3. Определения:
• Неопухолевое местное замещение нормальной трабекулярной кости в области вершины корня зуба, обусловленное реактивным или диспластическим процессом
• Содержит фиброзную ткань и цементоподобный материал и/или патологическую костную ткань
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Хорошо отграниченное просветление со склеротическим ободком
о Может содержать различные количества отграниченного рентгеноконтрастного материала у вершины жизнеспособного зуба
о Рентгеновская картина зависит от стадии созревания ПКД
о Часто наблюдается множественное поражение зубов
• Локализация:
о Наиболее часто у вершины одного (или больше) резцов нижней челюсти (77%); может формироваться в любой области, несущей зубы
о Над вершиной пораженного зуба
о Другие зубы нижней челюсти поражаются реже
о Зубы верхней челюсти вовлекаются наиболее редко:
- При поражении зубов верхней челюсти обычно также вовлекаются и зубы нижней челюсти
о Может формироваться в альвеолярном отростке после удаления зуба:
- Очаг с округлыми или овальными контурами
- В структуре рентгеноконтрастной части часто обнаруживаются внутренние «завитки»
о Возможно одиночное или множественное поражение:
- Множественные поражения часто двухсторонние
• Размер:
о Большинство очагов <1 см в диаметре:
- Соседние очаги могут сливаться, формируя большие конгломераты
• Морфология:
о Хорошо отграниченное поражение; иногда (достигая больших размеров) принимает экспансивный характер
(Слева) На периапикальной рентгенограмме определяется ПКД в области вершин корней первого и второго моляров нижней челюсти. Затемнения в виде жемчужин представляют собой объемные образования цемента (промежуточная стадия ПКД). Очаг в области вершины второго моляра полностью рентгенонегативен (ранняя стадия ПКД).
(Справа) На КЛКТ (профильный срез) в области вершины корня центрального резца визуализируется включение цемента неправильной формы, напоминающее полумесяц. Обратите внимание на тонкое линейное просветление В речной стороны и истончение щечной и язычной кортикальных пла стинок. Наличие просветления позволяет предположить простую костную кисту.
2. Рентгенография при периапикальной костной дисплазии:
• Радиографические признаки:
о Округлая, овальная или неправильная форма
о Хорошо отграниченное просветление на периферии с «полоской» остеосклероза различной ширины
о Внутреннее содержимое различной плотности в зависимости от стадии созревания о Утрата твердой пластинки
о Отсутствие или расширение пространства периодонтальной связки
о Резорбция корня (редко), отсутствие смещения зубов
о ± гиперцементоз пораженного зуба
о Маленькие очаги лежат в пределах кортикальных пластинок
о Большие могут приводить к вздутию челюсти:
- Кортикальные пластинки присутствуют, но истончены
о Ранняя стадия:
- Хорошо отграниченное просветление на вершине корня
- Пространство периодонтальной связки не изменено либо отсутствует; твердая пластинка обычно интактна
о Промежуточная стадия:
- Появление рентгеноконтрастных включений в центре с сохранением просветления на периферии:
Рентгеноконтрастные включения могут иметь округлую, овальную, неправильную форму; могу увеличиваться и сливаться
Могут быть четко отграниченными и напоминать жемчужины или полумесяц
- Иногда наблюдается зернистость, схожая с фиброзной дисплазией
о Поздняя стадия:
- Однородное затемнение внутренней части с ровными контурами
- Располагаясь выше корня, затемнение часто приобретает форму полумесяца, выпуклая часть которого направлена к вершине корня
- Пространство периодонтальной связки может отсутствовать или выглядеть расширенным
- Тонкое краевое просветление присутствует/отсутствует
- Наличие хорошо различимого просветления в пораженном участке означает формирование вторичной простой костной кисты
- Изредка обнаруживается легкое вздутие интактной, но истонченной кортикальной пластинки
о При множественном поражении зубов в различных зубах могут обнаруживаться поражения на разных стадиях формирования
3. КТ при периапикальной костной дисплазии:
• КТ в костном окне:
о Для оценки распространенности поражения
о Может обнаруживаться вздутие, неочевидное на рентгенограммах зубов
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Периапикальная интраоральная или панорамная рентгенография
о КТ рекомендуется при вторичной инфекции для оценки распространенности поражения
(Слева) На аксиальной КЛКТ у этого же пациента определяется истончение щечной и язычной кортикальных пластинок. Зона разрежения шире в дисталь -ных отделах, что позволяет заподозрить сопутствующую простую костную кисту.
(Справа) На трехмерной реконструкции (КЛКТ, вид спереди) у этою же пациента виден неровный контур патологическою очага, что позволяет оценить ею размеры. Интактная щечная пластинка истончена и не различима на КТ вследствие эффекта усреднения объема.
