Оценка качества кости челюсти для имплантации по рентгенограмме, КЛКТ и КТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• МПК - минеральная плотность кости.
• ОТК/ОТ — отношение объёма трабекулярной кости к общему объёму тканей.
• ДРА/ДЭРА — двухэнергетическая радиологическая абсорбциометрия.
• мм Al экв — миллиметр алюминиевого эквивалента.
• ЗП — значение периотеста.
2. Определения:
• Качество костной ткани — расплывчатое понятие, определяемое структурными (толщина кортикальной пластинки, макро- и микроархитектура трабекулярных структур) и физическими (модуль эластичности, минеральная или костная плотность) свойствами:
о В этой статье на сайте термин «качество костной ткани» будет использован для обозначения плотности кости если не будет указано иное.
• Фрактальный анализ — метод количественного анализа геометрически сложных объектов, который демонстрирует дробные самоподобные структуры этих объектов по всему изображению.
• Шкала Хаунсфилда (единицы Хаунсфилда — HU) — количественная шкала измерения плотности тканей на КТ-изображениях, где плотность этих тканей пропорциональна степени ослабления ими рентгеновского излучения.
• Коэффициент стабильности имплантата (КСИ) — количественная единица, отражающая значение частотно-резонансного анализа.
• Значение усилия сопротивления (ЗУС) — несубъективная и неинвазивная система оценки первичной стабильности имплантатов:
о Количественно определяется степенью сопротивления трению, возникающему между резьбой на поверхности имплантата и стенками подготовленного костного ложа во время установки имплантата.
о Фиксация значений происходит посредством динамометра, встроенного в ключ-трещотку для установки имплантата или через цифровой динамометр физиодиспенсера.
• Денситометрия нижней челюсти — система измерения плотности кости, связанная с известной плотностью определённого эталона (например, алюминиевого или медного ступенчатого эталона, алюминиевых шариков), изображение которого находится в пределах радиографического изображения исследуемой области.
• Значение периотеста (ЗП) — числовое выражение стабильности имплантата по шкале значений в диапазоне от -8 до +50, определяемое путём перкуссии имплантата с использованием прибора «Периотест»; более низкие значения периотеста означают более высокую стабильность.
• Количественная оценка КЛКТ-плотности — метод объективной количественной оценки МПК с использованием КЛКТ-реформатов. Измеряя значение радиологической плотности на КЛКТ-реформате исследуемого участка костной ткани и сравнивая со значениями таковой у образца с известной МПК [в миллиграммах на кубический сантиметр (мг/см3)] с применением калибровочных уравнений, можно достоверно определить минеральную плотность костной ткани на основе значений градации серого по данным КЛКТ.
• Количественная оценка КТ-плотности — метод объективной количественной оценки МПК с использованием КТ-изображений. Измеряя значение радиологической плотности исследуемого участка костной ткани в единицах шкалы Хаунсфилда (HU) и сравнивая со значениями таковой у образца с заранее известной минеральной плотностью кости [в миллиграммах на кубический сантиметр (мг/см3)] с применением калибровочных уравнений, можно достоверно определить минеральную плотность кости.
• Частотно-резонансный анализ (ЧРА) — неинвазивный, с возможностью повторения анализ стабильности имплантата, основанный на воздействии вибрации специальным прибором на имплантат.
• Т-показатель — число стандартных отклонений выше или ниже среднего значения МПК у молодых взрослых женщин (если измерять, используя ДЭРА, на шейке бедренной кости, в поясничном отделе позвоночника или у тазобедренного сустава).
(Слева) Диаграмма демонстрирует классификаиию Lekholm и Zarb. Тип I. Полностью однородная компактная кость. Тип II. Толстый слой компактной кости с плотной трабекулярной костью. Тип III. Тонкий слой компактной кости с плотной трабекулярной костью. Тип IV. Тонкий слой компактной кости с трабекулярной костью низкой плотности.
