Рентгенограмма, КТ при внутренней и наружной резорбции зуба
а) Определения:
• Резорбция тканей зуба на внутренней или наружной поверхности корня, обусловленная одонтокластами
• Внутренняя резорбция:
о Деструкция внутренней поверхности корня, обусловленная дентинокластами в пульповой камере или канале
• Наружная резорбция:
о Деструкция наружной поверхности корня, обусловленная дентинокластами в периодонтальной связке (ПДС)
• Инвазивная цервикальная резорбция:
о Относительно редкая форма наружной резорбции корня
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Неровный дефект тканей зуба на внутренней (пульповой) или наружной (периодонтальной) поверхности зуба под костью или мягкими тканями
о Внутренняя резорбция:
- Неравномерное расширение пульповой камеры или канала, не соответствующее наружному контуру дентина
- Полностью рентгенопрозрачная деминерализованная область
- Тенденция к локальному поражению одной области пульповой камеры или канала
- Возможно равномерное и однородное расширение всей пульпы
- Шаровидное, овальное расширение; со слегка фестончатыми краями
о Наружная резорбция:
- Верхушечная часть корня:
Притупление вершин корней зубов без изменений пространства ПДС и твердой пластинки
При воспалении твердая пластинка может утрачиваться
Расширение верхушечного отверстия пульпового канала
- Боковая часть корня:
Неровные дефекты («изъеденные молью») одного зуба (или больше)
Могут возникать из-за наличия соседнего непрорезавшегося зуба или патологического давления на пораженный зуб
- Лицевая или губная сторона корня:
Просветление, накладывающееся на пульповую камеру; тем не менее, сквозь просветление может быть виден контур пульповой камеры
Даже при обширных дефектах наблюдается тенденция к сохранению контура пульпового канала
- Зуб в целом:
Наружной/внутренней резорбции могут подвергаться длительно существующие импактные зубы
о Инвазивная цервикальная резорбция:
- Резорбция шейки; исходная точка маленькая и часто выглядит как укол иглой
- Инвазивная резорбция прогрессирует и обычно приводит к разрушению структуры зуба
• Локализация:
о Временные или постоянные зубы; чаще постоянные
о Внутренняя резорбция:
- Чаще всего центральные резцы, первый и второй моляры
о Наружная резорбция:
- Чаще поражаются зубы нижней челюсти; возможно поражение любых зубов
- Центральные резцы, клыки, премоляры
- Часто наблюдается резорбция верхушки или шейки зуба
- Возможна резорбция эмали непрорезавшегося зуба
• Размер:
о Изменяется с прогрессированием поражения
о Внутренняя резорбция:
- Ранняя: легкая неровность контура
- Поздняя; возможно распространение на наружную поверхность зуба
о Наружная резорбция:
- Ранняя: легкая неровность наружной поверхности корня
- Поздняя: возможно распространение в пульповую камеру
о На поздних стадиях внутреннюю и наружную резорбцию сложно дифференцировать
(Слева) На рисунке показана наружная резорбция боковой поверхности корня. Резорбция возникает вследствие воспаления, давления, травмы; может быть идиопатической.
(Справа) На аксиальной КЛКТ определяется наружная резорбция корня на фоне ранее полученной травмы. Резорбция достигает пульпы, в дефекте имеет место рост костной ткани (иностоз), приводя щий к анкилозу зуба.
(Слева) на периапикальной рентгенограмме определяется наложение дефекта, обусловленного наружной резорбцией, на пульпу. Отчетливо виден контур пульповой камеры, что позволяет отличить наружную резорбцию от внутренней. Обратите внимание на гиперцемен-тоз вершины корня.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме визуализируются центральный и боковой резцы (состояние после травмы и удаления пульпы). Лечение каналов не было завершено; возникла внутренняя и наружная резорбция.
(Слева) На рисунке показана резорбция второго моляра, обусловленная давлением со стороны неправильно прорезавшегося 3-го моляра.
(Справа) На панорамной рентгенограмме визуализируется амелобластная фиброма рядом с коронкой первого постоянного моляра нижней челюсти слева, приводящая к резорбции дистального корня временного второго моляра и к смещению второго премоляра. Мезиальный корень имеет нормальную длину. Доброкачественные опухоли могут становиться причиной наружной резорбции соседних зубов.
