Дентальная компенсация скелетной формы дизокклюзии III класса
Дентальная компенсация дизокклюзии III класса со скелетными отклонениями может быть эффективной только в том случае, если эти отклонения небольшие, т.е., согласно Segner и Hasund (1998), угол ANB составляет -3,5° и больше.
Однако это условие применимо только к случаям нейтрального типа роста лицевого скелета. Помимо скелетных отклонений в сагиттальной плоскости, фактором, влияющим на возможности компенсирующего лечения, являются особенности строения лицевого скелета в вертикальной плоскости, особенно при ярко выраженном вертикальном или горизонтальном типе роста лицевого скелета.
Если имеются скелетные отклонения в вертикальной плоскости, то компенсирующее лечение имеет смысл проводить при значениях угла ANB в диапазоне от 0,5 до 3°. Чаще же пациентам с дизокклюзией III класса и вертикальным скелетным компонентом бывает необходимо хирургическое вмешательство.
Если имеются и другие признаки скелетных отклонений в вертикальной плоскости, то для определения показаний к хирургическому лечению определяют индивидуализированный угол AN В (Panagiotidis, Witt, 1977).
Пограничная разница между значениями измеренного и индивидуализированного углов ANB, при которой пациенту не показано хирургическое лечение, составляет -3,8°.
При определении показаний играют роль и другие параметры, в частности оценка по Wits (если она меньше -4,8 мм, необходима операция), нижний гениальный угол нижней челюсти (более 74,7°) и соотношение длин верхней и нижней челюсти (Stellzig-Eisenhauer et al., 2002).
Так называемый критический показатель (КП), который используют при определении показаний к операции в каждом клиническом случае, рассчитывают по формуле:
КП = -1,805 + 0,209 х Wits + 0,044 х S-N + 5,689 х М/М - 0,56 х NGoMe.
Если расчетное значение превышает -0,023, пациента можно лечить без хирургического вмешательства. При более отрицательном значении КП необходимо сочетанное ортодонтическое и хирургическое лечение (Stellzig-Eisenhauer et al., 2002).
Другим важным условием для нехирургического лечения скелетной формы дизокклюзии III класса является достаточная ширина верхней челюсти, т.е. нормальное соотношение размеров оснований верхней и нижней челюсти. Завершившийся рост пациента также является необходимым условием проведения компенсирующего лечения, так как только при этом условии можно оценить, каким должен быть объем компенсации.
Критерии, определяющие возможность дентальной компенсации скелетной дизокклюзии III класса:
• Ретрузия передних зубов верхней челюсти или их нормальная инклинация
• Сбалансированные размеры апикального базиса; достаточный объем костной ткани в переднем сегменте верхней челюсти, чтобы осуществить мезиализацию зубов жевательных сегментов
• Возможность достижения удовлетворительной окклюзии при сошлифовывании эмали зубов на нижней челюсти
• Возможность вертикализации передних зубов нижней челюсти, т.е. осуществления лингвального торка их корней
а) Способы (механика) лечения. Для компенсирующего лечения можно воспользоваться способом скользящей механики (рис. 127-139). Поскольку расстояние, на которое можно перемещать зубы при проведении компенсирующего лечения, ограничено, перед его началом необходимо провести диагностические исследования с использованием моделей.
Рисунок 127. Компенсирующее лечение скелетной формы дизокклюзии III класса: исходная клиническая картина. Пациентка обратилась по поводу прогении. Нижняя челюсть по сравнению с верхней значительно увеличена. Особенности строения лицевого скелета и значение угла ANB, а также отсутствие отклонений в положении осей верхних резцов допускают возможность дентальной компенсации. Передние зубы нижней челюсти значительно ретрудированы. Пациентке 17 лет, и ее рост завершился. На рентгеновских снимках отмечается окостенение зон роста.
Рисунок 128. Компенсирующее лечение скелетной формы дизокклюзии III класса: исходная клиническая картина. Исходная клиническая картина у пациентки соответствует прогенической окклюзии и дизокклюзии III класса, затрагивающей как передний, так и жевательные сегменты зубных рядов. Учитывая расширенную сагиттальную щель, вертикализация передних зубов нижней челюсти невозможна. Для разработки индивидуального плана дентальной компенсации скелетной формы дизокклюзии III класса целесообразно использовать результаты диагностики с проведением симуляционных исследований на модели.
Рисунок 129. Компенсирующее лечение скелетной формы дизокклюзии III класса: первая фаза - коррекция маской Delaire. При компенсирующем лечении весь зубной ряд верхней челюсти можно переместить мезиально на 1-2 мм. Перемещение на большее расстояние невозможно. Проинклинация верхних резцов в чистом виде посредством торка не показана. Мезиальное перемещение верхнего зубного ряда выполнено с помощью маски Delaire, которую устанавливали на период ночного сна за 1 ч до отхода ко сну. Сила эластической тяги составляет 2 Н.
Рисунок 130. Компенсирующее лечение скелетной формы дизокклюзии III класса: первая фаза (перемещение). Поскольку выравнивание зубных рядов у пациентки было выполнено до обращения, было решено продолжить лечение с фазы перемещения. С помощью стальной дуги размером 0,016x0,022 дюйма начато мезиальное перемещение зубов жевательных сегментов верхней челюсти. Моляры стабилизируют с помощью квадхеликса или нёбной дуги.
