Диагностика исключительно важна при планировании любой терапии, в том числе при необходимости имплантологического лечения. Замещение имеющихся зубов или съемных протезов с помощью несъемных ортопедических конструкций с опорой на имплантаты часто требует восстановления высоты альвеолярного гребня.
В ряде случаев бывает необходимо увеличить межальвеолярное расстояние (МАР) и нормализовать соотношение альвеолярных дуг. Большое внимание следует уделять внешнему виду средней и нижней третей лица и возможности его улучшения с помощью планируемых протезов. Как известно, полная утрата зубов и длительное использование съемных протезов часто ведут к прогрессирующему характерному изменению выражения лица пациента, которое нередко ассоциируется со старением (рис. 1).
Как и при моделировании съемного полного протеза, при создании несъемного полного протеза с опорой на имплантаты следует учитывать все факторы, которые могут влиять на функционирование зубочелюстной системы. Прежде всего это касается формирования адекватной окклюзионной схемы, обеспечения нормального функционирования височно-нижнечелюстных суставов и дикции.
Рисунок 1. (а, b) Типичные изменения лица при длительной адентии. В таких случаях протезирование с опорой на имплантаты позволяет улучшить внешний вид
На этапе планирования необходимо тщательно проанализировать клиническую ситуацию. Единственным фактором, определяющим выбор типа имплантата, является доступный объем кости. В настоящее время помимо осмотра и пальпации структур лица для их оценки можно использовать методы лучевой диагностики.
В частности, трехмерная рентгенограмма головы и конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) позволяют получить объемные изображения исследуемых структур. Кроме того, с помощью этих изображений можно планировать установку имплантатов и протезирование, применяя инструменты виртуального моделирования. Постоянное совершенствование программного обеспечения еще больше расширяет возможности диагностики и планирования, интегрируя данные рентгенологического исследования.
Это в значительной степени облегчает проведение немедленного протезирования и позволяет использовать полный цифровой протокол (рис. 2).
Рисунок 2. (а-с) Перед планированием лечения следует точно оценить степень утраты кости. Специальное программное обеспечение, интегрированное с данными лучевой диагностики, позволяет определить соотношение высоты потенциального протеза к длине имплантатов, а также выбрать их локализацию для оптимальной поддержки реставрации. При выраженной атрофии челюстей обычно прибегают к ортопедической имитации утраченной части альвеолярного гребня
Физиологические последствия утраты зубов. Утрата зубов неизбежно сопровождается прогрессирующими изменениями в костной ткани челюстей, что связано с прекращением ее функционального стимулирования. Как бы то ни было, скорость и направление уменьшения объема кости очень индивидуальны и зависят от возраста пациента, наличия общей и местной патологии, проводившегося ранее стоматологического лечения. Особенно большое влияние на атрофию кости оказывают длительность адентии и использование съемного протеза.
Более того, недостаточная адаптация такого протеза к мягким тканям часто ассоциируется с очень быстрой костной резорбцией, которая не наблюдается при наличии несъемных конструкций. Вне зависимости от причины утраты зуба заживление лунки сопровождается ремоделированием ее стенок с постепенным уменьшением объема альвеолярного гребня на соответствующем участке, а наиболее выраженной резорбции подвергается вестибулярная кортикальная пластинка. Нередко уже в течение первых 3 месяцев после удаления зуба толщина гребня уменьшается на две трети (рис. 3).
Рисунок 3. (а, b) Трехмерная реконструкция челюстно-лицевого комплекса по данным КТ. Зубы были удалены в разные сроки, что привело к заметной атрофии с выраженным истончением остаточного гребня и образованием щелевидных дефектов вестибулярной кортикальной пластинки в области клыков
Механизмы ремоделирования костной ткани вне лунки (внеальвеолярное ремоделирование) ведут к так называемой постэкстракционной атрофии, что сопровождается изменением соотношения альвеолярных дуг в поперечной и сагиттальной плоскостях. В сагиттальной плоскости нередко формируется соотношение III класса даже при исходно нормальной окклюзии. Нарушение соотношения может быть относительным (при атрофии верхней челюсти) или абсолютным (при атрофии нижней челюсти). Некоторые авторы классифицируют атрофию челюстей по степени выраженности этого процесса.
