Оценка фронтальной плоскости пациента при планировании имплантации на фоне полного отсутствия зубов (адентии)
В данной статье на сайте в боксе 1 были приведены основные параметры, которые нужно учитывать перед началом имплантологического лечения, перечислены подробно, а в боксе 2 они кратко приведены по конкретным плоскостям.
а) Положение режущих краев резцов верхней челюсти. Позиционирование режущих краев резцов верхней челюсти является точкой отсчета любого комплексного протезирования зубов. Неправильное положение режущих краев резцов неизбежно ведет к формированию неоптимальной окклюзии, ошибочному МАР и нарушению дикции.
Это положение определяют с помощью фонетических тестов и эстетических параметров. Фонетические тесты заключаются в произнесении звуков «ф» и «в», когда края верхних резцов должны контактировать с границей между влажной и сухой поверхностями нижней губы.
Эстетическая оценка заключается в определении степени визуализации резцов в состоянии покоя и при улыбке. По данным Vig и Brundo, в покое у людей до 30 лет коронки резцов обнажаются в пределах до 3 мм, к 50 годам этот показатель уменьшается до 1 мм, а в 60 лет составляет менее 1 мм. Безусловно, степень визуализации резцов верхней челюсти также зависит от пола и расы человека, как и от длины и тонуса верхней губы.
В среднем длина верхней губы в покое у мужчин составляет 22 мм, а у женщин 20 мм, поэтому у женщин в норме обнажается большая поверхность резцов (рис. 1). По мере старения длина верхней губы увеличивается (из-за снижения ее тонуса), что ведет к снижению линии улыбки, т.е. уменьшению визуализации резцов. По данным Tjan и соавт., режущие края верхних резцов при улыбке в 35% случаев касаются нижней губы, в 49% перекрываются ею и в 16% случаев не контактируют с ней.
Рисунок 1. У женщин (а) при разговоре и улыбке верхние резцы обнажаются сильнее, чем у мужчин (b)
Эти же авторы проанализировали изгиб линии режущих краев резцов верхней челюсти (резцовая дуга) относительно изгиба нижней губы. Данные линии оказались параллельны в 84,8% случаев, в 13,88% отмечалась относительно прямолинейная форма резцовой дуги, а в 1,32% она имела обратный изгиб.
Оптимальный уровень краевой десны в области резцов верхней челюсти задает размер вестибулярного борта протеза. После позиционирования режущих краев верхних резцов можно определить их высоту, а значит, и уровень краевой десны, а также выбрать эстетичные пропорции соответствующих коронок. Антропометрические исследования свидетельствуют, что ширина центрального резца верхней челюсти составляет в среднем 8,5 ± 0,5 мм, а высота 10,5 мм (соотношение ширины к высоте примерно 80%) вне зависимости от расы или пола. Моделирование зубов по методике анатомическо-функциональной геометрии (Anatomic Functional Geometry, AFG) предполагает использование заданных пропорций (особая система кодификации).
В соответствии с этой методикой основным показателем, или первым ориентиром, или ключом (К1), является центральный резец нижней челюсти, ширина которого составляет в среднем 5,5 мм. Оптимальный выбор пропорций, отталкиваясь от заданной ширины резцов, позволяет получить более гармоничный результат протезирования. В табл. 1 представлены цифровые пропорции передних зубов относительно К1.
Расстояние между вестибулярными и небными бугорками окклюзионной поверхности жевательных зубов верхней челюсти также можно соотнести с К1, поэтому ширину (а значит, и высоту) коронок резцов верхней челюсти можно рассчитать практически по любому другому зубу. Кроме того, в системе используется и второй ключ (К2), который представляет собой расстояние между вершиной коронки клыка и вершиной бугорка первого премоляра верхней челюсти. В среднем это расстояние составляет 8,5 ± 0,5 мм.
К2 позволяет определить положение окклюзионных бугорков жевательных зубов, что значительно облегчает их моделирование. Еще один эффективный способ оценки ширины передних зубов верхней челюсти заключается в использовании ширины носа (расстояние между латеральными границами крыльев носа; рис. 2), которая соответствует расстоянию от клыка до клыка. Определение этого расстояния, т.е. протяженности пространства шести передних зубов, и положения режущих краев центральных резцов задает достаточные ориентиры для моделирования высоты зубов и требуемой поддержки губ.