(Справа) Периапикальная радиограмма демонстрирует беззубый участок челюсти с зонами склерозированной кости повышенной плотности. Препарирование кости во время установки имплантата в такой области может привести к выделению большого количества тепла.
(Слева) Цифровая периапикальная радиограмма с её гистограммой шкалы серой градации демонстрирует диапазон яркости пикселей. Регулировка гистограммы изменяет контраст и плотность радиограммы.
(Справа) Та же радиограмма после коррекции гистограммы. Плотность кости в беззубом участке ошибочно кажется меньше, чем на оригинальной радиограмме, демонстрируя тем самым, как визуальная оценка плотности ткани при отсутствии эталона может вводить в заблуждение.
(Слева) Кадрированная панорамная томограмма демонстрирует расположение инструмента для измерения толщины кортикальной пластинки нижней челюсти. Ширину кортикальной пластинки измеряют в точке пересечения касательной по нижнему краю нижней челюсти и линии, перпендикулярной ей и проходящей через иентр ментального отверстия.
(Справа) Та же томограмма далее демонстрирует толщину кортикальной пластинки нижней челюсти. Это измерение в сочетании с клинической оценкой факторов риска может помочь в выявлении пациентов с остеопорозом.
б) Краткий обзор. Оценка качества костной ткани:
• В имплантологии качество костной ткани считают хорошим, когда кортикальная и трабекулярная кость может удержать имплантат в стабильном положении.
• Средние значения плотности костной ткани в местах установки имплантатов сильно различаются на нижней и верхней челюстях:
о Среднее значение плотности костной ткани: передний отдел нижней челюсти > передний отдел верхней челюсти > задний отдел нижней челюсти > задний отдел верхней челюсти.
• Плотность костной ткани может также явно различаться среди разных зон одной области установки имплантатов:
о Наиболее важная зона в отношении плотности включает костную ткань в пределах 7-10 мм от вершины альвеолы (зона, где на «интерфейс» кость/имплантат приходятся самые сильные нагрузки):
- Крестальные 7-10 мм челюсти определяют протокол плана лечения.
• Хирурги могут оценить качество костной ткани и стабильность имплантата во время препарирования ложа имплантата:
о Субъективно оценить качество костной ткани можно, основываясь на тактильном ощущении, а стабильность имплантата в свою очередь, субъективно прогнозировать по предположению хирурга о качестве костной ткани.
о Объективную оценку плотности кости и стабильности имплантата можно выполнить путём измерения ЗУС при препарировании костной ткани.
• После установки имплантата его стабильность можно оценить объективно, используя ЗП и ЧРА.
• Тактильную оценку с использованием ЗУС, ЗП и ЧРА можно применять только во время или сразу после имплантации. Следовательно, её невозможно использовать при планировании ортопедического и хирургического лечения.
• Для прогнозирования стабильности имплантата во время фазы планирования рекомендована радиографическая оценка плотности костной ткани.
в) Значение предоперационной оценки качества костной ткани в имплантологии:
1. Взаимоотношения между плотностью костной ткани и первичной стабильностью имплантата:
• Обнаружена корреляция между первичной стабильностью имплантата и разной плотностью костной ткани, субъективно оцениваемой индексом Lekholm и Zarb (когда вместе группируют I и II типы кости и, соответственно, III и IV).
• В некоторых исследованиях обнаружены положительные корреляции между объективными способами определения плотности костной ткани (проведённые в массиве данных МСКТ и КЛКТ) и первичной стабильностью имплантата (если её оценивать, используя ЧРА/КСИ, ЗУС и/или ЗП).
• В других исследованиях обнаружена корреляция от умеренной до слабой между плотностью костной ткани, задокументированной по данным МСКТ и КЛКТ, и параметрами первичной стабильности имплантата.
• Обзоры литературы определили комбинацию количества и качества костной ткани как важный фактор успеха имплантации.
• Обработка поверхности имплантатов может оказывать влияние на первичную стабильность, несмотря на качество костной ткани.
2. Взаимоотношения между плотностью костной ткани и долговременной стабильностью:
• Различные системные обзоры, изучающие взаимоотношения между плотностью костной ткани и результатами имплантации или противоречивы, или неубедительны.