Рисунок 131. Компенсирующее лечение скелетной формы дизокклюзии III класса: вторая фаза (выравнивание и сошлифовывание эмали зубов нижней челюсти). Передние нижние зубы не следует проинклинировать, но для устранения скученности в нижнем зубном ряду в его жевательных сегментах необходимо выделить свободное место. Это также необходимо для коррекции соотношения III класса жевательных зубов. Для выравнивания зубных рядов используют нитиноловую дугу размером 0,016x0,022 дюйма и одновременно отшлифовывают эмаль на зубах.
Рисунок 132. Компенсирующее лечение скелетной формы дизокклюзии III класса: третья фаза (выравнивание нижних передних зубов). После дистализации жевательных зубов нижней челюсти техникой сегментарной дуги можно приступить к выравниванию зубов переднего сегмента нижней челюсти с помощью составной дуги. Нитиноловую дугу заправляют в брекеты не на полную глубину их паза, чтобы можно было контролировать протрузию и не допустить появления прогенической окклюзии.
Рисунок 133. Компенсирующее лечение скелетной формы дизокклюзии III класса: четвертая фаза (дистализация нижних клыков). Перед тем как полностью ротировать передние зубы нижней челюсти, следует дистализировать нижние клыки. Их фиксируют к дуге стальной лигатурой. Нижние клыки можно дистализировать, используя эластики III класса.
Рисунок 134. Компенсирующее лечение скелетной формы дизокклюзии III класса: пятая фаза (контракция зубного ряда и завершение лечения). После дистализации нижних клыков верхние латеральные резцы можно ротировать кнаружи с помощью ротационных подушек. Резидуальные промежутки, оставшиеся после сошлифовывания и дистализации клыков, закрывают с помощью эластических цепочек. На нижней челюсти дуги настраивают так, чтобы вызвать лабиальный торк коронок резцов.
Рисунок 135. Компенсирующее лечение скелетной формы дизокклюзии III клас са, сочетающейся с боулто-новским несоответствием на верхней челюсти: исходные цефалометрические данные. У пациентки скелетная форма дизокклюзии III класса. Скелетный компонент выражен сильно, нижняя челюсть по сравнению с верхней значительно увеличена. Тип роста лицевого скелета горизонтальный. Однако компенсирующее лечение представляется возможным, так как угол ANB равен -2,5°. Положение осей передних зубов нижней челюсти, которые находятся в выраженной ретрузии, также не препятствует компенсирующему лечению.
Рисунок 136. Компенсирующее лечение скелетной формы дизокклюзии III класса, сочетающейся с боултоновским несоответствием на верхней челюсти: исходная клиническая картина. При обследовании пациентки до лечения выявили мезиальный прикус, дизокклюзию III класса в жевательных сегментах и гипоплазию латеральных резцов. Сагиттальные взаимоотношения зубных рядов в переднем сегменте не позволяют вертикализировать нижние резцы.
Рисунок 137. Компенсирующее лечение скелетной формы дизокклюзии III класса: первая фаза (выравнивание зубных рядов и закрытие резидуальных промежутков). В первой фазе лечения можно выровнять зубные ряды и одновременно, используя окклюзионные блоки на жевательные сегменты, открыть промежутки (с помощью спиральных нитиноловых пружин) для гипоплазированных латеральных резцов. Достигаемое при этом расширение сагиттальной щели позволяет получить место для вертикализации передних зубов нижней челюсти.
Рисунок 138. Компенсирующее лечение скелетной формы дизокклюзии III класса: вторая фаза (выравнивание нижнего зубного ряда). После выравнивания верхнего зубного ряда и открытия в нем межзубных промежутков на верхнюю челюсть устанавливают изготовленные в лаборатории окклюзионные блоки, чтобы можно было выровнять и нижний зубной ряд. В то же время выполняют сошлифовывание эмали зубов нижней челюсти, так как за счет одной только протрузии резцов устранить скученность зубов невозможно.
Рисунок 139. Компенсирующее лечение скелетной формы дизокклюзии III класса: третья фаза (перемещение). После завершения выравнивания продолжают коррекцию окклюзии, юстируя зубы жевательных сегментов нижней челюсти с помощью стальной дуги (0,016x0,022 дюйма), эластиков III класса и сошлифовывания эмали. Дистализируют нижний зубной ряд и переводят передние зубы на верхней челюсти в состояние протрузии, чтобы устранить скученность и ретрузию нижних зубов.
Дополнительным параметром для проведения компенсирующего лечения является ограничение расстояния, на которое можно переместить зубы. Даже при сбалансированном соотношении передних сегментов зубных рядов в сагиттальной плоскости жевательные зубы на верхней челюсти можно переместить вперед не более чем на 2 мм.
Сделать это можно с помощью маски Delaire. Благоприятные условия инклинации передних зубов на верхней челюсти (ретрузия или нормальное положение) дают возможность несколько увеличить это расстояние. Тем не менее протрудировать верхние резцы более чем на 2-3° не следует. Это можно сделать за счет торка в проволочной дуге или с помощью эластиков III класса.
При сошлифовывании эмали зубов нижней челюсти и лабиальном торке коронок ретрудированных нижних резцов может увеличиться сагиттальная щель.
