2. Определения:
• Дисфункциональная атрофия:
о Физиологический процесс уменьшения объёма тканей, в основе которого лежит апоптоз клеток, вследствие их бездействия.
• Альвеолярный гребень:
о Костный отросток верхней или часть нижней челюсти, начинающийся от этих костей и продолжающийся в направлении окклюзионной плоскости, служит опорой для зубного ряда.
• Дисфункциональная атрофия альвеолярного гребня:
о Потеря объёма костной ткани альвеолярного отростка или альвеолярной части вследствие потери зубов и отсутствия функциональной нагрузки.
б) Анатомическая визуализация:
1. Основные анатомические аспекты:
• Существует довольно большое количество классификаций резидуального альвеолярного гребня в аспекте установки дентальных имплантатов.
• Радиографический анализ отчётливо показывает следы морфологической резорбции.
(Слева) На панорамном реформате КЛКТ видна выраженная дисфункциональная атрофия заднего фрагмента альвеолярной части нижней челюсти. Вертикальная потеря костной ткани в задней части нижней челюсти с обнажением подбородочного отверстия на вершине гребня.
(Справа) Панорамный реформат КЛКТ (тот же пациент), но уменьшена толщина слоя, что даёт нам новую информацию в виде визуализации кортикальных пластинок канала нижнечелюстного нерва. Отчётливо видно, что верхней границей канала служит вершина альвеолярного гребня.
(Слева) На послойных КЛКТ-реформатах фронтальной части альвеолярного отростка верхней челюсти видны начальные проявления активности круговой мышцы рта (m. orbicularis oris) на вестибулярной костной пластинке. Высота гребня сохранена, расположение резцового канала на альвеолярном отростке ещё в норме.
(Справа) На аксиальном реформате КЛКТ видно уменьшение вестибуло-оральной ширины альвеолярного гребня в переднем отделе (участок адентии) по сравнению с боковыми и задними отделами челюсти, где зубы сохранены. Сокрашение круговой мышцы рта смешает альвеолярный отросток в язычную сторону.
(Слева) На корональном реформате КЛКТ определяется выраженная двусторонняя дисфункциональная атрофия задних частей альвеолярного гребня верхней челюсти. Пневматизаиия альвеолярных отростков вследствие чего произошла потеря объёма костной ткани.
(Справа) На корональном реформате КЛКТ выраженная дисфункциональная атрофия альвеолярных отростков верхней и альвеолярных частей нижней челюстей. Также можно наблюдать двустороннюю гипоплазию верхнечелюстной пазухи, что приводит к определённым сложностям для проведения костной регенераиии.
• Верхняя челюсть:
о Прогрессирующая потеря объёма костной ткани во фронтальном отделе:
- Убыль костной ткани развивается с вестибулярной стороны и альвеолярный гребень приобретает луковицеобразную форму (вестибулярная потеря):
- Первые признаки проявления влияния m. orbicularis oris.
- Происходит равномерное истончение альвеолярной кости, вогнутость малозаметна:
- Последующее влияние мышечной активности m. orbicularis oris.
- Дальнейшее уменьшение ширины костной ткани. Альвеолярный гребень приобретает заострённый вид:
Усиление влияния m. orbicularis oris.
- Прогрессирующее уменьшение высоты костной ткани до тех пор, пока гребень не примет практически плоскую форму и не начнёт включать в себя базальную часть челюсти.
- Возможно обнажение резцового отверстия на вершине альвеолярного гребня.
- Возможна резорбция передней носовой ости.
о Прогрессирование потери костной ткани в заднем отделе верхней челюсти:
- Прогрессирующая потеря ширины с вестибулярной стороны:
Вызвана активностью жевательных мышц.
- Потеря высоты костной ткани сопровождается увеличением верхнечелюстной пазухи:
Происходит пневматизация альвеолярного отростка.
- Полное сглаживание альвеолярного гребня:
Тонкий слой кортикальной кости отделяет просвет пазухи от слизистой оболочки полости рта.
• Нижняя челюсть:
о Прогрессирующая потеря костной ткани во фронтальном отделе:
- Прогрессирующее истончение в вестибулярно-оральном направлении:
Вызвано активностью m. orbicularis oris и языка.
- Образуется острый гребень (по типу «лезвия») и гребень «сдвигается» вестибулярно:
Вызвано скорее активностью языка, чем m. orbicularis oris.
- Прогрессирующая потеря высоты костной ткани до того момента, пока гребень не приобретёт плоский вид и не начнёт включать в себя базальную часть челюсти.
- Возможно обнажение язычного канала на вершине гребня.
о Прогрессирование потери костной ткани в заднем отделе нижней челюсти:
- Прогрессирующее истончение в вестибулярно-язычном направлении:
Вызвано активностью жевательных мышц и языка.
