Оценка окклюзии при имплантации по рентгенограмме, КЛКТ и КТ
а) Определения:
• Окклюзия - контакты между зубами-антагонистами:
о Статичная окклюзия — контакты между зубами в тот момент, когда зубы сомкнуты, движения отсутствуют:
- Динамическая окклюзия — контактирование зубов-антагонистов в процессе движения нижней челюсти. Также носит название «артикуляция».
- В момент жевания контакты между зубами на рабочей стороне отсутствуют.
• Центральное соотношение (ЦС) - взаиморасположение верхней и нижней челюстей, при котором положение мыщелков височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) обеспечивает минимальную толщину дисков:
о Комплекс в передневерхнем положении вплотную примыкает к суставным бугоркам:
- Это положение не зависит от наличия зубных контактов.
• Центральная окклюзия (ЦО) — смыкание зубов-антагонистов при нахождении нижней челюсти в положении центрального соотношения:
о Может совпадать или не совпадать с максимальным межбугорковым положением (ММП).
• ММП — полный межбугорковый контакт зубов-антагонистов, зависящий от положения мыщелков.
• Переднезаднее расстояние (применительно к имплантатам) измеряют в сагиттальной плоскости между центрами максимально удалённых друг от друга переднего и заднего имплантатов.
б) Положение зуба, межзубные взаимодействия:
1. Расположение зубов в пределах зубного ряда:
• Поскольку зубы прорезываются в полость рта, они находятся под влиянием окружающих мышц и размещаются в нейтральной позиции (нейтральной зоне), которая определяет горизонтальное положение каждого отдельного зуба:
о Все зубы ориентированы в зубном ряду с различными углами наклона в мезиодистальном и вестибуло-оральном направлении.
о Описанное верно для каждого положения, контура и выстраивания всех элементов зубочелюстной системы.
о Есть основания полагать, что это применимо к каждому резцовому краю, язычному профилю и позиции каждого бугра.
• Нейтральная зона:
о Участок, в котором давление языка кнаружи полностью нивелируется давлением мышц щёк и губ кнутри.
о Зубы — наиболее подвижный элемент жевательной системы:
- Окружающие мышцы обеспечивают стабильное положение зубов.
о При наличии искусственных протезов вектор приложения этих сил направлен сквозь протез и может как стабилизировать его положение, так и смещать.
• Отсутствие гармоничного расположения зубов в нейтральной зоне может привести к парафункции и окклюзионным расстройствам:
о Происходит стирание зубов или их потеря.
о Развиваются поражения височно-нижнечелюстных суставов, ослабевают мышцы (патология жевательных мышц) и появляется повышенная чувствительность зубов.
о Достоверные окклюзионные протоколы позволяют стабилизировать ситуацию, на первом месте всегда стоит задача по стабилизации положения мыщелков.
(Слева) Объёмный рендеринг костных структур (вид во фронтальной проекции) демонстрирует перекрытие вестибулярными буграми жевательных зубов верхней челюсти, вестибулярных бугров жевательных зубов нижней челюсти.
(Справа) Объёмный рендеринг костных структур КТ в латеральной плоскости реформата КТ демонстрирует вертикальное перекрытие зубами верхней челюсти зубов нижней челюсти. Жевательные зубы верхней челюсти сдвинуты кзади формируя I класс окклюзии.
2. Межокклюзионное соотношение зубов:
• В обычных условиях высота зубов нижнего зубного ряда немного меньше высоты верхнего:
о Зубы верхней челюсти расположены вестибулярнее нижних:
- 3-5 мм вертикального перекрытия между верхними и нижними передними зубами.
- Такое расположение предупреждает травмирование окружающих тканей (щека, губы, язык) в процессе жевания.
• Вертикальное расстояние окклюзии (ВРО):
о Измеряют между двумя точками в области центральной линии (обычно между носом и подбородком) во время нахождения элементов окклюзии (естественных зубов, протезов, конструкций с опорой на имплантаты) в контакте:
- Лицевые пропорции определяют в позиции максимального фиссурно-бугоркового контакта зубов-антагонистов и в состоянии покоя.
- Сниженная высота:
- Способствует появлению не соответствующих возрасту признаков старческого профиля «подбородок ведьмы».
- Может привести к возникновению ангулярного хейлита и потере тонуса лицевых мышц.
