии III класса: первая фаза - выравнивание. Для расширения межзубных промежутков и вертикализации аномально расположенных зубов следует выбрать самолигирующие брекеты, учитывая желательность протрузии зубов переднего сегмента. Особенности биомеханики таких брекетов позволяют раскрыть межзубные промежутки и дают возможность выровнять клыки уже первой дугой. В этой системе следует использовать нитиноловые дуги размером 0,012 или 0,014 дюйма, действующие с силой 30-50 сН. Первое контрольное обследование проводят через 10-12 нед. Для разобщения окклюзии и оптимизации выравнивания зубов на жевательные сегменты временно устанавливают окклюзионные блоки. Для большей эффективности выравнивания важно не допустить преждевременных окклюзионных контактов и расшатывания зубов.
Рисунок 97. Ортодонтическое лечение дентальной формы дизокклюзии III класса: завершение первой фазы. После выравнивания нитиноловой дугой размером 0,014 дюйма (Bio-Starter), генерирующей силу 0,3-0,5 Н, положение зубов существенно выправилось. Средняя линия переднего зубного ряда совмещена со срединной линией тела, открылось место для выравнивания левого верхнего клыка, и достигнута протрузия верхних резцов. По завершении первой фазы можно начать устранение скученности зубов. Положительный результат, достигнутый при коррекции избыточной сагиттальной щели, помог частично устранить скученность зубов на нижней челюсти. Сошлифовывание эмали зубов жевательных сегментов также может отчасти способствовать устранению скученности.
Рисунок 98. Ортодонтическое лечение дентальной формы дизокклюзии III класса: завершение второй фазы. Во второй фазе ортодонтического лечения дентальной формы дизокклюзии III класса зубной ряд верхней челюсти продолжают выравнивать, используя для этого нитиноловые дуги размером 0,016x0,022 и 0,018x0,025 дюйма. Место для коррекции скученности зубов в переднем сегменте нижней челюсти можно частично высвободить за счет сошлифовывания эмали жевательных зубов. В этом случае следует выравнивать зубы от клыка до моляра, используя сначала сегментарные нитиноловые дуги. Затем с помощью нетугих эластических цепочек добиваются ретрузии клыков, после чего, используя сначала нитиноловые дуги круглого сечения, приступают к выравниванию всего зубного ряда нижней челюсти.
Рисунок 99. Ортодонтическое лечение дентальной формы дизокклюзии III класса: завершение третьей и четвертой фаз лечения. Для продолжения ортодонтического лечения дентальной формы дизокклюзии III класса переходят на стальные дуги размером 0,016x0,022 и 0,018x0,025 дюйма. В завершающей фазе необходимо подъюстировать торк (передний крутящий момент). Для коррекции жевательных сегментов используют эластики III класса, которые осуществляют тягу от нижних клыков к верхним клыкам, от нижних первых премоляров к верхним первым премолярам и т.д., а также нитиноловые дуги размером 0,020x0,020; в качестве альтернативы применяют позиционеры.
Рисунок 100. Ортодонтическое лечение дентальной формы дизокклюзии III класса: проинклинация верхних резцов. Исходная картина. Исходная клинико-цефалометрическая картина в переднем и жевательных сегментах зубных рядов соответствует прогенической окклюзии и дентальной форме дизокклюзии III класса. Скелетный компонент дизокклюзии отсутствует. Дентальный компонент проявляется циркулярной формой открытого прикуса.
Рисунок 101. Первая фаза лечения: торк верхнего зубного ряда. При установке брекет-системы МВТ для коррекции прогенической окклюзии и открытого прикуса используют составную дугу с заданным торком 30°, которую привязывают к брекетам отдельными стальными лигатурами. В течение 6 нед. достигнута коррекция дентального компонента дизокклюзии III класса, устранен открытый прикус. Необходимости в сошлифовывании зубов на нижней челюсти нет.
Рисунок 102. Вторая фаза лечения: юстировка зубного ряда. После проинклинации верхних резцов следует еще одна, короткая, фаза лечения с помощью эластиков II класса - завершающая фаза, в которой используют стальные дуги размером 0,016x0,022 и 0,018x0,025 дюйма.