Как известно, при адентии атрофия верхней и нижней челюстей несколько отличается. Резорбция верхней челюсти ведет к центростремительному смещению альвеолярной дуги и увеличению пневматизации верхнечелюстных пазух, в то время как резорбция нижней сопровождается центробежным смещением ее альвеолярной дуги. Такая динамика объясняет характерные структурные и функциональные изменения челюстно-лицевого комплекса.
Особенности развития и строения нижней челюсти обусловливают значительную механическую нагрузку при жевательных движениях. Важно отметить, что зубочелюстной комплекс характеризуется сочетанием относительно прочных и жестких костных структур с более тонкими и хрупкими костными образованиями. Во фронтальной плоскости средний отдел лицевого черепа формирует стабильный жесткий треугольник. Этот срединный костный комплекс играет роль своеобразной опоры или центра жесткости.
Он включает в себя лобно-носовые контрфорсы, продолжается наверх к глазницам, переходит в надпереносье и соединяется с основанием черепа. По бокам от срединного комплекса находятся еще два костных треугольника, основаниями которых служат нижние стенки глазниц, а внешними сторонами скуловые отростки (рис. 4а). Такая организация черепных структур позволяет эффективно распределять нагрузку на челюсти и череп в целом.
Рисунок 4. (а-с) Функциональная структура лицевого черепа. Основные структуры, участвующие в распределении окклюзионной нагрузки, маркированы красным
В сагиттальной плоскости своеобразные ребра жесткости верхней челюсти организованы схожим образом: клыковая, скуловая и крыловидная (бугор верхней челюсти и крыловидный отросток клиновидной кости) опоры, которые передают нагрузку на основание черепа.
Нижняя челюсть также имеет структуру, позволяющую противодействовать выраженной механической нагрузке при сокращении жевательных мышц. С точки зрения механики нижняя челюсть представляет собой плечо рычага, которое подвергается скручиванию, а значит, не может передавать нагрузку на другие костные структуры. Именно поэтому нижняя челюсть характеризуется большей плотностью и жесткостью, чем верхняя. Наиболее прочный и жесткий участок нижней челюсти - подбородочный симфиз, он противодействует ее скручиванию в результате сокращения латеральных крыловидных мышц.
Наружная косая линия нижней челюсти проецируется на височный гребень и является контрфорсом при сокращении височной мышцы. Прочный и утолщенный угол нижней челюсти служит местом прикрепления жевательной и внутренней крыловидной мышц. Однако наряду с указанными утолщениями кортикального слоя нижняя челюсть содержит губчатое вещество (рис. 4).
Вектор сокращения жевательной мускулатуры направлен вдоль вертикальных осей альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. При изучении срезов КТ черепа во фронтальной проекции можно увидеть, что эти вертикальные оси имеют небольшой наклон. С каждой стороны такая ось направлена от тела нижней челюсти вверх с небольшим мезиальным наклоном, идет через зубы нижней челюсти, затем через зубы верхней челюсти и ее альвеолярный отросток, не изменяя своего мезиального вектора. При этом дуга тела верхней челюсти меньше и уже, чем нижней.
Иными словами, альвеолярный отросток направлен вниз и наружу относительно тела верхней челюсти, а альвеолярная часть вверх и внутрь относительно тела нижней челюсти. При этом выраженность язычного наклона нижних зубов увеличивается в направлении от клыков до моляров. Зубы в альвеолярных дугах расположены на биссектрисе угла между телом нижней челюсти и вектором силы, которая возникает при сокращении мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Данное положение зубов позволяет им наиболее эффективно противостоять окклюзионной нагрузке, оптимально распределяя ее на соответствующие черепные структуры (рис. 5а).