- Научно обосновано, что изменение ВРО — критичный аспект при изготовлении протяжённых протезов с опорами на имплантаты.
- Понимание принципов окклюзионных соотношений для распределения жевательной нагрузки на имплантаты крайне важно для долговечности ортопедических конструкций.
- ВРО необходимо восстанавливать с помощью протезов:
Следует спланировать достаточную межальвеолярную высоту, провести восковое моделирование с последующим протезированием.
Избыточное ВРО может привести к появлению растяжения мышц и деформации ВНЧС.
Недостаточное ВРО может привести к мышечной атонии и другим видам патологии.
• Плоскости окклюзии:
о Кривая Шпее:
- Переднезадняя анатомическая кривая, сформированная окклюзионными контактами зубов:
Расположена в сагиттальной плоскости.
Начинается в области верхушки бугра клыка нижней челюсти.
Проходит по верхушкам щёчных бугров премоляров и моляров.
Далее проходит сквозь переднюю границу ветви нижней челюсти.
Заканчивается в максимально передней части мыщелка нижней челюсти.
о Кривая Уилсона:
- Срединно-боковая кривая щёчных и язычных бугров моляров в поперечном направлении:
Кривая на нижней челюсти вогнутая, на верхней — выпуклая.
Кривая нижнего зубного ряда изменена единообразными язычными наклонами правых и левых моляров.
Трансверзальная бугорковая кривая зубов верхней челюсти изменена единообразными щёчными инклинациями по горизонтальной оси.
3. Окклюзионные модели:
• Взаимоотношение бугра и ямки:
о Идеальная модель — один зуб к одному зубу.
о Только у 5% популяции людей.
о 3-точечный контакт.
о Стабильная окклюзия.
о Нагрузка ближе к центру зуба.
• Взаимоотношение бугра и краевого гребня:
о Контакт одного зуба с двумя антагонистами.
о У большинства взрослых присутствует именно такая окклюзионная модель.
о Функциональные бугры контактируют с краевыми гребнями зубов-антагонистов.
• Опорные (функциональные) бугры — язычные бугры зубов верхней челюсти и щёчные — зубов нижней.
• Направляющие (нефункциональные) бугры — щёчные бугры зубов верхней челюсти и язычные — зубов нижней.
(Слева) На корональном реформате КЛКТ видно вестибулярное смешение жевательных зубов верхней челюсти. Такое смешение служит для защиты мягких тканей внутренней поверхности щёк от прикусывания во время жевания. Бугры зубов нижней челюсти следуют медиолатерали кривой Уилсона.
(Справа) На сагиттальном реформате КЛКТ представлен резцовый край нейтрального резца нижней челюсти находяшийся в окклюзии в язычной ямке нейтрального резца верхней челюсти с вертикальным перекрытием 3-5 мм. Представлены очертания во время функции.
4. Границы функции:
• Каждый зуб нижней челюсти имеет подвижность, ограниченную определёнными параметрами.
• Эти пределы прямо зависят от состояния связок, костной и мышечной тканей, а также ВНЧС.
• Такие ограничения носят название «границ подвижности».
• Ограничение функции возникает при ограничении подвижности:
о Каплевидный путь движения.
о Зависит от нейтрального положения верхних зубов.
• Передние зубы играют важную роль в стабилизации функционального пути нижней челюсти при переднем ведении.
• При реставрации верхних передних зубов:
о Невмешательство: язычные контуры должны находиться в гармонии с границами функции от центрального соотношения до положения резцового края.
о Для улучшения внешнего вида, функций, фонетики и долгосрочной стабильности резцовый край должен находиться в гармонии с границей функции:
- Если резцовый край сильно завален назад:
Препятствие для границы функции, отсутствие стабильности.
Может привести к чрезмерному истиранию передних резцовых контуров нижних резцов или язычных контуров верхних резцов, подвижности зубов или фрактуре реставрации.
- Если резцовый край выдвинут вперёд:
Помехи для смыкания губ и нейтральной зоны, отсутствие стабильности.
Может привести к фонетическим проблемам или ощущению, что эти зубы слишком длинные или объёмные.
5. Условия стабильной окклюзии:
• Предполагаем, что ВНЧС находится в стабильной мыщелковой позиции, жевательные мышцы и другие компоненты жевательной системы функционируют в нормальных пределах:
о В целом полноценный контакт всех зубов в центральном соотношении (или стабильная референсная точка) мыщелка.
