Оценка сагитальной плоскости пациента (вида в профиль) при планировании имплантации на фоне полного отсутствия зубов (адентии)
а) Поддержка губ. Как уже отмечалось, поддержка губ со стороны протеза имеет большое эстетическое значение. В покое верхняя губа лежит на вестибулярных поверхностях передних зубов верхней челюсти. При длительной адентии и использовании съемного полного протеза атрофия альвеолярного отростка приводит к значительному уменьшению альвеолярной дуги, а также ее апикальному и центростремительному смещению.
Для адекватной поддержки губ очень важно, чтобы искусственные коронки протеза находились в том же положении, что и коронки здоровых зубов в норме. Пространство между альвеолярным отростком и шейками искусственных коронок протеза должно быть заполнено розовой пластмассой для замещения утраченных тканей (рис. 1).
Чтобы при улыбке верхняя губа плавно соскальзывала в апикальном направлении, угол между искусственной десной и альвеолярным отростком в сагиттальной плоскости в идеале должен составлять меньше 45°. Кроме того, в таком случае пациенту легче осуществлять удовлетворительную самостоятельную гигиену полости рта. Наклон больше 45° вызывает у пациента определенный дискомфорт, а также может приводить к скоплению микробного налета и частиц пищи между протезом и альвеолярным гребнем.
Альвеолопластика в требуемом объеме способствует моделированию оптимального перехода между протезом и альвеолярным гребнем (рис. 2).
Рисунок 1. (а) В норме передние зубы верхней челюсти обеспечивают поддержку верхней губы.
(b, с) При полной адентии очень важно позиционировать резцы в правильном положении
Рисунок 2. (а, b) Избыточный наклон вестибулярного борта протеза препятствует естественной подвижности верхней губы, особенно при улыбке, и осуществлению гигиены полости рта. (с) Мы рекомендуем иссекать часть гребня, чтобы создать условия для моделирования угла между протезом и гребнем менее 45°
Рисунок 3. Изменение положения нижней челюсти в результате атрофии кости при полной адентии. Точка А смещается назад, нижняя челюсть вращается вперед и вверх, что ведет к уменьшению МАР и формированию скелетного III класса
При выраженной исходной атрофии отмечается не только уменьшение МАР, но и протрузия нижней челюсти и ретрузия верхней. При этом точка А смещается кзади или совершенно исчезает, в то время как поперечное расстояние между альвеолярными дугами уменьшается либо становится обратным. В результате описанных изменений формируется скелетный III класс соотношения челюстей (рис. 3).
С ортодонтической точки зрения точка А является наиболее глубокой точкой костного углубления по средней линии апикальнее ANS. С эстетической точки зрения в норме передний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти участвует в поддержке верхней губы и определяет носогубный угол, те. существенно влияет на профиль лица. Обычно носогубный угол у мужчин составляет около 90°, а у женщин несколько превышает это значение (рис. 4).
Атрофия альвеолярного отростка неизбежно ведет к западению верхней губы и придает лицу старческий внешний вид. Таким образом, помимо удовлетворения эстетическим и функциональным параметрам протеза с опорой на имплантаты необходимо создать соответствующий контур его придесневой части, чтобы обеспечить естественное движение верхней губы и оптимальную поддержку мягким тканям лица, а также избежать эффекта «занавески» между ANS и вестибулярными поверхностями резцов (рис. 5).
Рисунок 4. Носогубный угол 90° у мужчин (а) и > 90° у женщин (b)
Рисунок 5. (а-с) По мере прогрессирования костной атрофии точка А смещается кзади, уменьшая поддержку верхней губы. Правильное моделирование протеза позволяет компенсировать утрату альвеолярного отростка и нормализовать внешний вид лица
б) Наклон резцов. В среднем сагиттальное и вертикальное перекрывание равно 2 ± 2 мм, а угол между резцами верхней и нижней челюстей при смыкании 130°. Соответственно, после определения уровня режущих краев верхних резцов становится проще моделировать наклон резцов обеих челюстей.
