1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Тонкое линейное просветление, проходящее через зуб и/или альвеолярный отросток
• Локализация:
о Горизонтальный перелом:
- Наиболее часто травмируются передние зубы верхней челюсти
о Вертикальный перелом:
- Зубы, подвергшиеся сложным процедурам по восстановлению, лечению каналов; после восстановления коронкой на штифте, погруженном в корневой канал
- Проходят в лицевой-язычной плоскости зуба
о Косой перелом:
- Косой перелом может распространяться на:
Только эмаль; эмаль и дентин; или эмаль, дентин и пульпу
Может лежать выше и ниже альвеолярного гребня
о Переломы цемента:
- Изолированный перелом цемента вследствие избыточного давления на зубы с гиперцементозом
- Может предрасполагать к инфекции периодонта
(Слева) На корональной КЛКТ премоляра верхней челюсти определяется косой перелом коронки. Шеечный край линии перелома находится выше костного гребня (супракрестально). Вовлечение пульпы в некоторых случаях сложно обнаружить, особенно на изображениях низкого разрешения.
(Справа) На рисунке показаны горизонтальные переломы корон ки с указанием уровней поражения. Фрагменты коронки обычно смещаются и утрачиваются, обнажая пульпу.
(Слева) На КЛКТ (трехмерная реконструкция поверхности) определяется горизонтальный перелом коронки бокового резца верхней челюсти справа, а также перелом корональной трети корня центрального резца справа.
(Справа) На рисунке показаны уровни вовлечения корня при горизонтальных переломах. Переломы верхушечной трети характеризуются лучшим прогнозом по сравнению с переломами средней трети, в то время как перелом корональной трети означает наи худший прогноз.
(Слева) На периапикальной рентгенограмме определяется горизонтальный перелом левого центрального резца верхней челюсти в средней трети. Горизонтальные переломы корня могут выглядеть как два линейных просветления, представляющие собой щечный и язычный края перелома, соединяющиеся в области боковых краев корням.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме определяется горизонтальный перелом верхушечной трети корня бокового резца верхней челюсти справа. В корневом канале определяется тонкая полоска материала высокой плотности, свидетельствующая о неполной обтурации корневого канала.
(Слева) На рисунке показаны горизонтальные переломы заднего зуба. Возможны переломы одного бугорка, одной стороны зуба (щечной или язычной, часто с косым компонентом), либо переломы коронки целиком. Возможны переломы верхушечной, средней, фуркационной трети корня, кроме того, линия перелома может располагаться корональнее фуркации.
(Справа) На корональной КЛКТ определяются вертикальный и горизонтальный переломы корня левого моляра верхней челюсти. Определяется также сопутствующая утрата костной ткани, визуализируется полость в коронке, оставшаяся после выпавшего заполняющею материала.
(Слева) На корональной КЛКТ первого моляра верхней челюсти слева определяется перелом небною корня. Состояние после лечения корневою канала. Определяется потеря костной ткани различной степени выраженности (от умеренной до тяжелой), связанная с этим переломом.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме определяется перелом цемента дистальной части левого центральною резца. Такие переломы цемента (также называемые разрывами) приводят к отделению цемента (при гиперцементозе) от корня, обусловливая утрату костной ткани возле периодонта.
(Слева) На периапикальной рентгенограмме визуализируется зуб с луковицеобразным корнем (гиперцементоз). Цемент отделен от корня в средней третий.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме у этою же пациента определяется гиперцементоз корней и значительная утрата костной ткани возле периодонта. Определяется материал высокой плотности, отделенный от поверхности корня (перелом цемента). Клинически определяется свищ, связанный с данным зубом.
2. Рентгенография при переломе зубов и альвеолярного отростка:
• Интраоральные рентгенограммы:
о Горизонтальные переломы корня видны в случае, если рентгеновский пучок проходит через линию перелома:
- Перелом может быть пропущен, если центральный луч проходит не параллельно к линии перелома или почти параллельно к ней
- Техника высокого вертикального наклона трубки («заваливание») и параллельная техника позволяют обнаружить большинство переломов, особенно верхушечной трети
- Могут обнаруживаться два линейных просветления, соответствующих щечному и язычному краям перелома:
Просветления соединяются на боковых краях корня о Вертикальный перелом:
- Перелом без смещения сложно диагностировать:
Косвенные признаки: глубокий периодонтальный дефект, J-образный дефект кости, резорбция кости
- Расщепление корня при переломах со смещением
3. КТ при переломе зубов и альвеолярного отростка:
• КЛКТ:
о Используйте профильные срезы под заданным углом
о Опишите ход и направление линейного просветления
о Смещение фрагментов зуба может отсутствовать, затрудняя диагностику
о Вертикальный перелом: изучите лицевую и язычную поверхности корня:
- Визуализация может быть затруднена из-за артефактов от металлических заполнителей корневых каналов и реставрационных материалов
4. Рекомендации по визуализации:
• Выбор протокола:
о Периапикальные рентгенограммы:
- Множественные снимки под различными вертикальными углами для обнаружения переломов, находящихся в разных плоскостях с рентгеновским пучком, которые не видны при традиционной параллельной технике
о КЛКТ:
- Используйте профильные срезы под заданным углом для оценки всех поверхностей зуба («околозубная панорама»)
в) Дифференциальная диагностика перелома зубов и альвеолярного отростка:
1. Переломы альвеолярного отростка:
• Рентгенография: возможно наложение линии перелома альвеолярного отростка на поверхность корня
2. Наложение мягкотканных структур:
• Рентгенография: наложение изображений губы, крыла носа, носогубной складки на корень:
о Линия выходит за края корня
(Слева) На КЛКТ (трехмерная реформация) определяется вертикальный перелом корня зуба, подвергшегося эндодонтическому лечению. Такие переломы могут возникать во время заполнения корневого канала или спустя месяцы и годы после лечения.