о Переднее ведение в соответствии с пределами движений границ функции.
о Разобщение всех жевательных зубов в протрузии.
о Разобщение всех жевательных зубов на нерабочей стороне.
о Нет соударения (интерференции) всех жевательных зубов на рабочей стороне.
о Нет контактов скатов бугров.
о Окклюзионные контакты вдоль продольной оси зуба.
(Слева) На иллюстрации представлено расположение зубов верхней челюсти, центральная ямка дистального зуба находится в конце линии, соответствующей кривой зубного ряда. Голубые точки на жевательных зубах указывают на участки контактов зубов в нейтральной окклюзии [или максимальном межбугорковом положении (ММП)], а красные линии на передних зубах — на наклон переднего ведения во время жевательных движений.
(Справа) На аксиальном реформате КТ показано расположение зубов верхней челюсти. В переднем отделе видна скученность, но остальные зубы соответствуют нормальному расположению.
в) Окклюзионные схемы:
1. Двусторонняя сбалансированная окклюзия:
• Двусторонний полноценный окклюзионный контакт верхних и нижних зубов в центральной и эксцентрической позициях:
о Чаще используют при изготовлении полных съёмных протезов (Stuart, 1955).
2. Клыковая защита (клыковый путь, клыковое ведение):
• Формирует взаимно защищённую артикуляцию в следующих случаях:
о Вертикальное и горизонтальное перекрытие клыками, жевательные зубы размыкаются при экструзионных движениях нижней челюсти.
о В центральном соотношении жевательные зубы полностью в контакте, передние зубы контактируют незначительно.
3. Групповая функция:
• Множественные контакты между зубами рабочей стороны верхней и нижней челюстей при боковых движениях:
о Одновременные контакты нескольких зубов распределяют жевательную нагрузку.
о Часто обнаруживают при несостоятельных клыках для распределения боковой нагрузки на жевательные зубы вместо клыков.
4. Окклюзия с защитой имплантатами:
• Разработана для снижения окклюзионной нагрузки на протез с опорой на имплантаты с целью их защиты:
о Включает несколько модификаций, адаптированных из окклюзионных концепций естественных зубов.
(Слева) На иллюстрации представлено расположение зубов в ряду на нижней челюсти. Центральная ямка жевательного зуба лежит на линии, соответствующей кривой зубного ряда. Голубые точки на жевательных зубах и красные линии на передних зубах указывают на контакт зубов в нейтральном соотношении.
(Справа) На аксиальном реформате КТ представлено расположение зубов нижней челюсти в зубном ряду. Правый клык нижней челюсти смешён кпереди, однако остальные зубы находятся в зубном ряду.
г) Окклюзионная перегрузка имплантата:
1. Остеоинтегрированный имплантат в сравнении с естественным зубом:
• С биомеханической точки зрения имплантат реагирует совсем по-другому, чем естественный зуб:
о Отсутствие пародонтальной связки.
о Отсутствие проприорецепции.
о Анкилозированное соединение имплантата с костной тканью.
о Крестальная кость вокруг имплантата выступает в роли центра вращения для латеральной нагрузки.
• Остеоинтегрированный имплантат более чувствителен к окклюзионной перегрузке по следующим причинам:
о Ответ в виде ремоделирования прилегающей костной ткани — резорбция — дезинтеграция имплантата.
о Повреждение имплантата или ортопедической конструкции:
- Ослабление или перелом абатмента или ортопедического винта.
- Потеря объёма крестальной костной ткани вокруг имплантата.
- Подвижность и потеря имплантата.
- Трещина или скол реставрационного материала либо протетической супраструктуры.
- Перелом имплантата.
2. Причины избыточной нагрузки на имплантат:
• Неадекватное расположение имплантата, угол его установки или размер (длина и диаметр).
• Неадекватное количество имплантатов.
• Установка имплантатов в костную ткань ненадлежащего качества:
о В описанных случаях перегрузку имплантата можно компенсировать увеличением времени заживления и контролируемой прогрессивной нагрузкой.
• Неподходящая окклюзионная схема:
о Неподходящее распределение окклюзионных контактов.
о Неадекватное количество окклюзионных контактов.
о Чрезмерная нагрузка на неинтегрированный имплантат.
• Парафункции — сжимание зубов и бруксизм.
