Анализируемые параметры в трех диагностических плоскостях при планировании имплантологического лечения полного отсутствия зубов (адентии)
Совершенствование хирургических методов имплантации в последние десятилетия значительно расширило возможности применения несъемных протезов с опорой на имплантаты даже у пациентов с выраженной атрофией челюстей. В настоящее время надежные протезы можно изготовить с опорой на меньшее число имплантатов и без объемных реконструктивных вмешательств.
Тем не менее положительный результат имплантологического лечения может быть достигнут только при условии тщательной диагностики, скрупулезного планирования, строгого соблюдения намеченного плана и регулярного наблюдения. Кроме того, необходим междисциплинарный подход, причем каждый специалист должен обладать достаточными знаниями в смежных областях.
Иными словами, хирургу следует хорошо знать съемное и несъемное протезирование, ортодонтию, а также иметь четкое представление об эстетических и функциональных особенностях зубных рядов, в то время как ортопед обязан разбираться не только в протезировании зубов. К сожалению, при необходимости имплантации и немедленного протезирования многие коллеги ограничиваются лишь беглым клиническим обследованием и получают оттиски, которые передают в зуботехническую лабораторию для изготовления временного протеза. Такой подход совершенно неприемлем. За кажущейся простотой может скрываться очень сложная клиническая ситуация (рис. 1).
Рисунок 1. При полной адентии предстоит заполнить достаточно большое ортопедическое пространство. В таких случаях нужно не только определить положение, высоту и наклон коронок передних зубов, но и выбрать оптимальный способ восстановления или компенсации утраченных костной и мягких тканей
Ответственный подход заключается в сборе максимально полной информации о состоянии пациента. В данной главе обсуждаются принципы эстетического и функционального планирования в сложных клинических случаях.
При формулировании окончательного плана имплантологического лечения нужно учитывать эстетические, функциональные, зубоальвеолярные и скелетные параметры, которые оценивают в трех анатомических плоскостях - фронтальной, сагиттальной (срединной) и горизонтальной (аксиальной) (бокс 1). При этом для определения одних аспектов необходим внимательный осмотр, а другие требуют соответствующего рентгенологического исследования.
При анализе лица необходимо учесть примерно в 2 раза больше параметров, чем при остальных, что подчеркивает его значение.
а) Фотопротокол. Качественные фотографии исключительно важны для эстетического анализа лица. На диагностическом этапе мы рекомендуем следующий стандартный фотопротокол:
- Первый набор портретных фото: анфас, профиль, три четверти с сомкнутыми губами и зубами слева и справа.
- Второй набор портретных фото: анфас, профиль, три четверти с естественной улыбкой слева и справа.
- Три улыбки: слабая, средняя, широкая.
- Сагиттальное перекрывание слева и справа.
- Окклюзионный вид верхней и нижней челюстей (в зеркало).
- Справа и слева (в зеркало).
Фотографии следует делать, когда пациент находится в положении стоя, расслаблен и смотрит в направлении горизонта (так называемая нулевая координата). Нужно отметить, что в норме во фронтальной плоскости межзрачковая линия параллельна линии горизонта.8 Для оценки симметрии лица и зубов в качестве ориентиров используют определенные эстетические линии (рис. 2 и 3).
Рисунок 2. Горизонтальные эстетические линии во фронтальной (а) и сагиттальной плоскостях (b)
Горизонтальные эстетические линии:
• горизонтальная касательная к нижней точке (трихион) на линии роста волос;
• надбровная (брови);
• межзрачковая (глаза);
• субназальная (крылья носа);
• комиссуральная (рот);
• резцовая;
• ментон (основание подбородка).
Рисунок 3. Вертикальные эстетические линии во фронтальной плоскости
Вертикальные линии:
• носо-подбородочная ось (середина лица);
• перпендикуляр к межзрачковой линии;
• перпендикуляр к линии горизонта;
• касательные к крыльям носа;
• середина носогубной складки;
• средняя линия верхнего зубного ряда;
• средняя линия нижнего зубного ряда;
• линия обнажения клыков.
В идеале межзрачковая линия должна быть параллельна линии горизонта, комиссуральной линии и линии, соединяющей режущие края центральных резцов верхней челюсти. Средняя линия лица должна быть перпендикулярна всем горизонтальным линиям. Вертикальные касательные к крыльям носа должны проходить через клыки верхней челюсти.
б) Общие аспекты имплантологического лечения. Имплантологическое лечение может быть показано не только при отсутствии зубов, но и в тех случаях, когда прогноз имеющихся зубов крайне неблагоприятен. Кроме того, в некоторых ситуациях для улучшения условий для имплантации и протезирования требуется экстракция вполне здоровых зубов с благоприятным прогнозом. Иногда зубы, которые планируется удалить, сохраняют в качестве опоры временного протеза или хирургического шаблона.