Рисунок 5. (а) На срезе КТ во фронтальной проекции отмечается схождение осей альвеолярных гребней начиная от основания нижней челюсти в направлении основания черепа.
(b) Стрелки соответствуют вектору сил, возникающих при сокращении жевательных мышц
Рисунок 6. (а) При нормальной окклюзии в обычных условиях исходное зубоальвеолярное соотношение сохраняется, несмотря на выраженные пародонтальные дефекты.
(b) Через 6 месяцев после удаления зубов отмечается значительная атрофия альвеолярных гребней. В результате этого сильно уменьшается окружность верхней челюсти. На нижней челюсти, напротив, атрофия ведет к увеличению ее альвеолярной дуги
Таким образом, оси зубов совпадают с вектором действия окклюзионных сил. Результирующие силы, действующие на каждый зуб, направлены уже не вертикально, а косо (рис. 5b). При этом в норме зубы верхней челюсти немного перекрывают в сагиттальной и горизонтальной плоскостях зубы нижней челюсти.
Как отмечалось ранее, в случае утраты зубов атрофия альвеолярного отростка направлена центростремительно, а альвеолярной части центробежно, что ведет к обратному соотношению альвеолярных дуг с формированием прогении (в основном за счет атрофии альвеолярного отростка; рис. 5-6). Кроме того, постепенно уменьшается изгиб свода твердого неба.
Как и наклон альвеолярной части и альвеолярного отростка, положение лунок зубов в губчатой кости также может отличаться. Альвеолы редко располагаются точно посередине гребня. В большинстве случаев они находятся ближе к вестибулярной или язычной (небной) поверхности. Например, премоляры и моляры нижней челюсти обычно наклонены язычно, поэтому язычная стенка лунки тоньше, чем вестибулярная. У передних зубов, напротив, наклон вестибулярный, вследствие чего соответствующие лунки имеют более тонкую вестибулярную стенку.
На верхней челюсти все зубы расположены с вестибулярным наклоном, а вестибулярная кортикальная пластинка часто срастается с вестибулярной стенкой лунки, поэтому между ними практически отсутствует губчатое вещество (рис. 5-7). Чаще такое срастание кортикальных слоев наблюдается в области всех передних зубов, включая первые премоляры. Вторые премоляры и моляры располагаются примерно посередине альвеолярного отростка.
Рисунок 7. (а, b) Коронки передних зубов верхней челюсти, как правило, наклонены относительно их корней и оси альвеолярного гребня. При удалении зубов тонкая вестибулярная кортикальная пластинка атрофируется быстрее, чем небная
Рисунок 8. (а, b) Трехмерная реконструкция атрофированной верхней челюсти. Отмечается очень тонкий остаточный гребень
При удалении зубов верхней челюсти топография лунок и распределение губчатого вещества объясняют быструю резорбцию вестибулярной костной стенки в переднем отделе и менее выраженную атрофию дистальных отделов альвеолярного отростка. Тем не менее постепенное прогрессирование атрофии ведет к практически полному исчезновению губчатого вещества и формированию гребня по типу лезвия ножа за счет сохранения части небной кортикальной пластинки (рис. 8).
Более того, у пожилых пациентов в результате возрастного ремоделирования скелета наблюдаются морфологические изменения лицевых костей, что неизбежно влияет на функционирование жевательной и мимической мускулатуры. В частности, в таких случаях снижается сила сокращения жевательных мышц, что ведет к функциональной атрофии. Также изменяется характер ремоделирования черепных костей. Например, прогрессирует атрофия небных отростков верхней челюсти и происходит деформация тела нижней челюсти и подбородочной области, в результате чего лицо приобретает характерный профиль.
P.S. Функциональная нагрузка обеспечивает нормальный метаболизм челюстных костей. Отсутствие зубов и имплантатов лишает костную ткань функциональных стимулов, что ведет к ее атрофии, которая считается физиологической.