• По данным литературы, общая убыль маргинальной костной ткани значительно выше для имплантатов, установленных в костную ткань с более низкой плотностью (из-за избыточного стрессового влияния в области «интерфейса» имплантат/кость).
• На нижней челюсти участки, где имплантация была неудачной, имели более высокое значение по шкале Хаунсфилда, чем обычно (неудача возможна из-за недостатка васкуляризации или перегрева во время установки).
• Влияние плотности костной ткани на долговременную стабильность может быть подвержено воздействию других факторов.
о Окклюзионная нагрузка может оказывать влияние на плотность кости вокруг имплантатов.
о Обработка поверхности титановых имплантатов способна улучшить остеоинтеграцию.
• Изменение плана имплантологического лечения, рекомендованное некоторыми авторами при низкой плотности костной ткани:
о Увеличение площади поверхности имплантата.
о Снижение окклюзионной нагрузки на протез.
3. Взаимоотношения между плотностью костной ткани и нагревом при подготовке ложа:
• Нагрев во время препарирования кости — явление сложное и многофакторное.
• Один из факторов, влияющих на нагрев, — плотность кости:
о Нагрев фрезы во время препарирования кортикальной кости выше, чем при обработке трабекулярной.
• Нет достаточных доказательств того, что следует изменять давление на фрезу и скорость вращения в зависимости от плотности кости и возраста пациента.
г) Значение остеопороза при имплантации:
1. Определение и диагностические критерии остеопороза:
• Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), международный стандарт для описания остеопороза у женщин в период постменопаузы и у мужчин после 50 лет выглядит следующим образом:
о Остеопороз: Т-показатель <-2,5.
о Остеопения: Т-показатель между -1 и -2,5.
о Норма: Т-показатель >-1.
• Факторы, предрасполагающие к развитию остеопороза, включают гиперпаратиреоз, остеомаляцию, рахит, ревматоидный артрит, анорексию, хроническую печёночную недостаточность, ювенильную идиопатическую артропатию, анкилозирующий спондилит, гипертиреоз, сахарный диабет, приём стероидных гормонов и злоупотребление алкоголем.
2. Связь между общей МПК и МПК челюстей:
• МПК переднего отдела верхней челюсти (измеряли по данным количественной оценки плотности по МСКТ) имеет выраженную корреляцию со значениями МПК поясничного отдела позвоночника (если измерять их, используя ДЭРА).
• Другие данные свидетельствуют от том, что при использовании ДЭРА челюстей не будет значительной разницы в МПК челюстей между показателями у контрольной (нормальной) и остеопени-ческой/остеопоротической группами.
о ДЭРА не предназначена для оценки челюстей.
• Измерение толщины кортикальной пластинки нижней челюсти на панорамной томограмме вместе с клинической оценкой факторов риска может помочь в выявлении пациентов с остеопорозом:
о Быстрый и удобный метод выявления пациентов, которых необходимо направить на дальнейшее обследование.
о Не рекомендуют выполнять радиографию зубов специально для диагностики остеопороза, потому что этот метод не настолько точен, как методы, основанные на общемедицинских критериях.
• Обзорное исследование по системным и стоматологическим аспектам остеопороза показало противоречивые находки относительно взаимоотношения между статусами системной костной ткани и челюстей, но дало возможность сделать общие выводы:
о Системный остеопороз может быть связан с сильным снижением МПК челюстей.
о МПК челюстей изменяется так же, как и в других частях скелета.
о Изменения в челюсти невозможно точно спрогнозировать при наличии соответствующих изменений в других участках.
о После наступления половой зрелости МПК нижней челюсти в области моляров у женщин значительно ниже, чем у мужчин.
о Расхождения между низким МПК-статусом челюстных костей и степенью убыли остаточного альвеолярного гребня после ношения традиционного полного съёмного протеза можно объяснить силой влияния местных факторов.