- Образуется острый гребень с возможным его смещением в язычную сторону:
Язычная убыль кости, поднижнечелюстная ямка становится более выраженной.
Чем дистальнее проявляется язычная убыль, тем она глубже (у 2-го моляра > 1-го моляра > премоляров).
Язычный наклон оставшегося фрагмента альвеолярного гребня увеличивается в дистальных отделах.
«Смещение» гребня язычно проявляется в большей степени если вестибулярная пластинка альвеолярной кости была повреждена во время удаления зуба.
- Прогрессирующая потеря высоты костной ткани до того момента, пока гребень не станет полностью плоским и не будет включать в себя базальную часть челюсти.
- Обнажение подбородочного отверстия.
- Возможно частичное обнажение верхней стенки канала нижнечелюстного нерва.
(Слева) На поперечной кроссекции КЛКТ видны ранние изменения, связанные с дисфункциональной атрофией альвеолярного отростка фронтального отдела верхней челюсти. Потеря объёма костной ткани начинается с появления углубления в середине альвеолярного отростка при относительной сохранности крестальной части.
(Справа) На поперечной кроссекции КЛКТ определяется следующий этап прогрессии дисфункциональной атрофии во фронтальном отделе верхней челюсти: прогрессирующее истончение всего альвеолярного отростка и начало формирования острого гребня.
(Слева) На поперечной кроссекции КЛКТ визуализировано прогрессирование дисфункциональной атрофии альвеолярных отростков фронтального отдела верхней челюсти. Вестибуло-оральный размер резко уменьшен. Также заметна начальная стадия потери высоты гребня.
(Справа) На кроссекции КЛКТ можно увидеть формирование крючкообразного альвеолярного гребня. Это не обычная, но одна из возможных форм развития дисфункииональной атрофии. Ситуацию можно исправить при помощи костно-пластического вмешательства с восстановлением контуров гребня для установки дентальных имплантатов.
(Слева) На поперечной кроссекции КЛКТ по средней линии нёба визуализировано пространственное соотношение резцового канала и вершины альвеолярного гребня при тяжёлой форме резорбции альвеолярного отростка. При резорбировании вестибулярной пластинки альвеолярного отростка обнажается передняя граница резцового отверстия.
(Справа) На кроссекции КЛКТ продемонстрирована выраженная резорбция альвеолярного отростка с вовлечением базальной части верхней челюсти, что сопровождается обнажением резцового канала на вершине гребня. При установке полного съёмного протеза этот факт может стать причиной появления болезненности.
в) Принципы визуализации:
1. Подходы визуализации:
• Поперечные реформаты наиболее полно отображают все аспекты морфологических изменений альвеолярного гребня.
2. Протоколы визуализации:
• КЛКТ является рекомендованным методом для планирования и анализа вмешательства по поводу имплантации:
о Уровень ионизирующего излучения ниже, чем у МСКТ.
о Отображает вестибуло-оральные размеры — в отличие от панорамной реконструкции КЛКТ и радиографии.
о Панорамная реконструкция верхней и нижней челюстей с возможностью построения поперечных реформатов по отношению к зубному ряду в произвольном месте через альвеолярный гребень:
- Правила визуализации:
Аксиальная плоскость должна быть ориентирована перпендикулярно носовой перегородке.
Корональная и сагиттальная плоскости должны быть ориентированы перпендикулярно окклюзионной плоскости.
При выраженном угле между плоскостями гребней верхней и нижней челюстей создавайте отдельные панорамные кроссекции для верхней и нижней челюстей.
(Слева) На поперечной кроссекции КЛКТ визуализирован задний отдел полностью сформированного и неатрофированного альвеолярного гребня. Альвеолярный отросток верхней челюсти не пневматизирован.
(Справа) На поперечной кроссекции КЛКТ отображена начальная стадия дисфункииональной атрофии задней части альвеолярного отростка верхней челюсти. Жевательная мышца (m. buccinator) оказывает давление на вестибулярную часть альвеолярного отростка, в результате там образуется западение уровня костной ткани. Радиоконтрастный маркёр показывает планируемое расположение будущего имплантата.
(Слева) На поперечной кроссекции КЛКТ определяется потеря объёма костной ткани в области премоляра. Из-за работы жевательной мышцы (m. buccinator) продолжается уменьшение вестибуло-орального размера альвеолярного отростка. Задний верхний альвеолярный канал расположен в латеральной стенке верхнечелюстной пазухи.
(Справа) На поперечной кроссекции КЛКТ определяется прогрессирование дисфункциональной атрофии в заднем отделе альвеолярного отростка верхней челюсти. Утрачена высота альвеолярной кости, пневматизация верхнечелюстной пазухи.
