2. Синонимы:
• Киста резцового канала
• Передняя срединная киста
• Срединная киста верхней челюсти
• Передняя срединная киста неба
• Киста резцового протока
3. Определения:
• Врожденная киста из остатков эпителия носонебного протока
• Самая частая неодонтогенная врожденная киста: 1% всех кист верхней челюсти
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Расширение резцового канала верхней челюсти: округлой формы, с четкими границами
• Локализация:
о Резцовый канал с небной стороны (сзади) от центральных резцов верхней челюсти:
- Наиболее часто располагается в канале поверхностно или внизу (каудально)
- Образования, расположенные глубже или ближе к носу, встречаются реже
о Сообщается о двухсторонних КННП, возникающих какдве отдельных кисты в резцовых каналах (каналах Стенсена)
• Размер:
о 1 см или больше:
- Резцовый канал диаметром >1 см — признак КННП
- Есть данные о нормальных вариантах >1 см: при наличии сомнений требуется тщательный мониторинг
- Кисты у мужчин обычно имеют больший размер
• Морфология:
о Округлая или овальная
о Большие кисты могут принимать форму сердца на интрао-ральных снимках
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КЛКТ или тонкосрезовая КТ в костном окне:
- КЛКТ лучше всего позволяет оценить положение кисты по отношению к язычному краю зубов
• Выбор протокола:
о Тонкосрезовая КТ лицевого скелета с реформатированием в аксиальной, корональной, сагиттальной плоскости
(Слева) На аксиальной КЛКТ определяется огромная КННП, приводящая к истончению и нарушению целостности язычной кортикальной пластинки.
(Справа) На корональной КЛКТ у этого же пациента определяется симметричное расширение носонебного канала, обусловленное огромной КННП. Дно полости рта слегка приподнято, но остается интактным. Верхний край образован кортикальной пластинкой, т.к. срез проходит спереди от носового отверстия канала.
(Слева) На периапикальной рентгенограмме передних отделов верхней челюсти визуализируется крупная, хорошо отграниченная киста носонебного протока (КННП). Обратите внимание на ограничивающую кортикальную пластинку, размер которой >1 см, и гидравлическую экспансию. Наложение передней носовой ости придает кисте характерный вид сердца, типичный для образований большего размера.
(Справа) На аксиальной КЛКТ в передних отделах верхней челюсти определяется гиподенсный участок, отграниченный кортикальной пластинкой. КННП лежит между корнями центральных резцов верхней челюсти, но не затрагивает твердую пластинку.
3. Рентгенография при кисте носонебного протока:
• Интраоральная рентгенография:
о Хорошо отграниченное просветление округлой или овальной формы в передних отделах верхней челюсти между корнями центральных резцов
о Большие кисты могут принимать форму сердца из-за наложения передней носовой ости
о Твердая пластинка и пространство периодонтальной связки (ПДС) прилежащих зубов интактны
4. КТ при кисте носонебного протока:
• КТ без КУ:
о Гиподенсная киста
• КЛКТ и КТ в костном окне:
о Расширение резцового канала >1 см; канал имеет округлую форму, ровные края
о Аксиальные изображения: кортикальная пластинка на периферии (стенка носонебного канала)
о Корональные и сагиттальные изображения: нарушение непрерывности кортикальной пластинки в области верхнего и нижнего края канала:
- Сохранность кортикальной пластинки в области верхнего и нижнего края канала свидетельствует о другом поражении
о Возможно истончение и нарушение целостности язычной кортикальной пластинки верхней челюсти
о Большие кисты могут проникать в полость носа
о Твердая пластинка и пространство ПДС прилежащих зубов интактны
5. МРТ при кисте носонебного протока:
• Т1 ВИ:
о Однородный изо- или гиперинтенсивный сигнал
• Т2 ВИ:
о Однородный гиперинтенсивный Т2 сигнал
• Контрастное усиление обычно отсутствует:
о Воспалительный компонент может накапливать контраст
(Слева) На корональной КЛКТ определяется большая КННП, распространяющаяся в дно носовой полости. Обратите внимание на истонченную, но в остальном интактную верхнюю кортикальную пластинку справа.
(Справа) На аксиальной КЛКТ определяется большая КННП со вздутием и перфорацией щечной кортикальной пластинки. Это нетипичное проявление экспансивного процесса, выраженного преимущественно с небной стороны.
1. Широкое отверстие носонебного канала:
• Интраоральные рентгенограммы: отверстие в виде овала/слезы:
о Не отграниченное кортикальной пластинкой
• Обычно <1 см в поперечнике
• Требуется сравнение с ранее выполненными рентгенограммами
2. Периапикальная (радикулярная) киста:
• Киста у вершины нежизнеспособного зуба
• Обусловлена кариесом или травмой
• Твердая пластинка у вершины зуба отсутствует; примыкает к кортикальной пластинке вокруг кисты
• Может вторично распространяться в резцовый канал, но не располагается в нем центрально
3. Резидуальная киста:
• Радикулярная киста, длительно сохраняющаяся после удаления или утраты инфицированного зуба
• Отсутствие зубов
• Прилежит к резцовому каналу, но не располагается в нем центрально
4. Центральная гигантоклеточная гранулема:
• Доброкачественное реактивное поражение кости
• Передние > задние отделы: наиболее часто в нижней челюсти
• Маленькие однокамерные поражения могут имитировать КННП
• Может обнаруживаться резорбция корней
5. Одонтогенная кератокиста:
• Рентгеновская картина ± поражение зубов варьирует
• Маленькая однокамерная ОКК может имитировать КННП
• Большая ОКК приводит к вздутию кости; более агрессивна по сравнению с КННП:
о Может приводить к эрозии верхней челюсти, дна верхнечелюстной пазухи, дна полости рта
• Возникает обычно в области клыков верхней челюсти, моляров нижней челюсти; редко по средней линии в верхней челюсти
6. Апикальный периодонтит:
• Инфекция (абсцесс или гранулема) в области вершины корня зуба, связанная с кариесом или травмой
• Отсутствие твердой пластинки и расширение пространства ПДС вокруг вершины корня зуба
• Зона литических изменений (мм - см), не прикрытая кортикальной пластинкой
• Может вторично распространяться в резцовый канал
7. Срединная киста неба:
• Сейчас рассматривается как вариант КННП
8. Зубная (фолликулярная) киста:
• Перикорональная киста, связанная с непрорезавшимся или импактным зубом
• Наиболее часто поражаются третьи моляры нижней челюсти
• При поражении мезиоденса (сверхкомплектного зуба в передних отделах верхней челюсти) может напоминать КННП
(Слева) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ) определяется вздутие резцового канала с промежуточным - слегка гиперинтенсивным Т1 сигналом, обусловленное КННП. Обратите внимание на истонченную, но в остальном сохранную кортикальную пластинку.