3. Проявления остеопороза в челюстных костях:
• Генерализованное снижение плотности костной ткани челюстей:
о Может отличаться от других процессов с низкой плотностью, генерализованной природой разрежения и тонким трабекулярным рисунком.
• Локальные зоны с низкой плотностью (остеопорозный костномозговой дефект и образование лакун по внутренней поверхности кортикальной пластинки).
о Может мимикрировать под патологические процессы с низкой плотностью.
о Остеопорозные изменения могут казаться статичными в отношении размеров при последующих наблюдениях.
• Истончение кортикальной пластинки (например, по нижнему краю нижней челюсти, стенок канала нижнего альвеолярного нерва):
о Может усложнить идентификацию верхней стенки канала нижнего альвеолярного нерва в области планируемой имплантации.
• Лакуны резорбции:
о Изъязвления полулунной формы по эндооссальной поверхности кортикальной пластинки нижней челюсти.
• Вклад остеопороза в потерю прикрепления пародонта, зубов и остаточной высоты гребня неясен.
4. Влияние остеопороза на имплантологическое лечение:
• Системные обзоры, изучающие взаимосвязь остеопороза и частоты неудач в имплантации, выявили следующее:
о В большинстве исследований отсутствует значительная статистическая доказательная база для выявления влияния остеопороза на частоту неудач.
о Неоднородность представления данных исключала метаанализы.
• Другие системные обзоры показали сомнительные результаты и дали заключение, что остеопороз нельзя считать противопоказанием при имплантации, но план лечения должен быть изменен посредством:
о адаптированного препарирования кости и увеличенного времени заживления;
о использования большего диаметра имплантата с обработанной поверхностью.
(Слева) Кадрированная панорамная томограмма показывает изменения, которые могут быть связаны с остеопорозом. Тонкая нижняя кортикальная пластинка нижней челюсти (самый надёжный индикатор), общее снижение радиооконтрастности тела нижней челюсти, верхняя стенка нижнечелюстного канала (НЧК) недостаточно чётко определяется, виден костномозговой дефект.
(Справа) Панорамный реформат КТ нижней челюсти слева 57-летней женщины демонстрирует остеопорозные дефекты. Наличие истончённых трабекул исключает наличие низкоплотных патологических процессов.
(Слева) Аксиальный реформат КЛКТ 90-летней женщины с клинически подтверждённым остеопорозом демонстрирует остеопенические изменения: редкая трабекуляция и полулунные дефекты (лакунарная резорбция) на внутренней поверхности щёчной и язычной частях кортикальной пластинки.
(Справа) Сагиттальный реформат КЛКТ этой же пациентки демонстрирует генерализованное разрежение губчатой кости и большие костномозговые пространства в шейном отделе позвоночника.
(Слева) Кроссекция из массива данных КЛКТ (та же пациентка) демонстрирует лакуны на внутренних поверхностях кортикальной пластинки и истончение нижнего края кортикальной пластинки нижней челюсти, что типично для остеопороза.
(Справа) Для сравнения представленный кроссекционный снимок из массива данных КЛКТ демонстрирует нормальную плотность и толщину кортикальной пластинки. Обратите внимание на то, как кортикальная кость однородна по плотности и внутри неё нет областей с низкой плотностью. Также обратите внимание на толщину кортикальной пластинки по нижнему краю нижней челюсти — по сравнению с остеопеническими изменениями у пациента с остеопорозом.
• Радиологически кость делится на четыре типа в зависимости от количества кортикальной и трабекулярной кости:
о Тип I. Полностью однородная компактная кость.
о Тип II. Толстый слой компактной кости окружает ядро плотной трабекулярной кости.
о Тип III. Тонкий слой плотной кости окружает ядро плотной трабекулярной кости.
о Тип IV. Тонкий слой плотной кости окружает ядро трабекулярной кости низкой плотности.
• Установлена корреляция между этими группами и первичной стабильностью имплантата (когда типы I и II и, соответственно, типы III и IV сгруппированы вместе).