Правильно расположенные зубы, даже безнадежные, могут служить хорошим ориентиром, например при определении уровня режущих краев и наклона коронки, а также для моделирования искусственных коронок, лучше всего соответствующих конкретному пациенту.
При полной адентии сначала рекомендуется сделать диагностический протез, чтобы получить четкое представление о новом положении коронок. В случае выраженной костной резорбции следует моделировать съемный вестибулярный борт протеза, что дает возможность оценить положение гребня относительно зубов и губ. Это позволяет определить требуемый наклон коронок и необходимость иссечения части альвеолярного гребня. После одобрения пациентом предлагаемых изменений диагностический протез конвертируют во временный съемный, чтобы проверить возможность адаптации пациента к новой окклюзии.
В свою очередь, съемный протез может впоследствии быть использован в качестве рентгенологического и хирургического шаблона. В настоящее время для диагностики, планирования, коммуникации с пациентами широко применяются цифровые технологии, в частности специальное программное обеспечение (например, Digital Smile Design).
Для объективной оценки параметров стоматологической реабилитации необходимо проанализировать окклюзионные соотношения, в том числе соотношение основания черепа и челюсти (СОЧЧ, cranial base и jaw relationship), максимальное межбугорковое положение (МБП), центральное соотношение (ЦС) и положение покоя.
в) Высота и форма лица: диагностика СОЧЧ. Нередко у пациентов, которые обращаются за стоматологической помощью, уже имеются реставрации (часто несостоятельные), а также пародонтит, что затрудняет оценку ортопедического пространства и необходимость увеличения межальвеолярного расстояния (МАР). Кроме того, очень важно определить точное соотношение нижней челюсти к верхней и к основанию черепа (СОЧЧ).
Рисунок 4. Горизонтальные линии во фронтальной (а) и сагиттальной плоскостях (b). Высота нижней трети лица (от ноздрей до основания подбородка)
СОЧЧ задает соотношение анатомических структур по вертикали, в то время как в горизонтальной плоскости (в переднезаднем и поперечном направлениях) соотношение нижней челюсти с верхней зависит от МБП и ЦС. При анализе фотографий пациента анфас и в профиль нужно оценивать ситуацию по четырем горизонтальным линиям (рис. 4):
• граница роста волос (трихион);
• надбровная линия;
• субназальная линия;
• подбородочная линия (ментон).
Эти линии разделяют лицо на трети: верхнюю, среднюю и нижнюю.
Рисунок 5. (а) Скелетный I класс. (b) Скелетный II класс (прогнатия), (с) Скелетный III класс (прогения)
Вертикальные ориентировочные линии ограничиваются нижней третью лица. У людей с мезоцефалическим типом лица высота его третей в норме примерно одинакова, а заметное уменьшение высоты нижней трети указывает на уменьшение МАР. При брахицефалическом типе нижняя треть обычно короче, а при долихоцефалическом длиннее. В сагиттальной плоскости СОЧЧ зависит от скелетного класса (рис. 5).
Кроме того, следует внимательно проверить отклонение средних линий верхней и нижней челюстей относительно друг друга и средней линии лица (рис. 6).
При определении СОЧЧ зубы должны быть сомкнуты в МБП или в ЦС. На рис. 7 показано лицо пациентки в спокойном, расслабленном состоянии, а на рис. 6-8 представлены фотографии с сомкнутыми зубами (в МБП). Сравнение изображений доказывает уменьшение МАР.
Рисунок 6. Латеральное смещение средней линии нижней челюсти относительно средней линии лица. Средняя линия лица белая; средняя линия верхней челюсти желтая; средняя линия нижней челюсти синяя
Рисунок 7. (а, b) Высота лица анфас кажется нормальной и даже несколько увеличена на снимке в профиль, что объясняется нейромышечной компенсацией
Рисунок 8. (а, b) Пациентку попросили сомкнуть зубы, что привело к уменьшению нижней трети лица, наполненности губ, акцентированию комиссур рта, выступанию нижней губы
Следует также помнить, что пациенты с нейромышечной аномалией подсознательно размещают язык между зубами в поиске наиболее комфортного положения нижней челюсти. В таком случае на фотографиях высота нижней трети кажется нормальной. Чтобы выявить эту особенность, стоматолог должен понаблюдать за манерой пациента говорить и глотать. Кроме того, во время получения снимков пациенту нужно напомнить о необходимости сомкнуть зубы.
Для точного определения СОЧЧ зубы должны быть сомкнуты в МБП или ЦС, поэтому высоту окклюзии корректнее называть межальвеолярным расстоянием.