Рисунок 103. Клиническая картина после проведения ортодонтического лечения дентальной формы дизокклюзии III класса: проинклинация верхних резцов. После 3 мес. лечения достигнуто нормальное соотношение между передними и жевательными зубами верхней и нижней челюсти. Фотографии сделаны сразу после дебондинга брекетов.
Рисунок 104. Клиническая картина после проведения ортодонтического лечения дентальной формы дизокклюзии III класса: третья фаза лечения. После ортодонтического лечения пациент носит позиционер для дальнейшей юстировки зубных рядов и достижения корректного клыкового ведения. В дальнейшем для ретенции будет использован пружинный ретейнер.
Рисунок 105. Клиническая картина после проведения ортодонтического лечения дентальной формы дизокклюзии III класса: окончательный результат. После завершения периода ретенции достигнут хороший клинический результат: удовлетворительная окклюзия, беспрепятственная артикуляция. Циркулярная форма открытого прикуса и псевдопрогеническая окклюзия исправлены.
Рисунок 106. Ортодонтическое лечение дентальной формы дизокклюзии III класса: проинклинация верхних резцов и сошлифовывание эмали зубов верхней и нижней челюсти; исходная картина. Исходная клиническая картина у пациента включала скученность зубов на верхней и нижней челюсти, дизокклюзию III класса и преждевременные контакты в передних сегментах. Размеры апикального базиса нормальные, что позволяет отмоделировать проволочные дуги в трансверзальной плоскости (шейпинг дуги).
Рисунок 107. Ортодонтическое лечение дентальной формы дизокклюзии III класса: первая фаза выравнивания. При выравнивании зубов в переднем сегменте зубного ряда следует соблюдать оптимальное соотношение между высотой и шириной коронок зубов, что особенно важно с эстетической точки зрения. Объем сошлифовывания нужно точно представлять на основе результатов обследования, так как в процессе лечения может произойти проинклинация передних зубов верхней челюсти. Прецизионный шейпинг нитиноловых дуг прямоугольного сечения, которые будут в дальнейшем использоваться при лечении пациента, очень важен для предотвращения чрезмерного расширения зубного ряда.
Рисунок 108. Ортодонтическое лечение дентальной формы дизокклюзии III класса: вторая фаза выравнивания. Во второй фазе выравнивания исправляют положение передних зубов в нижнем зубном ряду и выравнивают кривую Шпее. Место, необходимое для устранения скученности зубов, получают путем отшлифовывания эмали. На нитиноловой ортодонтической дуге способом тепловой обработки формируют реверсионный изгиб.
Рисунок 109. Ортодонтическое лечение дентальной формы дизокклюзии III класса: третья и четвертая фазы (контракция и юстировка). При переходе на стальные дуги размером 0,016x0,022 и 0,018x0,025 дюйма можно использовать ротационные подушки для предотвращения гиперкоррекции при исправлении ротированного положения зубов. Если необходимо, оси резцов выправляют за счет торка.
Рисунок 110. Ортодонтическое лечение дентальной формы дизокклюзии III класса: проинклинация верхних резцов и сошлифовывание эмали зубов верхней и нижней челюсти - окончательный результат. Клиническая картина, полученная в результате лечения, свидетельствует об успешной коррекции дентального компонента дизокклюзии III класса путем сошлифовывания эмали жевательных зубов на нижней челюсти и резцов - на верхней. На верхнюю и нижнюю челюсть установлены несъемные ретейнеры.
Если необходимо, на верхней и нижней челюсти сошлифовывают эмаль с зубов или экстрагируют зубы. Во многих случаях для разобщения окклюзии необходимы окклюзионные блоки.
Коррекция дентальной формы дизокклюзии III класса:
• На верхней челюсти: составная дуга размером 0,018x0,025 дюйма с торком 30°
• На нижней челюсти: составная дуга размером 0,017x0,025 дюйма с торком 30°
• Маска Delaire: мезиализация зубов жевательных сегментов на 1-2 (не более 2) мм
• Сошлифовывание эмали зубов на нижней челюсти, дистализация зубов жевательных сегментов с помощью интрамандибулярных аппаратов или тракционных аппаратов III класса
• Необходимые условия: нейтральный или горизонтальный тип роста лицевого скелета
• Неблагоприятный фактор: вертикальный тип роста лицевого скелета и укорочение апикального базиса