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Периапикальная рентгенография с использованием правила SLOB (щечно-язычное положение объекта) при необходимости
о КЛКТ:
- Визуализация поражений лицевых и язычных поверхностей, их протяженности и глубины
- Оценка взаиморасположения с соседним непрорезавшимся зубом или выявление патологии, могущей приводить к наружной резорбции
- Срезы под заданным углом для выявления начала и протяженности инвазивной резорбции шейки
• Выбор протокола:
о При необходимости дифференцировки внутренней и внешней резорбции или лицевого и язычного положения объекта, если доступна лишь периапикальная рентгенография, используйте правило SLOB
о Правило SLOB для определения положения объекта:
- Выполняются две проекции под разными углами
- Если патологический очаг смещается в том же направлении, что и источник излучения, он расположен с язычной стороны
- При смещении в противоположном направлении очаг находится с щечной стороны
в) Дифференциальная диагностика внутренней и наружной резорбции зуба:
1. Крупные пульповые камеры незрелых постоянных зубов:
• Повторяют контуры дентино-эмалевого соединения
• С возрастом уменьшаются в размерах по мере отложения дентина
2. Избыточная инструментальная обработка пульпового канала:
• Эндодонтическое лечение в анамнезе или наличие доступа
• Канал в форме использованного инструмента, напр., большого круглого бора
3. Кариес:
• Начинается с наружной оголенной поверхности зуба
• Кариес цемента/корня на оголенных шеечных поверхностях зубов, обусловленный отсутствием периодонта:
о Возникает над уровнем кости
4. Артефакты усреднения объема:
• Возникает при наличии структур высокой плотности, таких как металлических реставрационных материалов
• Выглядит как область низкой плотности рядом с высокоплотным материалом
• Исследуйте зуб целиком, а также соседние зубы с такими же реставрационными материалами на предмет схожих «поражений»
5. Сошлифовывание и эрозия:
• Возникают на оголенных поверхностях зуба
• Могут обнаруживаться клинически
• Эти изменения необходимо отличать от внутренней резорбции на периапикальных рентгенограммах, т.к. они могут выглядеть похоже
• На КЛКТ отчетливо определяется, что дефекты располагаются на наружных поверхностях зуба
6. Нормальная наружная резорбция временных зубов:
• Резорбция временных зубов начинается по мере прорезывания постоянных зубов под ними
• После окончательной резорбции корней временные зубы выпадают
• Необходимо отмечать патологическую или несимметричную резорбцию (одного корня при отсутствии резорбции другого)
7. Идиопатическая цервикальная резорбция:
• Резорбция шейки зуба в отсутствие известной причины
• Возникает на поверхностях зубов выше и ниже уровня кости:
о Распространение просветления ниже уровня кости позволяет отличить резорбцию от кариеса
• Возможно поражение всех зубов с их утратой
(Слева) На сагиттальной КЛКТ определяется наружная резорбция центрального резца верхней челюсти обусловленная давлением со стороны импактного клыка. Зубы, расположенные поблизости от импактного, всегда нужно изучать на предмет резорбции этого типа.
(Справа) На сагиттальной КЛКТ визуализируется импактный третий моляр верхней челюсти, приводящий к резорбции дистального корня соседнего второго моляра. Третий моляр также необходимо оценивать на предмет патологии коронки, которая может приводить к резорбции в результате давления.
(Слева) На рисунке показана «чистая» внутренняя резорбция зуба, радиологически проявляющаяся веретеновидным расширением пуль повою канала или камеры. Большие поражения могут сообщаться с наружной поверхностью корня.
(Справа) На срезе (КЛКТ) определяется внутренняя резорбция бокового резца нижней челюсти. Пульповая камера неравномерно расширена и, вероятно, сообщается с периодонтальной связкой.
(Слева) На аксиальной КЛКТ определяется внутренняя резорбция бокового резца нижней челюсти слева. При исследовании зубов в аксиальной плоскости ищите любые патологические асимметричные участки снижения плотности в изолированном зубе. Сравнение пульпы с контралатеральной стороной может помочь в оценке поражения зубов.
(Справа) На аксиальной КЛКТ визуализируются два хронических импактных сверхкомплектных зуба, подвергшиеся внутренней резорбции; фолликулы этих зубов уменьшены. Такие зубы обычно не требуют вмешательства в отсутствие патологических изменений.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Внутренняя резорбция:
- Травма
- Пульпит как осложнение кариеса
- Прямое и непрямое покрытие пульпы при ее остром обнажении во время подготовки полости
- Пульпотомия
- Неполная экстирпация пульпы или вмешательство на корневых каналах
- Зуб в зубе (инвагинированный зуб)
о Наружная резорбция:
- Резорбция в результате давления, оказываемого кистами, доброкачественными опухолями, соседними импакт-ными зубами, ортодонтическими конструкциями
- Травма зубов
- Местные воспалительные поражения
- Реимплантация вывихнутого зуба
- Избыточное окклюзионное давление
- Болезнь Педжета костей
- Внутрикоронковое отбеливание депульпированного зуба
- Гормональный дисбаланс:
Рекомендуется осмотр врачом первичного звена, если другие этиологические факторы не определены
о Инвазивная цервикальная резорбция:
- Этиология неизвестна; наблюдается локальный фиброз
(Слева) На рисунке показана ин вазивная цервикальная резорбция с разбивкой по классам, указанным в литературе. Такие поражения начинаются в маленькой (как от укола иглой) точке в шеечной части корня. Резорбция имеет инвазивный характер и приводит к прогрессирующей и, обычно, деструктивной утрате тканей зуба.