При обнаружении первых клинических признаков уменьшения МАР следует обратить внимание на другие проявления этого состояния (рис. 9):
• снижение наполненности губ;
• акцентуация уголков рта;
• ангулярный хейлит;
• передняя ротация нижней челюсти с протрузией (формирование скелетного III класса);
• акцентуация подносовой и подбородочной складок;
• смещение носового хряща вниз;
• уменьшение носогубного угла;
• возможное развитие патологии ВНЧС;
• прокладывание языка между верхней и нижней окклюзионными дугами (нейромышечная компенсация).
Рисунок 9. (а, b) Клинические признаки снижения МАР анфас и в профиль у двух пациенток
Рисунок 10. (а, b) У пациентки отмечаются все основные признаки уменьшения МАР, но анфас высота всех третей примерно одинакова. В профиль высота лица немного увеличена из-за прокладывания языка (нейромышечная компенсация)
Даже при кажущейся нормальной высоте нижней трети при обнаружении одного или нескольких из указанных признаков нужно повторно тщательно проверить МАР. Для проверки нового МАР прибегают к немедленным временным протезам. Интересно отметить, что у некоторых пациентов анфас отмечаются все признаки уменьшения МАР, но в профиль прокладывание языка нивелирует эти изменения (рис. 10).
При этом снижение МАР не нужно путать с брахицефалическим типом лица, при котором его нижняя треть в норме относительно невелика. Следует помнить, что пациенты с брахицефалическим и долихоцефалическим типами лица значительно отличаются друг от друга особенностями жевательной и мимической мускулатуры, а также наклоном резцов. В частности, у брахицефалов обычно отмечается гипертонус жевательной мускулатуры. Избыточное увеличение МАР в таких случаях чревато переломом реставраций.
Анализ по Рикеттсу (Ricketts) показывает, что при брахицефалическом типе профиль лица в среднем более выраженный, чем при долихоцефаличе-ском. Кроме того, у брахицефалов относительно сглаженная резцовая направляющая, меньше пространство свободного скольжения (ПСС), больше вертикальное перекрывание, выше тонус жевательной мускулатуры, более крупные и динамичные губы.
Негармоничный профиль пациента после протезирования указывает на то, что ортопед не учел тип лица. Наибольший диссонанс отмечается из-за увеличения выпуклости профиля лица долихоцефалического типа и уменьшения брахицефалического.
Очень важно определить тип лица пациента максимально точно. Большинство лиц относится к смешанному типу. У одного человека могут присутствовать черты, характерные как для долихоцефалического, так и для брахицефалического типа. При отсутствии уверенности в конкретном типе лица необходимо выполнить названные выше диагностические этапы и определить оптимальное МАР (например, с помощью временных реставраций или восковых валиков на пластмассовом основании), а затем сделать рентгенограмму головы в боковой проекции (1:1) и провести цефалометрический анализ.
В частности, анализ по Рикеттсу позволяет стоматологу достаточно объективно определить превалирующий тип лица конкретного пациента и, что исключительно важно, оценить эстетические параметры.
Кроме того, целесообразно проанализировать некоторые цефалометрические параметры, имеющие отношение к МАР.
Рисунок 11. Угол нижней трети лица. При мезоцефалическом типе этот угол составляет 47 ± 4°. Если он меньше 43°, у пациента либо брахицефалический тип лица, либо снижено МАР. Угол 51° указывает на долихоцефалический тип или увеличение МАР
Рисунок 12. МАР измеряется как перпендикуляр от небной плоскости к точке ментона. В норме среднее значение МАР составляет 66 ± 2 мм
Во-первых, важен угол нижней части лица, сформированный отрезками, которые проходят к точке XI (геометрический центр ветви нижней челюсти) от передней точки ости носа (ANS, anterior nasal spine) и РМ (точка над погонионом в месте перехода выступа в углубление) (рис. 11). При мезоцефалическом типе этот угол составляет 47 ± 4°. Если он меньше 43°, у пациента либо брахицефалический тип лица, либо снижено МАР. Напротив, угол 51° указывает на долихоцефалический тип или увеличение МАР.
Во-вторых, нужно определить конкретные скелетные ориентиры для анализа МАР. С этой целью проводят воображаемый перпендикуляр от точки Me (ментон - наиболее нижняя точка подбородочного симфиза) к небной плоскости, которая проходит через ANS и PNS (задняя точка ости носа; posterior nasal spine) (рис. 12). В норме это расстояние составляет 66 ± 2 мм. Таким образом, МАР следует определять относительно не произвольных точек, а конкретных цефалометрических ориентиров.
г) МБП, ЦС и ЦО. Авторы не ставили цель подробно описать все методы диагностики и моделирования оптимальной окклюзионной схемы, тем более что сторонники разных гнатологических школ используют совершенно разные диагностические и терапевтические протоколы. Однако и без углубления в этот сложный дискурс следует разъяснить некоторые базовые определения в области окклюзии зубов и соотношения челюстей.
