Лечение дентальной формы дизокклюзии III класса у взрослых
Выделяют три варианта лечения дизокклюзии III класса у взрослых пациентов. При дентальной форме дизокклюзии III класса основное внимание уделяют приданию верхним резцам положения протрузии, а нижним - ретрузии, а также коррекции псевдопрогении со скученностью зубов путем компенсирующей экстракции зубов (рис. 111).
Компенсирующий вариант лечения скелетной формы дизокклюзии включает мезиальное и дистальное перемещение зубов соответственно верхней и нижней челюсти (рис. 112), а при более серьезном вовлечении скелета в аномалию выполняют сочетанное ортодонтическое и хирургическое лечение, подготовка к которому включает вертикализацию передних зубов нижней челюсти, мезиализацию нижнего зубного ряда и ретрузию передних верхних зубов (рис. 113).
Рисунок 111. Дентальная форма дизокклюзии III класса. Причиной дентальной формы дизокклюзии III класса бывает нарушение нормального угла наклона резцов, т.е. их инклинации, экстракция зубов на верхней челюсти или их агенезия. Эти отклонения, выявленные у данного пациента, потребовали выполнения компенсирующей экстракции зубов на нижней челюсти, а также экстракции на верхней челюсти, которая стала необходима из-за выполненной ранее односторонней экстракции верхнего премоляра. Удаление зубов только на одной челюсти показано в исключительных случаях и только по функциональным причинам.
Рисунок 112. Скелетная форма дизокклюзии III класса и ее дентальная компенсация. У пациентов с дентальной и скелетной формой дизокклюзии III класса можно достичь компенсации, если нет серьезных отклонений в вертикальной плоскости, а также нарушения осей резцов. При дизокклюзии III класса и благоприятном (нейтральном) типе роста лицевого скелета компенсация возможна при значениях угла ANВ вплоть до -3,5° (Segner, Hasund, 1998). Однако возможности компенсирующего лечения уменьшаются по мере усиления вертикальных скелетных отклонений.
Рисунок 113. Скелетная форма дизокклюзии III класса и ортогнатическое хирургическое вмешательство. При значительных скелетных отклонениях дизокклюзию III класса компенсировать только с помощью ортодонтического лечения становится невозможно. При угле ANB, равном -6,0° и меньше, операция требуется независимо оттого, каковы скелетные соотношения в вертикальной плоскости (у этого пациента они нормальные).
Варианты лечения дизокклюзии III класса у взрослых пациентов:
• Ортодонтическое лечение при дентальной форме дизокклюзии III класса
• Ортодонтическое компенсирующее лечение дизокклюзии III класса со скелетным компонентом
• Сочетанное ортодонтическое и хирургическое лечение при выраженном скелетном компоненте дизокклюзии III класса
Цели, стоящие перед врачом при ортодонтическом лечении дентальной формы дизокклюзии III класса у взрослых пациентов, такие же, как и при лечении подростков в раннем постоянном прикусе. У многих пациентов также имеется функциональный принужденный прикус, который следует разобщить с помощью окклюзионных блоков на первом этапе лечения.
Помимо устранения скученности зубов, выраженной в той или иной степени, лечение направлено также на коррекцию ретрузии верхних резцов и протрузии - нижних. В результате экстракции зубов, выполненной только на одной челюсти, а также при агенезии зубов может возникнуть и еще одна проблема - необходимость выполнения компенсирующей экстракции соответствующих зубов (рис. 122-126).
Рисунок 114. Лечение дентальной формы дизокклюзии III класса, сочетающейся со скученностью зубов, у взрослых: исходная клиническая картина. Исходная клиническая картина у этого пациента включает прогеническую окклюзию, обусловленную несоответствием зубных рядов размерам челюстей. Тем не менее дизок-клюзия в этом случае является дентоальвеолярной. Учитывая перекрестный прикус в переднем и жевательных сегментах зубных рядов, особую важность приобретает ортодонтическое лечение при помощи сегментарной дуги или скользящей механики.
Рисунок 115. Исходная клиническая картина. Помимо недостатка места в переднем сегменте верхнего зубного ряда, у пациента имеется персистирующий зуб 63, из-за которого постоянный клык прорезался нёбно. Левый верхний латеральный резец находится в перекрестном прикусе и может стать причиной рецессии десны в переднем сегменте нижнего или верхнего зубного ряда вследствие неблагоприятных условий для функции и патологической нагрузки. Из-за дефицита места в зубном ряду зуб 12 и вторые премоляры дистопированы нёбно.
Рисунок 116. Лечение дентальной формы дизокклюзии III класса, сочетающейся со скученностью зубов, у взрослых: исходная клиническая картина. На нижней челюсти, как и на верхней, имеется значительная скученность зубов в области клыков, обусловленная несоответствием размеров зубного ряда и челюсти. Устранить такую скученность можно только путем экстракции зубов.