• Нерациональное протезирование и длинные консольные протезы (>15 мм).
• Соединение имплантатов с естественными зубами:
о Есть различие в подвижности имплантата и естественного зуба из-за того, что у имплантата отсутствует пространство периодонтальной связки.
о Протез служит консолью для имплантата.
о Имплантат принимает максимум окклюзионной нагрузки при движении зуба.
о Зуб имеет микроподвижность (25-50 мкм).
(Слева) На изображении представлено расположение кривой Уилсона по отношению к зубам (если присутствуют) и участков костной ткани, претерпевших изменения вследствие дисфункниональной атрофии.
(Справа) Графическое представление переднезадней кривой Шпее. Кривая сформирована окклюзионными контактами зубов нижней челюсти, участком контакта верхушки бугра клыка нижней челюсти и вестибулярных бугров жевательных зубов нижней челюсти.
д) Клинический протокол построения - оптимальной окклюзии для конструкций на имплантатах:
1. Установка имплантата в оптимальной позиции:
• Расположение продиктовано оптимальными параметрами протетической конструкции.
• Планируемую окклюзионную схему моделируют при помощи воска:
о Планируемый дизайн протеза также моделируют из воска:
- Цель — изготовление протеза нужных габаритов, протяжённости и окклюзионных взаимоотношений с зубами-антагонистами.
• Экскурсионные движения моделируют при помощи диагностических моделей:
о Диагностические модели предварительно загипсовывают в артикулятор для имитации этих движений.
• Оптимальное положение имплантата в области отсутствующего жевательного зуба:
о Переднезаднее расположение:
- Центр жевательной поверхности в переднезаднем направлении:
Обеспечение оптимальной эстетики и нагрузки на протетические компоненты.
о Вестибуло-оральное расположение:
- Центр жевательной поверхности в вестибуло-оральном направлении:
С целью распределения жевательной нагрузки вдоль продольной оси имплантата.
Снижает эффект консоли с вестибулярной или оральной стороны — снижает нагрузку на изгиб.
- Имплантат, установленный с ангуляцией, или протети-ческая конструкция на нём испытывают повышенную поперечную нагрузку.
• Оптимальное расположение имплантата в области переднего зуба: о Правильная вестибулярная инклинация фронтального имплантата в пределах между резцовым краем и шейкой корня.
о Оптимальная позиция — сразу под резцовым краем:
- Правильнее будет заранее изготовить двух- или трёхмерную модель вестибулярной поверхности финальной реставрации.
2. Установка достаточного количества имплантатов для перераспределения окклюзионной нагрузки:
• В участках частичной адентии количество имплантатов должно быть следующим:
о Эквивалентным количеству отсутствующих зубов с установкой единичных коронок или меньшим количеством имплантатов с изготовлением мостовидной конструкции.
о Если количество имплантатов недостаточно, неизбежно возникнет перегрузка, которая может привести к биомеханическим повреждениям.
3. Установка имплантатов нужного типоразмера:
• Распределение нагрузки вдоль продольной оси имплантата:
о Если габариты коронки больше, чем диаметр имплантата:
- могут возникнуть консольные эффекты;
- при определённых условиях возможно появление изгибающего момента в области конструкции с опорой на один имплантат.
• Рекомендован выбор соответствующей платформы имплантата в зависимости от положения в зубном ряду:
о Узкая платформа для боковых резцов верхней челюсти и резцов нижней челюсти.
о Стандартная платформа для клыков и премоляров.
о Широкая платформа для центральных резцов верхней челюсти и моляров.
4. Учёт окклюзионных принципов при изготовлении окончательного протеза:
• Коронка на имплантате должна иметь менее выраженные центрические контакты, чем естественный зуб.
• Единичная коронка на имплантате не должна контактировать с антагонистами во время экструзионных движений.
• Морфологию жевательной поверхности следует сформировать таким образом, чтобы жевательная нагрузка распространялась в апикальном направлении.
• Окклюзионное поле нужно сделать уже, чем было у отсутствующего или есть у контралатерального зуба (в щёчно-язычном и переднезаднем направлениях).
• Инклинацию бугров и центральную ямку следует смоделировать более плоскими.
• Протезы должны быть припасованы пассивно.
• Множественные имплантаты имеет смысл соединить между собой для распределения окклюзионной нагрузки.