• ЦС характеризует нейтральное положение нижней челюсти. По Доусону (Dawson) под ЦС понимают такое соотношение челюстей, когда головки нижней челюсти находятся в наиболее верхнем положении относительно суставного возвышения вне зависимости от межальвеолярного расстояния или положения зубов.
• МБП представляет собой такое соотношение челюстей, при котором зубы смыкаются с формированием максимального числа стабильных контактов (привычная окклюзия, центральная окклюзия).
• Окклюзия в ЦС не является полным аналогом ЦС.
• Окклюзионные контакты в ЦС крайне редко совпадают с МБП.
• СОЧЧ можно определить также при частичной и полной адентии с помощью восковых валиков и акриловых оснований, репозиционируя челюсти в ЦС и нормализуя МАР. По сути, эта методика аналогична таковой при изготовлении съемных полных протезов.
• ЦС считается наиболее воспроизводимым положением нижней челюсти, которое определяется относительно просто, например с помощью бимануальной методики Доусона.
• По нашему мнению, при отсутствии суставной или мышечной патологии протезирование следует проводить в привычной окклюзии либо с моделированием новой окклюзионной схемы таким образом, чтобы окклюзия в ЦС совпадала с МБП.
• В соответствии с конкретной гнатологической концепцией и вне зависимости от метода регистрации ЦС можно использовать и другие окклюзионные ориентиры. Главное условие -определение стабильного и воспроизводимого соотношения челюстей, которое можно воссоздать в полурегулируемом и полностью регулируемом артикуляторе.
• Жевание представляет собой динамичный процесс, заключающийся в выполнении сложных разнонаправленных движений.
• Очень важно проанализировать движения нижней челюсти вперед и в стороны (протрузия и латеротрузия, соответственно), а также ее привычные движения. К счастью, у многих пациентов, которым показано множественное протезирование, наблюдается определенный нейромышечный дисбаланс, поэтому стабилизация окклюзии позволяет таким людям быстро адаптироваться к новым протезам. Кроме того, при необходимости немедленные временные протезы могут быть легко откорректированы.
е) Определение ПСС. Под ПСС понимают расстояние между челюстями, в котором осуществляется смещение нижней челюсти. ПСС и межальвеолярное расстояние покоя (МАР покоя) определяются по двум воспроизводимым ориентирам на лице пациента (например, один на подбородке и один на носу) при произнесении им звука «м». Положение челюстей, в котором заканчивается звучание, и считают положением покоя. В этот момент измеряют расстояние между ориентирами, после чего просят пациента сомкнуть зубы в привычной окклюзии. Последнее положение позволяет определить относительное МАР покоя, которое не следует путать с абсолютным (цефалометрическим) МАР покоя, поскольку первое измеряется между двумя произвольными точками.
ПСС получают, вычитая относительное МАР из абсолютного МАР. Обычно ПСС составляет 1-3 мм, но может варьировать в пределах 0-10 мм (рис. 13).
Рисунок 13. Положение покоя и расчет ПСС. (а) Маркирование ориентиров на лице пациента. (b) Расстояние между двумя точками (относительное МАР) при смыкании зубов в МБП или ЦС. (с, d) При произнесении звука «м» зубы немного размыкаются (МАР покоя). ПСС = относительное МАР - абсолютное МАР
В ПСС осуществляются движения нижней челюсти во время разговора и при ее экскурсионных движениях (вплоть до границы протрузии). Следует помнить, что увеличение МАР ведет к уменьшению ПСС, что может препятствовать адаптации пациента к протезам, повышает риск переломов передних зубов и затрудняет произнесение звуков «ф» и «с». Безусловно, многие пациенты в состоянии адаптироваться даже к довольно значительному увеличению МАР, но нередко этого не происходит.
В среднем пациенты адаптируются к новому МАР в течение 3 недель. В этот период, если пациент не испытывает суставной или мышечной боли или выраженного дискомфорта, следует избегать какой-либо коррекции временного протеза. Преждевременные изменения окклюзии и МАР ведут лишь к усугублению дисгармонии нейромышечной системы.
Развитие определенных проблем (блокирование съемного протеза, перелом зубов или протеза, появление мышечной, суставной или головной боли) указывает на избыточное увеличение МАР (т.е. невозможность адаптации пациента к новому МАР). Как правило, люди имеющие брахицефалический тип лица, обладают в среднем выраженным тонусом жевательной мускулатуры, поэтому труднее приспосабливаются к значительному увеличению МАР. При мезо- и долихоцефалическом типе адаптация происходит быстрее, что объясняется более выраженной резцовой направляющей и меньшим мышечным тонусом.