Рисунок 117. Лечение дентальной формы дизокклюзии III класса, сочетающейся со скученностью зубов, у взрослых: первая фаза -выравнивание. В первой фазе зубной ряд выравнивают, используя тонкую нитиноловую дугу круглого сечения. Выравнивание не затрагивает зубы с нёбной дистопией во избежание их нежелательной протрузии и расшатывания. При выравнивании сагиттальные перемещения не осуществляются, поэтому зубы 12 и 23 на первом этапе остаются в своих изначальных позициях.
Рисунок 118. Лечение дентальной формы дизокклюзии III класса, сочетающейся со скученностью зубов, у взрослых: вторая фаза -перемещение. Клыки на верхней и нижней челюсти дистализированы на стальной дуге размером 0,016x0,022 дюйма с помощью скользящей механики. Приваренные к брекетам крючки (Powerhooks 5 мм) уменьшают трение, что делает возможным использование малой силы (1-1,5 Н). Дистопированные в нёбную и язычную сторону зубы в этой фазе пока не перемещают.
Рисунок 119. Лечение дентальной формы дизокклюзии III класса, сочетающейся со скученностью зубов, у взрослых: вторая фаза -перемещение. Во второй части фазы перемещения дистопированные зубы возвращают в зубной ряд, используя методику перекрывающей дополнительной нитиноловой дуги (0,016 дюйма) на стальной дуге (0,016x0,022). В фазах выравнивания и перемещения для разобщения окклюзии применяют несъемные окклюзионные блоки.
Рисунок 120. Лечение дентальной формы дизокклюзии III класса, сочетающейся со скученностью зубов, у взрослых: третья фаза -контракция. Перед тем как приступить к фазе контракции, передние зубы на верхней и нижней челюсти выравнивают в вертикальной плоскости с помощью стальных дуг размером 0,016x0,022 дюйма. Резидуальные промежутки между передним и жевательными сегментами закрывают, используя скользящую механику и стальную дугу размером 0,018x0,025 дюйма.
Рисунок 121. Лечение дентальной формы дизокклюзии III класса, сочетающейся со скученностью зубов, у взрослых: окончательный результат. При обследовании пациента после завершения ортодонтического лечения можно отметить полную коррекцию прогенической окклюзии. Экстракция зубов дала возможность интегрировать все дистопированные зубы в зубной ряд.
Рисунок 122. Лечение дизокклюзии III класса, сочетающейся с псевдопрогенией, у взрослых: исходная клиническая картина. Исходная цефалометрическая картина у пациентки указывает на скелетные соотношения I класса с протрузией передних зубов нижней челюсти и выровненными осями передних зубов - на верхней. Лицо пациентки в профиль гармонично, смыкание губ полное. В таблице приводятся сравнительные цефалометрические данные пациентки до и после ортодонтического лечения.
Рисунок 123. Лечение дизокклюзии III класса, сочетающейся с псевдопрогенией, у взрослых: исходные дентальные отклонения. Дентальные отклонения, выявленные у пациентки перед началом лечения, соответствуют псевдопрогении. Во многих случаях причиной появления псевдопрогении бывает экстракция премоляров, выполненная только на верхней челюсти, или, как у этой пациентки, аплазия латеральных резцов. Кроме того, имеется нарушение положения осей передних зубов.
Рисунок 124. Лечение дизокклюзии III класса, сочетающейся с псевдопрогенией, у взрослых: вторая фаза -перемещение. Для коррекции данной аномалии пациентке необходимо выполнить компенсирующую экстракцию зубов на нижней челюсти, если имеется дентальная форма псевдопрогени-ческой окклюзии и на верхней челюсти выполнена экстракция или имеется аплазия зубов. С помощью стальной дуги размером 0,016x0,022 дюйма и модифицированной скользящей механики с использованием нитиноловых пружин, фиксируемых к крючкам (Powerhooks), выполнена дистализация клыков.
Рисунок 125. Лечение дизокклюзии III класса, сочетающейся с псевдопрогенией, у взрослых: третья фаза -контракция. Для закрытия резидуальных промежутков на нижней челюсти используют скользящую механику и межчелюстные эластики. В брекеты как на верхней, так и на нижней челюсти заправляют стальные дуги размером 0,018x0,025 дюйма; на верхней дуге формируют торковый изгиб.
Рисунок 126. Лечение дизокклюзии III класса, сочетающейся с псевдопрогенией, у взрослых: окончательный результат. В результате лечения достигнуто корректное соотношение зубов передних сегментов и со отношение моляров I класса. Для улучшения эстетического результата после завершения ортодонтического лечения маскируют аплазированные резцы путем реставрации клыков (композитом или винирами).
В процессе лечения, когда выполняют коррекцию мезиального прикуса, необходимо использовать окклюзионные блоки, устанавливаемые на жевательные зубы. В этих случаях крайне важно не допустить расшатывания резцов, учитывая часто отмечающуюся резорбцию корней.
а) Механика коррекции. Если имеется отклонение осей зубов без их скученности, важное значение приобретают торк и сошлифовывание эмали зубов на верхней челюсти и контролируемое наклонное перемещение зубов на нижней челюсти. Если же имеется выраженная скученность, а также значительное отклонение осей зубов, потребуется экстракция премоляров на обеих челюстях (рис. 114-121).