1. Синонимы:
• «Гнилые» зубы, «дырки» в зубах (обывательские термины)
2. Определение:
• Инфекционное поражение зубов, обусловленное секрецией молочной кислоты Streptococcus mutans с деминерализацией структуры зуба
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Любая поверхность зуба:
- Окклюзионные поверхности и ямки = I класс
- Задние проксимальные поверхности = II класс
- Передние проксимальные поверхности = III класс
- Передние проксимальные и резцовые поверхности = IV класс
- Шеечная треть коронки = V класс
- Корень=кариес корня, сенильный кариес, кариес цемента
- Возле реставрационного материала = рецидивирующий кариес
- Все зубы (тяжелая деструкция) = генерализованный кариес
• Размер:
о Зависит от тяжести:
- Начальный: ограничен эмалью; менее половины расстояния от наружной поверхности до дентино-эмалевого соединения
- Поверхностный: ограничен эмалью выше ДЭС
- Средний: распространяется вдоль ДЭС в дентин (не более половины расстояния от ДЭС до пульпы)
- Глубокий: более половины расстояния от ДЭС до пульпы (возможно поражение пульпы)
о Рентгенологически поражение меньше, чем клинически, т.к. декальцификация должна достигнуть 40%, прежде чем кариес станет заметным на интраоральных рентгенограммах
• Морфология:
о Кариес окклюзионных поверхностей:
- Эмаль: треугольное просветление, вершина которого направлена к наружной поверхности, а основание обращено к ДЭС; на рентгенограммах не визуализируется
- Дентин: треугольное просветление с широким основанием, прилежащим к ДЭС, и вершиной, направленной к пульпе; основания треугольников в дентине и эмали обращены друг к другу
о Межпроксимальный кариес:
- Эмаль: треугольное просветление с основанием, обращенным к наружной поверхности эмали, и вершиной, направленной к ДЭС
- Дентин: треугольное просветление с широким основанием в области ДЭС и вершиной, направленной к пульпе
о Кариес цемента:
- Поражение выглядит как «выскобленный» участок апикальнее ЦЭС
(Слева) На рентгенограмме с ПФ определяется рецидивирующий кариес под дистальной пломбой первою моляра нижней челюсти слева. Прилежащая кариозная полость напоминает треугольник, вершина которого направлена к ДЭС. Кариес распространяется вдоль ДЭС, образуя в дентине треугольное просветление с широким основанием.
(Справа) На рентгенограмме с использованием ПФ у пациента со смешанным прикусом определяются множественные проксимальные кариозные поражения. Кариес временных зубов поражает эмаль и дентин тем быстрее, чем шире волокна и канальцы в зубе.
(Слева) На рентгенограмме с ПФ определяется классическая картина проксимального кариеса: поражение эмали в виде треуюльника, основание которого обращено к поверхности, а вершина к ДЭС, и треуюльное поражение в дентине с основанием, прилежащим к ДЭС, и вершиной, направленной к пульпе.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме определяется участок деминерализации под окклюзионной поверхностью ДЭС моляров. Эмаль, лежащая выше, на рентгенограмме выглядит интактной. Такие поражения могут быть обнаружены клинически при помощи стоматологического зонда-Эксплорера. Обратите внимание на начальный кариес на мезиальной поверхности первою моляра.
(Слева) На периапикальной рентгенограмме передних зубов определяется средний кариес III класса на дистальной поверхности бокового резца справа. На контактной поверхности соседнего зуба также часто возникает кариес («целующиеся» поражения).
(Справа) На периапикальной рентгенограмме определяется средний/глубокий кариес III класса. Обратите внимание на прогрессирование поражения с распространением через эмаль и дентин с вовлечением зуба, находящегося сзади. Сравните кариозную полость с рентгенонегативным участком в соседнем зубе, заполненным композитным реставрационным материалом, ограниченным рентгеноконтрастной подкладкой.