(Справа) На аксиальной MPT (Т2 ВИ) определяется классическая КННП. Обратите внимание на срединное округлое включение с однородным гиперинтенсивным Т2 сигналом в верхней челюсти.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Врожденная киста, обусловленная спонтанной пролиферацией остатков эпителия носонебного протока между ротовой и носовой полостью
о Другие возможные причины:
- Травма
- Неподходящие зубные протезы
- Местная инфекция
- Согласно последним данным, травма, полученная при имплантации зуба возле носонебного канала, может привести к формированию КННП
• Сопутствующие нарушения:
о Бактериальный ринит
2. Микроскопия:
• Киста обычно выстлана многослойным плоским эпителием (МПЭ) и/или МПЭ в сочетании с респираторным эпителием:
о Предполагается, что респираторный эпителий (псевдомногослойный, реснитчатый столбчатый) типичнее для кист, расположенных ближе к носу
о Есть сообщения о кистах, содержащих меланин
• В просвете кисты может обнаруживаться воспалительный инфильтрат (на фоне хронического воспаления)
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Обычно бессимптомная, случайная находка
о Симптоматика возникает быстрее при более каудальном расположении
• Другие признаки/симптомы:
о Боль и зуд
о Давление на носонебный нерв может обусловливать ощущение жжения
о Отек передних отделов верхней челюсти, обычно неба:
- Редко возникает тяжелый отек носогубного треугольника
о Изъязвление
о Синусный тракт с отделяемым: пациенты могут жаловаться на солоноватый привкус
о Передние зубы жизнеспособны за исключением случаев поражения пульпы
о Тенденция к смещению зубов или резорбции корней отсутствует за исключением очень больших кист
2. Демография:
• Возраст:
о Широко варьирует: 7 лет - 84 года
о Наивысшая заболеваемость: 40-60 лет (в среднем: 42,5 года)
• Пол:
о М>Ж = 3:1
• Эпидемиология:
о Возможно более агрессивное течение у чернокожих подростков из Южной Африки
3. Течение и прогноз:
• Медленно растущее доброкачественное образование:
о При перфорации кортикальной пластинки внекостный компонент увеличивается быстрее
• Уровень рецидивов очень низкий: <2% при энуклеации
• Имеются данные о метаплазии стенки кисты в плоскоклеточный рак:
о Требуется более агрессивное лечение; прогноз хуже
4. Лечение:
• Хирургическое (энуклеация) небным или (реже) щечным доступом с тщательным выделением нейрососудистого пучка
• Электрокоагуляция для контроля кровотечения
• Наложение защитной пластинки на небо после операции помогает предотвратить формирование подслизистой гематомы
• Парестезия передних отделов неба возникает в <10% случаев
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Периапикальную патологию, обусловленную поражением пульпы: оцените жизнеспособность зубов для ее исключения
2. Советы по интерпретации изображений:
• Единичное округлое просветление, отграниченное кортикальной пластинкой, расположенное срединно в верхней челюсти, - высокоподозрительный признак
3. Заключение:
• Отметьте распространение в полость носа
ж) Список использованной литературы:
1. Al-Shamiri НМ et al: Development of nasopalatine duct cyst in relation to dental implant placement. N Am J Med Sci. 8(1): 13-6, 2016
2. Bains R et al: Nasopalatine duct cyst mimicking an endodontic periapical lesion: a case report. Gen Dent. 64(1):63-6, 2016
3. Gopal D et al: Nasopalatine duct cyst associated with a mesiodens: misdiagnosis or missed diagnosis? J Clin Diagn Res. 9(5):ZD21-2, 2015
4. McCrea SJ: Nasopalatine duct cyst, a delayed complication to successful dental implant placement: diagnosis and surgical management. J Oral Implantol. 40(2):189-95, 2014
5. Sane VD et al: Role of cone-beam computed tomography in diagnosis and management of nasopalatine duct cyst. J Craniofac Surg. 25(1):e92-4, 2014
6. Perumal O: An unusually large destructive nasopalatine duct cyst: a case report. J Maxillofac Oral Surg. 12 (1): 100-4,2013
7. Shylaja S et al: Nasopalatine duct cyst: report of a case with review of literature. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 65(4):385-8, 2013
8. Cicciu M et al: Rare bilateral nasopalatine duct cysts: a case report. Open Dent J. 4:8-12, 2010
9. Nelson BL et al: Nasopalatine duct cyst. Head Neck Pathol. 4(2):121-2, 2010
10. Escoda Francoli J etal: Nasopalatine duct cyst: report of 22 cases and review of the literature. Med Oral Patol OralCir Bucal. 13(7):E438-43, 2008