Некоторые авторы подчеркивают большое значение уровня краевой десны в области передних зубов верхней челюсти, но в реальности его относительно легко определить, исходя из известных пропорций центральных резцов (80%). Как отмечалось ранее, точкой отсчета должны служить режущие края верхних центральных резцов, положение которых определяют с помощью фонетических тестов и эстетических параметров. Без учета этих факторов повышается вероятность создания неестественной улыбки.
Рисунок 2. Расстояние между крыльями носа обычно равняется расстоянию между дистальными поверхностями клыков верхней челюсти
б) Положение верхней губы. При анализе портретных фотографий пациента Tjan и соавт. рекомендуют анализировать следующие аспекты улыбки:
1. Линия улыбки (высокая, средняя, низкая).
2. Параллельность резцовой линии изгибу нижней губы.
3. Положение резцовой линии относительно края нижней губы.
4. Число обнажающихся при улыбке зубов.
Прежде всего, пациентов относят к одной из трех групп по степени визуализации зубов с низкой, средней или высокой линией улыбки (табл. 2).
Рисунок 3. Десневая улыбка у пациентки, которой показано лечение по протоколу All-on-4. Своевременное выявление десневой улыбки позволяет запланировать соответствующую коррекцию
Рисунок 4. (a-d) Возрастное снижение тонуса мускулатуры и эластичности кожных покровов ведет к увеличению длины верхней губы
Низкая линия улыбки чаще встречается у мужчин, в то время как у женщин при улыбке визуализируется в среднем большая поверхность зубов. Наряду с этим у некоторых людей при улыбке видны не только коронки зубов, но и прилегающая полоска мягких тканей (иногда шириной более 4 мм - очень высокая десневая улыбка). Так называемая десневая улыбка (рис. 3) значительно затрудняет имплантологическое лечение и при необходимости замещения только одного зуба, и при изготовлении несъемного полного протеза.
Как отмечалось ранее, с возрастом степень визуализации верхних зубов при улыбке или в покое несколько уменьшается, а нижних увеличивается (рис. 4). Кроме того, возраст и пол влияют на многие динамические параметры улыбки, например на длину и наполненность верхней губы, высоту уголков рта, расстояние между ними в покое и при улыбке.
в) Визуализация мягких тканей и альвеолопластика. Определение части гребня, которая визуализируется при широкой улыбке, имеет огромное значение для планирования хирургического этапа имплантации (см. рис. 4). К счастью, у пожилых пациентов - основного контингента при полной адентии -альвеолярный отросток при улыбке бывает виден довольно редко. В первую очередь это справедливо при длительном использовании съемного полного протеза, которое сопровождается атрофией костной ткани верхней челюсти.
Кроме того, возрастное снижение тонуса мускулатуры и эластичности кожных покровов уменьшает подвижность верхней губы, что ведет к снижению линии улыбки. Однако даже минимальное обнажение краевой десны значительно затрудняет лечение.
Чтобы принять правильное клиническое решение, стоматолог должен определить причины десневой улыбки, к которым относятся следующие:
• гиперподвижность верхней губы;
• замедление пассивного прорезывания зубов;
• утрата твердых тканей зубов с компенсаторным зубоальвеолярным выдвижением;
• глубокое вертикальное перекрывание или скелетный II класс (особенно 2-й подкласс);
• избыточная высота альвеолярного отростка;
• комбинация нескольких факторов.
Для устранения десневой улыбки прибегают к вмешательствам на кости (например, интрузия верхней челюсти по Ле Фору I, иссечение части альвеолярного отростка) или на мягких тканях (пластические операции при наличии короткой верхней губы либо ее гиперподвижности, инъекции ботулинического токсина). Ситуацию можно исправить и с помощью протеза (соответствующее смещение коронок, съемный полный протез).
При несъемном протезировании возможны два варианта решения проблемы десневой улыбки (бокс 3).
1. Замещение только зубов (искусственные коронки и конструкция по типу частичного протеза).
2. Замещение зубов и части альвеолярного гребня (с помощью имитации мягких тканей).
