Оценка горизонтальной плоскости пациента при планировании имплантации на фоне полного отсутствия зубов (адентии)
а) Позиционирование межрезцовой линии. Гармоничный внешний вида лица и зубов предполагает симметрию и совпадение средних линий лица и зубного ряда верхней челюсти. Очевидно, что для достижения оптимального эстетического результата необходимо избегать выраженной асимметрии и добиваться совпадения средних линий лица и зубного ряда.
При соседстве стоматологической клиники и зуботехнической лаборатории зубной техник может лично оценить симметрию лица и зубных рядов пациента еще на этапе планирования. Совпадение средних линий верхнего и нижнего зубных рядов желательно, но не строго обязательно.
Некоторая асимметрия этих линий может быть обусловлена неравномерным расположением головок нижней челюсти в суставных ямках, например при некоторых поражениях ВНЧС или ремоделировании скелетных суставных структур, которое может происходить по мере старения пациента. Аномальное расположение головки нижней челюсти в суставной ямке - довольно распространенная скелетная девиация. Нередко это связано с аномальным положением зубов или боковым соскальзыванием нижней челюсти в результате их истирания или наличия окклюзионных препятствий (рис. 1).
Диагноз «истинная латеральная девиация нижней челюсти» подтверждается при выравнивании средних линий верхнего и нижнего зубных рядов при открывании рта. В таких случаях при изготовлении качественных несъемных протезов положение нижней челюсти часто нормализуется благодаря разрешению нейромышечных нарушений, которые нередко отмечаются у таких пациентов. Если имеющаяся асимметрия обусловлена скелетными особенностями, пациенты обычно не ожидают ее устранения. Тем не менее пациентов следует заранее предупредить о том, что после лечения несоответствие между средними линиями зубных рядов скорее всего сохранится.
Рисунок 1. Межрезцовые линии не соответствуют друг другу (а), но выравниваются при открывании рта (b). Девиация вызвана аномальной окклюзией, а не скелетной асимметрией
Рисунок 2. Поперечный (а) и сагиттальный наклон (b) окклюзионной плоскости может быть обусловлен разным уровнем костных оснований
б) Позиционирование окклюзионной плоскости и горизонтальный наклон. К сожалению, при планировании имплантологического лечения клиницисты часто не уделяют достаточного внимания позиционированию резцов и окклюзионной плоскости и не учитывают горизонтальный наклон костных оснований во фронтальной плоскости (рис. 2а).
Установка имплантатов при выраженном наклоне окклюзионной плоскости (относительно межзрачковой линии) ведет к заметной асимметрии протеза и моделированию избыточного или недостаточного пространства в области верхних резцов. В попытке устранить эту дисгармонию клиницисты иногда ошибочно наклоняют всю окклюзионную плоскость либо формируют слишком открытый прикус.
В таких случаях может быть целесообразно выровнять дистальные отделы альвеолярного отростка относительно межзрачковой линии. Определить горизонтальное положение костного основания можно по фотографии пациента (сидя прямо) без протеза с умеренной или широкой улыбкой и немного опущенной нижней челюстью.
Наклон костных оснований в сагиттальной плоскости встречается относительно редко и обычно формируется при утрате передних и сохранении жевательных зубов (рис. 2b). При удалении нескольких зубов чаще образуются фестончатые дефекты альвеолярного отростка, формируя неравномерный и несимметричный гребень. В таких случаях показана хирургическая коррекция с помощью иссечения части костного края.
в) Ширина улыбки. Tjan и соавт. классифицировали улыбки по числу визуализирующихся зубов:
• Узкая - шесть передних зубов (резцы и клыки).
• Средняя - передние зубы и первые премоляры.
• Широкая - передние зубы и оба премоляра с каждой стороны.
• Очень широкая - зубы до первых моляров включительно.
У большинства пациентов (89%) отмечается широкая улыбка, т.е. визуализируются все зубы до вторых премоляров включительно. В таких ситуациях недостаточно апикальное позиционирование границы протеза повышает риск неудовлетворительного эстетического результата.