• Классификация значительно коррелирует с МПК и воспроизводима, но достаточно расплывчата:
о Типы I и IV кости легко отличить друг от друга, а типы II и III могут быть неотличимы друг от друга.
о Широкий диапазон значений по шкале Хаунсфилда, наблюдаемых в каждой категории.
1. Классификация Misch:
• Плотность костей определяют по тактильным ощущениям во время операции или радиографически.
• Плотность кости разделяют в зависимости от количества и особенностей кортикальной и трабекулярной кости:
о D1. Главным образом плотная кортикальная кость.
о D2. Плотная толстая пористая кортикальная кость на гребне + грубая подлежащая трабекулярная кость.
о D3. Тонкий пористый кортикальный гребень + тонкая подлежащая трабекулярная кость.
о D4. У гребня почти нет кортикальной кости, тонкая трабекулярная кость составляет почти весь объём кости.
о D5. Мягкая кость с неполной минерализацией и большими межтрабекулярными пространствами (чаще всего незрелая кость в пересаженном трансплантате).
• Между классификацией, основанной на субъективной оценке при препарировании, и классификации измерений плотности кости по данным КТ присутствует корреляция от умеренной до хорошей:
о Однако обнаружено пересечение значений по шкале Хаунсфилда между разными классами кости.
• По сравнению с гистоморфометрической оценкой, классификация по Misch основана на тактильном восприятии сопротивления, которое позволяет различать типы D1 и D4, но D2 и D3 неразличимы.
• Существует умеренная корреляция между классификацией Misch (по оценке сопротивления препарированию) и классификацией Lekholm и Zarb (субъективная оценка радиографической плотности кости).
• Из-за отсутствия точности субъективных классификаций плотности кости некоторые авторы подчёркивали необходимость в объективных средствах определения качества кости до размещения имплантата:
о Необходимо рассмотреть возможность получения этой информации в сопоставлении с риском увеличения влияния ионизирующего излучения.
е) Объективная оценка качества костной ткани:
1. Методы, предлагаемые в литературе:
• Денситометрический анализ (определение оптической плотности кости) периапикальных радиограмм.
• ДЭРА.
• Регистрация данных в единицах Хаунсфилда по данным МСКТ.
• Регистрация значений оттенков серого цвета по данным КЛКТ.
• Преобразование HU-чисел из данных МСКТ и КЛКТ в значения МПК (количественная характеристика МПК по данным КТ и КЛКТ).
• Фрактальный анализ трабекулярной кости, выполненный на периапикальных снимках или КЛКТ-реформатах.
• В настоящее время не существует метода стоматологической визуализации, который можно было бы рекомендовать для этих целей:
о Нет метода, который бы прошёл проверку в крупных клинических испытаниях.
о Всё ещё нет эталона, способного связать измерение плотности при радиографическом исследовании с критериями выбора местоположения имплантата и/или успеха имплантации.
о Дальнейшие исследования по-прежнему необходимы.
2. Денситометрия с использованием периапикальных рентгенограмм:
• Обнаружена значительная корреляция между плотностью костной ткани (с использованием ступенчатого алюминиевого клин-эталона), зарегистрированной на периапикальных снимках и оценкой околоимплантатной кости на гистологических срезах.
• Использование специального программного обеспечения в дополнение к ступенчатому клин-эталону, как сообщают, позволяет выявлять мелкие изменения в плотности костной ткани (изменение минерализации кости на 6,6%).
• В эталонном стандарте всё ещё отсутствуют доказательства, позволяющие связать плотность, определённую по периапикальным радиограммам, с детерминантами при выборе местоположения имплантата и/или успехом имплантации.
3. ДЭРА:
• Наиболее широко используемая технология определения плотности костной ткани.
• Использует источник рентгеновского излучения для получения двух лучей с разной энергией, которые по-разному ослабляются костными и мягкими тканями.
о Позволяет проводить высокоточные измерения МПК.
• Редко используется для оценки МПК нижней челюсти потому, что:
о наслаиваются противоположные стороны нижней челюсти;
о аппараты ДЭРА не предназначены для оценки отдельных локальных областей челюстных костей.