(Справа) На аксиальной КЛКТ определяется гиподенсная линия, идущая от мезиальной до дистальной язычной поверхности корня второго премоляра верхней челюсти справа. Наиболее достоверный признак вертикального перелома -локальные периодонтальные «карманы», которые могут сообщаться (или не сообщаться) с костным гребнем.
(Слева) На аксиальной КЛКТ определяется вертикальный перелом моляра верхней челюсти с разрежением окружающих тканей.
(Справа) На корональной КЛКТ третьего моляра верхней челюсти справа - состояние после лечения мезиально-щечного корня. Определяется вертикальный дефект костной ткани возле периодонта вдоль язычной поверхности корня, доходящий до вершины, с периапикальным расширением пространства периодонтальной связки. Это типичные непрямые признаки вертикальных переломов корня в отсутствие смещения фрагментов.
(Слева) На сагиттальном срезе определяется вертикальный перелом мезиального корня первого моляра верхней челюсти справа. Смещение фрагментов позволяет легко обнаружить перелом. Определяется разрежение тканей возле периодонта и вершины корня, часто наблюдающееся при таких переломах.
(Справа) На аксиальном срезе у этого же пациента определяется отделение фрагментов. Корневые каналы этого зуба пролечены, присутствуют артефакты от металла, напоминающие линии переломов и затрудняющие обнаружение истинных переломов.
(Слева) На рисунке показаны различные типы горизонтальных переломов альвеолярного отростка без вовлечения зуба. Лицевая и язычная пластинка могут поражаться отдельно и на разных уровнях по отношению к зубу (А, Б). Линия перелома может проходить через кость на уровне вершины корня (В) или отдельно (Г).
(Справа) На сагиттальной КЛ КГ передних отделов альвеолярною отростка нижней челюсти определяется горизонтальный перелом кости на уровне вершин корней зубов без переломов корня.
(Слева) На косой корональной КЛКТопределяется горизонтальный перелом альвеолярного отростка с вовлечением пространства периодонтальной связки клыка нижней челюсти справа. Пространство периодонтальной связки расширено.
(Справа) На рисунке показаны различные типы вертикальных переломов альвеолярного отростка с вовлечением пространства периодонтальной связки (Д) и без такового (Е).
(Слева) На сагиттальной КЛКТ определяется вертикальный перелом альвеолярного отростка с вовлечением боковою резца верхней челюсти. Визуализируется вертикальная гиподенсная линия перелома в альвеолярном отростке, связанная с периодонтальной связкой зуба. Зуб смещен в лицевую сторону (боковой вывих), визуализируется маленький фрагмент кортикальной пластинки.
(Справа) На аксиальной КЛКТ определяется вертикальный перелом альвеолярного отростка с вовлечением пространств периодонтальной связки центральных резцов верхней челюсти.
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Подвижные или смещенные зубы и легкая боль при накусывании
2. Лечение:
• Горизонтальный перелом коронки:
о Лечение зависит от вовлеченных тканей зубов:
- Только эмаль и дентин: восстановление композитным материалом
- Эмаль, дентин, пульпа: лечение корневых каналов
• Горизонтальный перелом корня (в зависимости от пораженной трети корня):
о Верхушечный:
- Лечение не требуется; заживление происходит самостоятельно или после шинирования
- Вмешательство на корневых каналах при рарефицирую-щем остеите
о Срединный:
- При неподвижной коронке лечение не требуется
- При подвижной коронке: стабилизация шиной, ортодонтической проволочной дугой и композитом светового отверждения
- Корневой канал: лечение при некрозе
о Корональный:
- Наихудший прогноз, наибольшая вероятность некроза пульпы
- Репозиция коронки и стабилизация при помощи шины до 12 недель для восстановления периодонта
- При отсутствии рарефицирующего остеита по мере заживления лечение корневых каналов не требуется
• Вертикальный перелом:
о Сложно диагностируется; единственный способ лечения - удаление зуба
о Ампутация корня или гемисекция (бикуспидизация) многокорневых зубов
• Косой перелом:
о Перелом коронки ниже гребня: удлинение коронки зуба или удаление
• Мониторирование травмированных зубов на предмет резорбции/анкилоза
д) Список использованной литературы:
1. Serra-Pastor В et al: Treatment and restoration of adult dentoalveolar trauma: a clinical case report. J Clin Exp Dent. 8(5): e634-e637, 2016