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Задние зубы: рентгенография с прикусным фиксатором
о Передние зубы: трансиллюминация (клинический метод) и периапикальная рентгенография
о Субтракционная цифровая рентгенография может использоваться для контроля новых или рецидивирующих поражений
о КЛКТ не должна использоваться для диагностики кариеса:
- При обнаружении кариеса на КЛКТ: интраоральная рентгенография и клиническое обследование
в) Дифференциальная диагностика кариеса зубов:
1. Незаполненная подготовленная полость:
• Подготовленная полость обычно имеет четкие края за исключением вторичного поражения кариесом
2. Рентгенонегативные заполнители:
• Старые, полностью рентгенонегативные материалы для восстановления передних зубов можно спутать с кариесом
• Отличительный признак-С-образная форма подготовленной полости
3. Эффект просветления в шейке над альвеолярным гребнем:
• Повышение рентгеновской прозрачности зуба в области шейки вследствие уменьшения объема и плотности структуры зуба
• Может распространяться ниже уровня кости в отличие от кариеса
4. Идиопатическая цервикальная резорбция:
• Наружная резорбция шеечной части зуба
5. Аномалии зубов:
• Неровные участки и зоны гипоплазии могут имитировать кариес
6. Изнашивание зуба:
• Гиподенсные зоны, возникающие из-за физиологического (стирание) и нефизиологического (сошлифовывание и эрозия) изнашивания; могут имитировать кариес
7. Эффект полос Маха:
• Оптическая иллюзия; появление просветления вдоль ДЭС
(Слева) На рентгенограмме с использованием ПФ визуализируется углубление в костной ткани возле периодонта со троны мезиальной поверхности первого моляра нижней челюсти. В области цементо-эмалевого соединения определяется мезиальный кариес цемента.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме определяется средний кариес с поражением цемента на дистальной поверхности второго моляра нижней челюсти слева. Наличие тонкой полоски дентина не препятствует микробной инвазии пульпы; определяются признаки периапикального рарефицирующего остеита. Кариозное поражение не распространяется ниже уровня кости.
(Слева) На сагиттальной КЛКТ определяется глубокий кариес с поражением цемента на дистальной поверхности первого моляра верхней челюсти. Обратите внимание на разрежение костной ткани возле периодонта со троны дистальной поверхности этого зуба.
(Справа) На аксиальной КЛКТ у этого же пациента определяется кариес цемента, подходящий к области фурка-ции пульпы. Признаки кариеса на КЛКТ обнаружены случайно; КЛКТ не должна использоваться для диагностики кариеса, предпочтение необходимо отдавать интраоральной рентгенографии - более точному методу диагностики, связанному с меньшей лучевой нагрузкой.
(Слева) На профильном срезе (КЛКТ) премоляра нижней челюсти, восстановленного реставрационным материалом (V класс), определяется рецидив кариеса корня на лицевой поверхности зуба. Со троны лицевой поверхности определяется углубление в костной ткани возле периодонта.
(Справа) На аксиальной КЛКТ у этого же зуба определяется распространение кариеса корня в пульпу. Подобные поражения можно спутать с сошлифовыванием или эрозией зубов, но кариозная полость обычно имеет неровные края, в то вре мя как эрозии гладкие, а сошлифованные участки угловатые.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Сочетание факторов: микроорганизмы (S. mutans), соответствующий субстрат (пищевой сахар), морфология зуба (глубокие ямки и бороздки):
- Факторы риска включают ксеростомию (медикаментозную, лучевую), избыточное употребление сахара (например, газированной воды)
д) Клинические особенности:
1. Общая характеристика:
• Типичные признаки/симптомы:
о Чувствительность к холодному, горячему, в т.ч. воздуху при распространении кариеса через ДЭС
о Боль при поражении пульпы (пульпите)
2. Лечение:
• Малые поражения: аппликации с фторидами, коррекция диеты
• Большие поражения: удаление кариозного материала, восстановление структуры зуба ± лечение корневых каналов:
о Если зуб невозможно восстановить — удаление
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Клинически поражения при кариесе больше, чем выглядят на рентгенограммах
• Лучевой кариес возникает в результате разрушения слюнных желез, что становится причиной ксеростомии, но не вследствие прямого облучения тканей зуба
ж) Список использованной литературы:
1. Gaalaas L et al: Ex vivo evaluation of new 2D and 3D dental radiographic technology for detecting caries. Dentomaxillofac Radiol. 45(3):20150281, 2016