1. Апикальный рарефицирующий остеит:
• Зуб нежизнеспособен
• Кариес или глубоко расположенные реставрационные материалы
• Просветление без рентгеноконтрастных включений нельзя отличить от ПКД на ранней стадии
2. Цветущая костная дисплазия:
• Напоминает ПКД, но очаги имеют больший размер
• Часто поражаются все четыре квадранта
• Вздутие челюстей выражено значительнее, чем при ПКД
• Чаще сочетается с простыми костными кистами
3. Центральная оссифицирующая фиброма:
• Хорошо ограничена
• Приводит к боле выраженному вздутию, чем ПКД
• Смещение зуба, расхождение корней
• Единичное поражение
• Рентгеноконтрастный компонент равномерно распределен внутри опухоли
4. Цементобластома:
• Крепится к поверхности корня
• Может приводить к резорбции корня
• Единичное поражение
• Болевая симптоматика
5. Одонтома:
• Составной тип содержит структуры, напоминающие зуб
• Рентгенонегативные включения с плотностью дентина и/или эмали
• Хорошо отграничена кортикальной пластинкой
• Имеет узкую мягкотканую рентгенонегативную капсулу равномерной ширины
• Единичное поражение
6. Идиопатический остеосклероз (плотный костный островок):
• Без просветления на периферии
• Края: неровные, изрезанные края, в виде «языков пламени»
• Часто переходит в щечную или язычную кортикальную пластинку
7. Хронический остеомиелит:
• Склеротические участки могут возникать возле вершины корня
• Остеомиелит не ограничен областями, несущими зубы
• Симптоматика: циклические эпизоды боли и отека
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ определяется импактный третий моляр нижней челюсти слева с затемнением возле вершины корня в виде полумесяца (центральное образование цемента), окруженным линейным просветлением различной ширины (промежуточная стадия ПКД).
(Справа) На КЛКТ (профильный срез) у этого же пациента в области вершины корня моляра определяется типичный центральный рентгеноконтрастный участок в форме полумесяца, окруженный тонким линейным просветлением. Нижнечелюстной канал находится с щечной стороны от вершины корням.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Сопутствующие нарушения:
о В крупных очагах могут формироваться простые костные кисты:
- Просветления с фестончатыми краями, в которых могут обнаруживаться рентгеноконтрастные зоны (ПКД)
- Часто приводит к вздутию челюсти
о Инфекция: после удаления связанного зуба или при обнажении цементного объемного образования в полость рта в результате травмы или резорбции альвеолярного гребня
2. Стадирование, классификация периапикальной костной дисплазии:
• Клинические проявления:
о Периапикальное поражение: передние отделы нижней челюсти, поражение небольшого количества зубов о фокальное поражение: напоминает периапикальное с ограниченным количеством очагов в задних квадрантах челюстей
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Легко крошащееся кровоточивое образование, по структуре напоминающее песок
• Не вылущивается; часто удаляется с трудом, фрагментами
4. Микроскопия:
• Сочетание кости и цементоподобного материала в фиброзной строме
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Обычно бессимптомная случайная находка
о Зуб жизнеспособен
• Другие признаки/симптомы:
о Редко-болезненность
о Возможно вздутие челюсти
2. Демография:
• Возраст:
о Преимущественно 30-50 лет; иногда заболевают люди младшего возраста
• Пол:
о Ж:М = 9:1
• Этническая принадлежность:
о Наиболее часто люди с черной кожей и азиаты
3. Течение и прогноз:
• По мере созревания очаги становятся все более плотными
• Увеличиваются со временем
• Возможно прогрессирование до цветущей костной дисплазии
• В пораженных участках (одном или больше) может сформироваться простая костная киста
• Иногда происходит инфицирование очагов при обнажении в полость рта:
о Очаг ПКД действует как секвестр - его необходимо удалять
4. Лечение:
• Обычно не показано
• Удаление патологического очага с целью предотвращения вторичной инфекции после удаления зуба или обнажении ПКД в полость рта в результате травмы или резорбции альвеолярного гребня
• Биопсия не рекомендуется из-за риска вторичной инфекции
• Диагноз обычно устанавливается на основании рентгеновской картины, демографических данных пациента, результатов пробы зуба на жизнеспособность
• Требуются периодические рентгеновские исследования для контроля формирования простой костной кисты:
о При возникновении простой костной кисты рекомендуется удаление очагов ПКД в зависимости от их размера, закрытие полости
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• С целью дифференциальной диагностики ПКД и воспалительного заболевания необходима проба на жизнеспособность зуба, особенно при ранних рентгенонегативных поражениях
• На дифференциальный диагноз влияет степень созревания поражения; вторичная инфекция простой костной кисты может затруднить дифференциальную диагностику
2. Советы по интерпретации изображений:
• Очагу вершины корня зуба; часто - множественное поражение зубов
• Рентгеноконтрастные включения цемента с четкими контурами: округлые, напоминающие жемчужины или полумесяц
• Ищите тонкое периферическое просветление с широким склеротическим тяжем
ж) Список использованной литературы:
1. Senia ES et al: Periapical cemento-osseous dysplasia: a case report with twelve-year follow-up and review of literature. Int Endod J. 48(11): 1086-99, 2015
2. de Noronha Santos NettoJ et al: Benign fibro-osseous lesions: clinicopathologic features from 143 cases diagnosed in an oral diagnosis setting. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 115(5):e56-65, 2013
3. Eskandarloo A et al: CBCT findings of periapical cemento-osseous dysplasia: a case report. Imaging Sci Dent. 43(3):215-8, 2013
4. Alsufyani NA et al: Cemento-osseous dysplasia of the jaw bones: key radio-graphic features. Dentomaxillofac Radiol. 40(3): 141 -6, 2011
5. MacDonald-Jankowski DS: Fibro-osseous lesions of the face and jaws. Clin Radiol. 2004 Jan;59(1):1 1 -25. Review. Erratum in: Clin Radiol. 64(1): 107, 2009
6. Kawai T et al: Cemento-osseous dysplasia of the jaws in 54 Japanese patients: a radiographic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 87(0:107-14,1999
7. Su L et al: Distinguishing features of focal cemento-osseous dysplasia and ce-mento-ossifying fibromas. II. A clinical and radiologic spectrum of 316 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 84(5):540-9,1997
8. Waldron CA: Fibro-osseous lesions of the jaws. J Oral Maxillofac Surg. 51(81:828-35, 1993