(Слева) На поперечной кроссекции КЛКТ обнаружена выраженная атрофия заднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. Задний верхний альвеолярный канал прослеживается в латеральной стенке верхнечелюстной пазухи, и эту особенность нужно учитывать при проведении синус-лифтинга.
(Справа) На поперечной кроссекции КЛКТ видна конечная точка дисфункииональной атрофии задней части альвеолярного отростка верхней челюсти. Тонкая костная стенка отделяет дно верхнечелюстной пазухи от полости рта. В области дна пазухи видна небольшая слизистая ретенционная псевдокиста.
г) Физиология:
1. Ремоделирование кости:
• Закон Вольфа: кость ремоделируется в соответствии с приложенными к ней силами:
о Кости нужна нагрузка для сохранения её формы и минеральной плотности.
о При изменении функциональной нагрузки на кость морфологические изменения происходят как в её внутреннем, так и во внешнем строении.
2. Дисфункциональная атрофия альвеолярного гребня:
• Зубы передают компрессионное и динамическое напряжение на альвеолярную кость.
о Если зуб утрачен, отсутствует воздействие на кость — локализованное уменьшение количества трабекул и снижение плотности кости:
- Сначала утрачивается ширина кости, затем её высота → потеря объёма кости.
- Потеря ширины кости больше потери её высоты.
- На нижней челюсти процесс идёт в 4 раза быстрее, чем на верхней.
- Полные или частичные съёмные протезы не стимулируют и не сохраняют кость:
Жевательная нагрузка передаётся на поверхность кости, но не внутрь неё.
Ускоряется потеря кости.
Уменьшение кровоснабжения ведёт к большей потери кости.
Потеря кости усиливается, если форма протеза неточно повторяет контуры протезного ложа.
Потеря кости возрастает при круглосуточном ношении съёмного протеза.
- Интенсивность процесса и количество утраченной кости зависят от пола, гормонального статуса, метаболизма и парафункции:
Пол: у мужчин > женщин из-за гормональных различий (например, ↓ эстроген → остеопороз → ↑ потери объёма).
Метаболические заболевания (например, диабет ↑ потерю).
Парафункция (например, бруксизм ↑ потерю).
- Потеря кости более выражена, если при удалении зуба была повреждена вестибулярная или язычная кортикальная пластинка:
Язычное смещение вершины гребня выражено сильнее.
(Слева) На поперечной кроссекции КЛКТ показан полностью сформированный нерезорбированный фронтальный отдел альвеолярной части нижней челюсти. Виден выход язычного канала на язычной поверхности нижней челюсти.
(Справа) На поперечной кроссекции КЛКТ видно вестибулярно-оральное истончение фронтальной части альвеолярной части нижней челюсти. Определяется тонкий губчатый слой и толстая кортикальная пластинка, вершина альвеолярного гребня сохраняет округлую форму. Размеры альвеолярной части всегда следует измерять перед установкой имплантата.
(Слева) На поперечной кроссекции КЛКТ видно формирование острого гребня вследствие работы круговой мышцы рта и мышц языка, которые создают силу, приложенную к фронтальному отделу альвеолярной части нижней челюсти.
(Справа) На поперечной кроссекции КЛКТ представлен необычный вид острого гребня, имеюшего крючковидную форму. Ситуацию можно исправить при помощи костно-пластической коррекции гребня с последующей установкой дентальных имплантатов.
(Слева) На поперечной кроссекции КЛКТ представлен необычный вид резорбции вестибулярной и язычной кортикальной пластинок фронтального отдела альвеолярной части нижней челюсти на протяжении всей длины отростка вплоть до базальной части кости.
(Справа) На поперечной кроссекции КЛКТ определяется выраженная потеря костной ткани во фронтальном отделе альвеолярной кости, практически доходящая до базальной части челюсти. Даже несмотря на альвеолопластику, здесь будет недостаточное количество кости для установки имплантата. На этом реформате также заметна часть язычного канала.
д) Патологические последствия. Последствия потери кости:
• На верхней челюсти:
о Потеря фронтального отдела альвеолярного гребня и носовой ости.
о Обнажение резцового отверстия на середине альвеолярного гребня при тяжёлой резорбции.
о Резидуальная пневматизация альвеолярного отростка (феномен увеличения верхнечелюстной пазухи) или псевдопневматизация (потеря высоты альвеолярного отростка, вследствие чего верхнечелюстная пазуха располагается ближе к вершине альвеолярного гребня):
- Верхнечелюстная пазуха увеличивается внутрь и латерально:
Может происходить быстрее, чем резорбция альвеолярного гребня.