4. МСКТ:
• Объективная, точная и стабильная оценка плотности костной ткани с помощью шкалы Хаунсфилда.
• Градация в единицах Хаунсфилда может сильно зависеть от КТ-сканера.
• Для достоверных показаний по шкале Хаунсфилда на отдельном КТ-сканере значение энергии рентгеновского луча с пиковым значением напряжения (кВ) должно быть одинаковым при каждом сканировании.
• Предположения о механических свойствах трабекулярной челюстной кости на основе шкалы Хаунсфилда действительны только для челюстей с тонким слоем кортикальной кости:
о При очень высоких значениях в единицах Хаунсфилда (выше 1000) корреляция с плотностью уменьшается из-за эффекта увеличения жёсткости пучка излучения.
о Наличие компактной кости может вызвать ложное увеличение измеренной плотности трабекулярной кости.
• Существуют неопределённые взаимоотношения между значениями в единицах Хаунсфилда и классификациями типов костной ткани по Lekholm, Zarb и по Misch.
• Всё ещё нет эталона, способного связать значения единиц Хаунсфилда с детерминантами при выборе местоположения имплантата и/или успехом имплантации.
5. Количественное измерение плотности по данным КТ:
• Установлены положительные корреляции между МПК, зарегистрированной с помощью количественного измерения МПК по данным КТ, и гистоморфометрией кости.
• Поскольку небольшие изменения в излучении энергии КТ-сканера приводят к изображениям костей с разными значениями в единицах Хаунсфилда, необходимо разработать уравнение калибровки для каждой настройки экспозиции.
• Всё ещё нет эталона, способного связать значения МПК с детерминантами при выборе местоположения имплантата и/или успехом имплантации.
• В основном используют в исследовательских работах из-за необходимости проведения дополнительных этапов — добавления фантома стандартной плотности и выполнения калибровочных вычислений.
(Слева) Цифровая периапикальная радиограмма (просмотр с помощью стоматологической программы визуализаиии) демонстрирует использование инструмента измерения плотности. Значения плотности пикселей и гистограмма (вдоль выбранной линии отображаются, но не имеют смысла при отсутствии эталона для сравнения.
(Справа) Показана периапикальная радиограмма со ступенчатым алюминиевым клин-эталоном. Плотность пикселей кости в области планируемой имплантации можно соотнести с плотностью пикселей алюминиевых ступеней для более стандартизированной и значимой оценки.
(Слева) Кроссекционный снимок из массива данных МСКТ верхней челюсти (просмотр осуществлялся с помощью DICOM-вьювера) демонстрирует один из способов определения плотности костной ткани по изображениям МСКТ. При использовании инструмента измерения плотности пикселей плотность костной ткани может быть выражена в единииах Хаунсфилда (HU) в одной точке.
(Справа) Поперечная кроссекция КЛКТ (переформатирование и просмотр осуществляли с помощью специализированного стоматологического программного обеспечения) демонстрирует ещё один инструмент для определения плотности кости. Плотность выбранной области выражается как среднее значение плотности вокселей внутри этой области.
(Слева) На этом же изображении показан другой метод регистраиии плотности кости. Значения пикселей по шкале градации серого цвета вдоль линии отображаются в виде гистограммы, которая связывает значение оттенка серого с позицией пикселя вдоль выбранной линии.
(Справа) На том же изображении показан другой метод регистрации плотности кости. Плотность кости внутри и вокруг области виртуальной модели имплантата представлена значениями вокселей по шкале градации серого ивета (не по шкале Хаунсфилда). Кость также неточно классифииируется как D1-D4 на основе значений шкалы градации серого цвета.
6. КЛКТ:
• Когда данные КЛКТ демонстрируются как изображение на мониторе, отображаемые числа плотности (КТ-числа) соответствуют значениям шкалы оттенков серого цвета.
о КЛКТ не предоставляет данных в стандартной шкале единиц Хаунсфилда.