Рисунок 5. (а, b) Улыбка пациентки до лечения. (с, d) Улыбка на этапе временного протезирования. (е, f) Улыбка после фиксации окончательного протеза. Очевидно, что проведенное лечение привело к значительному изменению характера улыбки. (g-i) Панорамные рентгенограммы до имплантации, сразу после фиксации окончательного протеза и через 1 год подтверждают стабильный уровень кости. Иными словами, изменение улыбки не связано с модификацией скелетных факторов (подробное описание лечения см. в отдельной статье на сайте - представлен клинический случай, просим пользоваться формой поиска по выше)
Для достижения лучшего эстетического результата переход между мягкими тканями и протезом с опорой на имплантаты должен быть скрыт губами. В противном случае очень высок риск неудачи.1 Таким образом, невозможно переоценить значение тщательной диагностики и точного определения уровня улыбки. Некоторые пациенты до лечения настолько стесняются своих зубов, что подсознательно сдерживают улыбку, а после терапии начинают улыбаться значительно шире. Об этом обязательно нужно помнить! Чтобы точно оценить ситуацию, пациентов следует просить не просто улыбнуться, но улыбнуться как можно шире (рис. 5).
Если при улыбке у пациента не визуализируется краевая десна (в том числе межзубные сосочки), можно изготовить протез, замещающий только зубы, или гибридный протез с искусственной десной для имитации небольшого участка мягких тканей. Для лучшего эстетического результата, создания условий для удовлетворительной самостоятельной гигиены полости рта и облегчения коррекции протеза в случае необходимости мы рекомендуем гибридный протез.
При визуализации мягких тканей при улыбке требуется либо перекрывание гребня вестибулярной частью протеза (рис. 6), либо изготовление гибридного протеза после резекции части альвеолярного гребня (альвеолопластика) (рис. 7).
Рисунок 6. В случае визуализации десны при максимально широкой улыбке возможно изготовление протеза, замещающего только коронки. Тем не менее мы не рекомендуем такую конструкцию, поскольку она требует исключительной точности соответствия платформ имплантатов и коронок протеза. Более того, при атрофии мягких тканей формируются свободные интерпроксимальные промежутки (так называемые черные треугольники), что ухудшает внешний вид зубного ряда и создает условия для скопления микробного налета и остатков пищи. (а) При относительно недавней утрате зубов атрофия гребня может быть относительно невелика. (b) Выраженная атрофия альвеолярного отростка ведет к созданию слишком высоких коронок. (с) При улыбке видны черные треугольники. Протез следовало изготовить с искусственной десной
Рисунок 7. (а-с) При наличии десневой улыбки рекомендуется изготовить протез с искусственной десной. Чтобы скрыть переход между протезом и слизистой альвеолярного гребня, нужно иссечь часть альвеолярного отростка
При относительно недавней утрате зубов или даже при сохранении нескольких зубов визуализацию полосы мягких тканей шириной до 5 мм можно относительно легко устранить - соответствующую часть альвеолярного гребня иссекают. Если пассивное прорезывание зубов исключено, мы рекомендуем относительно простую формулу расчета объема необходимой остеопластики. По фотографии максимально широкой улыбки пациента можно соотнести видимые поверхности коронки и десны в следующей пропорции:
Ширина / высота зуба (на фото): ширина / высота зуба (у пациента) = ширина визуализирующейся десны (на фото, мм): ширина визуализирующейся десны (у пациента, мм)
Таким образом, учитывая фактический размер зуба, по фотографии пациента можно определить необходимый объем иссечения костного гребня, чтобы избежать визуализации десны. Целесообразно увеличить полученный результат на 1 мм, поскольку у пациента в реальности может быть видна большая поверхность десны, чем на фотографии. Более того, следует помнить, что сам факт отслаивания слизистонадкостничного лоскута часто приводит к резорбции поверхностной кости на 1-1,5 мм. В таком случае переход между протезом и мягкими тканями будет гарантированно скрыт десной даже при самой широкой улыбке пациента (рис. 8).
Рисунок 8. (a-f) После тщательного эстетического анализа иссекают определенную часть альвеолярного гребня. Протез с искусственной десной позволяет скрыть переход между ним и слизистой даже при максимально широкой улыбке
Рисунок 9. (a-d) У пациентки десневая улыбка. Правильное планирование и строгое соблюдение протокола позволили изготовить эстетичный и функциональный протез, а также значительно улучшить улыбку
Намного сложнее исправить десневую улыбку, если визуализируется часть альвеолярного отростка, при наличии множественных костных дефектов (рис. 9), поскольку стоматолог должен учитывать не только необходимость камуфлирования перехода между протезом и гребнем, но и обеспечение требуемой поддержки верхней губе.