• Важно уменьшить длину консолей при тотальном протезировании (<15 мм на нижней и до 10-12 мм на верхней челюстях).
• При установке нескольких опорных имплантатов их следует располагать не по прямой линии, а в шахматном порядке или треугольником.
• Смыкание ортопедических конструкций с опорой на имплантаты следует тщательно оценить, при необходимости произвести коррекцию.
5. Нетипичные клинические протоколы:
• При недостатке объёма костной ткани для адекватной имплантации с точки зрения рационального постоянного протезирования можно использовать следующие методики:
о Аугментация костной ткани для замещения участков атрофии.
о Применение дистракционного остеогенеза вместе с аллогенным трансплантатом.
о Мезиальная консоль одиночной коронки в виде небольшого премоляра, как и у конструкций с опорой на два-три имплантата.
о Поднятие дна верхнечелюстной пазухи с целью увеличения объёма костной ткани и улучшения соотношения имплантат—реставрация.
е) Окклюзионные протоколы для различных видов протезов с опорой на дентальные имплантаты:
1. Съёмный протез на нижней челюсти:
• Частичная или полная адентия верхней челюсти играет важную роль в планировании:
о Полная адентия верхней челюсти:
- Показана билатеральная сбалансированная окклюзия.
о Частичная адентия в боковой области верхней челюсти:
- Показана либо билатеральная сбалансированная окклюзия, либо групповая функция, зависящая от протяжённости дефекта.
о Небольшие включённые дефекты зубного ряда верхней челюсти:
- Рекомендована взаимно защищённая окклюзия или групповая функция в зависимости от протяжённости, локализации дефекта и количества опорных имплантатов.
• При нормальной анатомии альвеолярного гребня:
о Билатеральная сбалансированная окклюзия с лингвализированной окклюзией.
• При резорбированном альвеолярном гребне:
о Одноплоскостная окклюзия с использованием плоских искусственных зубов.
2. Окклюзия при наличии полных протезов с фиксацией на имплантаты:
• При наличии антагонистичного полного съёмного протеза рекомендована билатеральная сбалансированная окклюзионная схема.
• При наличии естественных зубов-антагонистов:
о В ЦС или ММП:
- В целом следует смоделировать синхронные билатеральные, фронтальные и дистальные контакты.
о При экскурсионных движениях:
- Следует выбрать групповую функциональную или взаимно защищённую окклюзию с небольшим передним ведением.
о Рабочие контакты:
- Расположить в передней области для исключения перегрузки жевательных зубов.
о Участки консолей должны быть короткими:
- Следует обеспечить гладкие равномерные латеральные экскурсионные движения без рабочих и балансирующих контактов.
о Консольные участки нужно вывести из контакта (100 мкм) в положениях ЦС и ММП.
о Фронтальная дизокклюзия (1-1,5 мм) от ЦС до ММП.
3. Окклюзионные соотношения частичных несъёмных протезов в области жевательных зубов:
• Переднее ведение на своих зубах:
о Снижение боковой нагрузки на имплантаты.
• Групповая функция при наличии клыков с патологией тканей пародонта.
• Установка дополнительных имплантатов по типу «треугольника»: о Только на верхней челюсти для нивелирования перегрузки.
• Перекрёстная окклюзия в области нёбно установленных имплантатов:
о Редукция консолей с щёчной стороны и перераспределение нагрузки по продольной оси имплантата.
• Центральная локализация контактов, узкое окклюзионное поле, плоские бугры, доведённые до минимума консоли.
• Нет рабочих и балансирующих контактов при латеральных экскурсиях.
• Участки консолей следует вывести в инфраокклюзию (100 мкм) в ЦС и ММП.
• Фронтальная дизокклюзия (1-1,5 мм) от ЦС до ММП.
4. Окклюзия при единичной коронке на имплантате:
• Цель:
о Максимальная окклюзионная нагрузка на соседние естественные зубы.
о Минимальная окклюзионная нагрузка на имплантат.
о Обеспечивается следующим:
- Окклюзионные контакты в ММП слабее, чем на естественных зубах.
- Переднее и латеральное ведение на естественных зубах.
- Рабочие и нерабочие контакты отсутствуют.
- Центральная локализация контактов, узкое окклюзионное поле, плоские бугры.
- Плотный проксимальный контакт в задней области обеспечивает дополнительную стабильность реставрации.