• Некоторые исследователи рекомендуют как метод объективной оценки качества кости:
о Сообщают о положительной связи между первичной стабильностью имплантата и данными значений оттенков серого при КЛКТ.
о Многочисленные исследователи сообщали о высокой степени корреляции между значениями плотности по данным КЛКТ и МСКТ, однако:
- обнаружена значительная разница между значениями яркости серого цвета по данным КЛКТ (КЛКТ-числами) и единицами Хаунсфилда при МСКТ;
- значения яркости КЛКТ-вокселей имели более высокие коэффициенты вариации, чем по шкале Хаунсфилда при МСКТ, что указывает на нестабильность значений яркости серого цвета по данным КЛКТ;
- результаты зависели от используемых аппаратов КЛКТ и условий эксперимента.
• Другие исследования показали, что КЛКТ ненадёжна при измерении плотности кости.
• Факторы, которые могут повлиять на точность значений плотности КЛКТ и сделать их ненадёжными следующие:
о Размер зоны сканирования (Field of View — FOV):
- КЛКТ-сканирование с большим полем зрения может дать более точные значения плотности.
- При использовании малого поля зрения КЛКТ; структуры, расположенные за пределами зоны сканирования, могут привести к неточностям в значениях оттенков серого в пределах зоны сканирования.
о Артефакты, обусловленные материалами высокой плотности (например, металлическими реставрациями и гуттаперчей):
- По той причине, что самой технологии КЛКТ присуще влияние артефактов и некоторых ограничений, значение яркости векселей в полученной с её помощью трёхмерной модели редко отражает истинные значения плотностей сканируемых тканей, за исключением случаев, когда измерения проводят в тщательно контролируемых исследованиях при специально подобранных значениях реконструкции изображения.
о Расположение зоны сканирования.
о Движение пациента.
о Рассеянное излучение.
о Параметры визуализации: постоянство значений в уровнях оттенков серого (КЛКТ-чисел) при одинаковом значении (в кВп).
о Использование конкретного КЛКТ-аппарата: шкала КТ-чисел специфична для каждого конкретного КЛКТ-аппарата.
• Количественная оценка МПК по данным КЛКТ:
о Уравнения преобразования, разработанные для оценки МПК из значений плотности КЛКТ-вокселей:
- Возможно использование эталонных блоков с известной плотностью.
- Воспроизводимость оказалась очень высокой.
- Установлена высокая корреляция между количественной оценкой МПК по данным КТ и по данным КЛКТ.
о Ограничения:
- Коэффициент преобразования, применимый к аппарату, использованному в исследовании, нельзя применять к изображениям, полученным с других аппаратов.
- При исследовании факторов конверсии in vitro представленные объекты имели одинаковую плотность, в то время как трабекулярная кость — нет.
• В данный момент КЛКТ нельзя рекомендовать для определения плотности костной ткани.
7. Фрактальный анализ:
• При фрактальном анализе трабекулярной кости цифровые радиограммы обрабатываются специализированным программным обеспечением с использованием компьютерного алгоритма, который выделяет у изображения единичный костный элемент, а затем рассчитывает его фрактальную повторяемость (кратность, размерность):
о Фрактальная кратность представляет пространственную сложность структуры трабекулярной кости.
о Увеличение количества кратностей означает возрастающую сложность.
• Различные исследования, сопоставляющие фрактальный анализ челюстей (выполненный на внутриротовых радиограммах или изображениях по данным КЛКТ) с плотностью челюстной кости, дали противоречивые результаты.
• Чувствительность фрактальной размерности к изменениям параметров воздействия также не определена.
• Использование фрактальной размерности для объективной количественной оценки плотности костной ткани в настоящее время клинически необоснованно по следующим причинам:
о Противоречивые результаты при различных условиях воздействия.
о Отсутствие стандартизации методов сбора и анализа.
о Отсутствие нормативных данных (диапазон значений нормы при измерении фрактальной размерности).
о Всё ещё нет эталона, способного связать значения фрактальной размерности с детерминантами при выборе местоположения имплантата и/или успехом имплантации.