Может распространяться на бугорок клыковой ямки (canine eminence) и боковой край грушевидной апертуры.
Может распространяться медиально в нёбные отростки верхней челюсти.
• На нижней челюсти:
о Выраженность челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), внутреннего и наружного косого гребней челюсти.
о Выраженность подбородочных бугорков.
о Умеренная или выраженная потеря кости приводит к увеличенной ангуляции нижней челюсти.
о Потеря базальной кости (тела нижней челюсти).
о Парестезия из-за обнажения канала нижнечелюстного нерва на вершине гребня:
- Давление от протеза усугубляет ситуацию.
(Слева) На поперечной кроссекции КЛКТ определяется свежая экстракционная лунка в задней части нижней челюсти. Вестибулярная пластинка альвеолярной части челюсти сохранена и не ремоделирована. Канал нижнечелюстного нерва (нижний альвеолярный канал) чётко визуализируется. Также есть достаточное расстояние от него до края гребня.
(Справа) На поперечной кроссекции КЛКТ представлено прогрессирование дисфункциональной атрофии заднего отдела альвеолярной части нижней челюсти. Причиной потери вестибулярной пластинки может быть её повреждение во время экстракции, либо это результат работы жевательных мыши. Визуализируется нижний альвеолярный канал.
(Слева) На поперечной кроссекции КЛКТ видно прогрессирование дисфункциональной атрофии в заднем отделе альвеолярной части нижней челюсти. Работа жевательной мышцы способствовала ремоделированию альвеолярной кости и смещению вершины гребня в язычную сторону, что также привело к углублению поднижнечелюстной ямки. Нижний альвеолярный канал теперь находится не в той же вертикальной плоскости, что и профиль гребня.
(Справа) На поперечной кроссекции КЛКТ отмечается дальнейшее смешение альвеолярного гребня и потеря его высоты. Визуализируется канал нижнечелюстного нерва, но он расположен не в той же вертикальной плоскости, что и гребень челюсти.
(Слева) Поперечная кроссекция КЛКТ демонстрирует прогрессирующую дисфункциональную атрофию заднего отдела альвеолярной части нижней челюсти. Костная ткань утрачена вплоть до верхней кортикальной пластинки канала нижнечелюстного нерва. Вершина гребня смешена в язычную сторону и почти полностью резорбирована.
(Справа) На поперечной кроссекции КЛКТ отмечается дисфункциональная атрофия заднего отдела альвеолярной части вплоть до базальной части кости нижней челюсти. Хорошо различимо оголение верхней кортикальной пластинки канала нижнечелюстного нерва.
е) Клинические последствия:
1. Клинические последствия потери альвеолярной костной ткани:
• Потеря прикреплённой кератинизированной десны.
• Наличие истончённой кератинизированной слизистой оболочки над новообразованными костными выступами:
о «Болевые точки» на слизистой оболочке, изъязвления в местах неполного контакта с зубным протезом.
• Уровень прикрепления жевательной и челюстно-подъязычной мышц к альвеолярной части нижней челюсти становится относительно выше (за счёт резорбции гребня):
о Сокращение мышц ведёт к смещению съёмного протеза.
• Возрастает вовлечённость языка в процесс жевания, что также способствует смещению зубного протеза:
о Язык становится больше и занимает то место, где находились альвеолярные части нижней челюсти.
• Уменьшение вертикальных размеров: снижение высоты нижней трети лица:
о Нарушение эстетики.
о ↓ Губоподбородочного угла и углубление вертикальных складок в этой области:
- Слюнотечение из угла рта повышает вероятность возникновения ангулярного хейлита (кандидоза).
о Окклюзия принимает вид III класса:
- Подбородок выдвигается вперёд, что приводит к более горизонтальному положению углов рта:
Характеризуется видом «грустного лица» у пациента.
• Верхняя губа теряет костную поддержку:
о Потеря мышечного тонуса.
о Западение верхней губы.
о Истончение красной каймы губ.
о За счёт углубления носогубной борозды нос визуально увеличивается в размерах.
• М. buccinator и m. mentalis теряют тонус вследствие уменьшенной нагрузки во время жевания:
о Смещение тканей приводит к обвисанию щёк и образованию «ведьминого подбородка».
• За счёт значительной потери костной ткани увеличивается риск перелома челюсти:
о Увеличивается риск возникновения возрастного остеопороза.
2. Возможные действия для предотвращения потери альвеолярной кости:
• Установка имплантата уменьшает потерю альвеолярной кости.
• Перед установкой имплантата возможно проведение аугментации альвеолярного гребня:
о Возможные техники аугментации:
- Консервация лунки.
- Синус-лифтинг.
- Аугментация костным блоком.