При сохранении точки А на рентгенограмме головы в боковой проекции можно проверить наклон верхних и нижних резцов, который обычно составляет 22° к отрезку от точки А к погониону - наиболее выступающей точке подбородка (рис. 6). Однако выраженная атрофия верхней челюсти ведет к утрате (или смещению) точки А, что не позволяет использовать указанные ориентиры. В таких случаях положение верхних резцов моделируют эмпирически.
Для этого сначала определяют наклон резцов во фронтальной проекции, а затем проверяют носогубный угол в сагиттальной. Правильность постановки проверяют клинически с помощью фонетических тестов.
Наклон резцов обеих челюстей, а также их вертикальное и сагиттальное перекрывание задают так называемые границы окклюзии. Контакты между передними зубами не только приводят к размыканию жевательных зубов при смещении нижней челюсти вперед, но и участвуют в звукообразовании, т.е. влияют на дикцию (рис. 7 и 8). Неправильное моделирование указанных параметров нарушает дикцию и препятствует естественным движениям нижней челюсти, а также снижает стабильность съемных полных протезов или повышает риск перелома протеза с опорой на имплантаты.
Сколы искусственных резцов временного протеза указывают на необходимость коррекции ПСС, межрезцового угла, сагиттального и вертикального перекрывания для увеличения границ окклюзии.
Рисунок 6. Ось резца нижней челюсти наклонена под углом 22° к прямой, которая проходит через точку А и погонион
Рисунок 7. Уменьшение межрезцового угла ведет к увеличению переднего межрезцового пространства (синий), что влияет на движения нижней челюсти, в том числе при жевании и во время разговора
Рисунок 8. Увеличение переднего пространства размыкания (синий) может достигаться с помощью уменьшения сагиттального и вертикального перекрывания
Существует два метода увеличения границ окклюзии:
1. Уменьшение межрезцового угла при увеличении вестибулярного наклона резцов (см. рис. 7), что вызывает следующее:
• увеличение сагиттального и уменьшение вертикального перекрывания;
• уменьшение носогубного угла;
• увеличение протрузии;
• увеличение поддержки верхней губы;
• увеличение переднего пространства, для компенсации которого требуется увеличение размеров коронок (это одна из причин, по которой зубные техники должны применять крампонные искусственные коронки передних зубов разного размера).
Такой подход вполне оправдан у пациентов с бра-хицефалическим типом лица, в то время как для долихоцефалического предпочтительнее диаметрально противоположные изменения (минимальная протрузия, минимальный вестибулярный наклон, относительно широкий носогубный угол).
2. Уменьшение вертикального и сагиттального перекрывания посредством интрузии резцов обеих челюстей (или уменьшения их высоты со стороны режущего края) (см. рис. 8), что сопровождается следующими изменениями:
• уменьшение визуализации передних зубов верхней челюсти (такой эффект обычно неблагоприятен для женщин);
• сглаживание кривой Шпее;
• отсутствие свободного пространства, поэтому не следует модифицировать размер зубов;
• профиль лица не изменяется, поскольку межрезцовый угол сохраняется прежним (такой подход рекомендуется при исходно гармоничном профиле лица).
В норме интрузия или укорочение резцов обеих челюстей примерно на 0,5 мм очень мало влияют на степень визуализации коронок, но значительно увеличивают границы окклюзии, поэтому данный прием предпочтителен. Как уже отмечалось, еще одним следствием атрофии челюстей на фоне адентии является формирование обратного соотношения альвеолярных дуг в дистальных отделах, что объясняет необходимость моделирования перекрестного прикуса съемных полных протезов в области жевательных зубов.
Поскольку жевательные зубы позиционируются непосредственно в проекции гребня, съемные полные протезы не позволяют компенсировать изменения, вызванные атрофией костной ткани. Тем не менее такая компенсация возможна и желательна при протезировании с опорой на имплантаты.
Перекрестный прикус в области жевательных зубов значительно ограничивает пространство для языка, что сопровождается развитием мышечного дискомфорта и нарушениями дикции (функциональные осложнения), а также образованием избыточных щечных коридоров (эстетические осложнения), поэтому по возможности следует корректировать дистальное соотношение протезов (от клыков и далее).