(Справа) На аксиальной КЛКТопределяется инвазивная цервикальная резорбция 2 и 3 класса. Маленькая начальная точка визуализируется на мези-ально-лингвальной поверхности корня.
(Слева) На сагиттальной КЛКТ центральных резцов верхней челюсти определяется инвазивная цервикальная резорбция 2 класса. Начальная точка визуализируется на язычной поверхности. Локализацию начальной точки лучше всего можно определить на срезах под заданным углом. Также определяется наружная резорбция вершины корня.
(Справа) На реформатированной КЛКТ определяется инвазивная цервикальная резорбция 3 и 4 класса зубов-ан-тагонистов. Определяется поражение клыка нижней челюсти, сообщающееся с наружной поверхностью корня, с наличием иносто-за.
(Слева) На аксиальной КЛКТ определяется распространенная цервикальная резорбция резцов верхней челюсти (после вмешательства на каналах). Этиология этой формы резорбции зубов неизвестна. В этом случае поражения зубов могут привести к их потере.
(Справа) На рентгенограмме с использованием межзубного фиксатора определяется генерализованная идиопатическая цервикальная резорбция с распространением ниже уровня альвеолярного гребня, что позволят отличить резорбцию от кариеса цемента. Зубы-антагонисты нижней челюсти утрачены в результате этого же процесса.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Внутренняя резорбция:
- Симптоматика обычно отсутствует
- Боль при тяжелом пульпите
- При поражении пульпы в коронке можно обнаружить розовое окрашивание зуба (розовый зуб Маммери)
о Наружная резорбция:
- Обычно не распознается клинически; случайная находка при лучевых исследованиях
- Отсутствие признаков/симптомов; отсутствие подвижности зуба
о Инвазивная цервикальная резорбция:
- Большие поражения: могут напоминать «розовый зуб» при внутренней резорбции
2. Течение и прогноз:
• Внутренняя резорбция:
о Наблюдается относительно редко; возможно поражение временных или постоянных зубов, чаще постоянных
о Возникает после травматических или воспалительных поражений пульпы
о Может продолжаться, пока присутствует жизнеспособная ткань пульпы
о Может приводить к появлению сообщения между пульпой и ПДС
о Возможно восстановление дефекта репаративным дентином смешанной плотности
• Наружная резорбция:
о Наблюдается часто, самостоятельно не разрешается; может продолжаться вплоть до вовлечения пульпы или перелома зуба
о Резорбционный дефект может заполняться костной тканью = иностоз и анкилоз
• Инвазивная цервикальная резорбция:
о Начинается в области шейки над десной, распространяется продольно по длине в дентине
о Прогрессирующее деструктивное поражение
3. Лечение внутренней и наружной резорбции зуба:
• Внутренняя резорбция:
о Если ослабление зуба отсутствует: вмешательство на корневом канале с целью остановки резорбции
о При малых перфорациях корня возможно хирургическое обнажение и ретрофиллинг
о Удаление зубов, не поддающихся восстановлению
• Наружная резорбция:
о Определение и устранение причины
о Закрытие дефектов шейки
о Удаление зубов, не поддающихся восстановлению
• Инвазивная цервикальная резорбция:
о Инактивация всех тканей, обусловливающих резорбцию, реконструкция дефектного участка
о При неэффективности лечения — утрата зубов
е) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• Поражения должны располагаться в области, где присутствуют одонтокласты:
о Наружная резорбция: под костью или мягкими тканями
о Внутренняя резорбция: в пульповой камере
• При распространении на всю ширину дентина дифференцировать внутреннюю и наружную резорбцию может быть сложно
2. Заключение:
• Притупление вершин корней может быть связано с ортодонтическим лечением в анамнезе в отсутствие других этиологических факторов
ж) Список использованной литературы:
1. Ucar FI et al: Effects of impacted maxillary canines on root resorption of lateral incisors: a cone beam computed tomography study. J Orofac Orthop. ePub, 2017
2. Vaz de Souza D et al: External cervical resorption: a comparison of the diagnostic efficacy using 2 different cone-beam computed tomographic units and periapical radiographs. J Endod. 43(1):121 -125, 2017
