Рекомендации по применению КЛКТ в эндодонтии AAE (Американской ассоциации эндодонтистов) и Американской академии радиологии полости рта, челюстно-лицевой области
Данное положение было подготовлено Специальным комитетом по пересмотру совместных рекомендаций ААЕ/Американской академии радиологии полости рта и челюстно-лицевой области по применению КЛКТ в эндодонтии и утверждено советом директоров ААЕ и исполнительным советом Американской академии радиологии полости рта и челюстно-лицевой области в мае 2015 г.
а) Введение. Данные обновленные совместные рекомендации ААЕ и Американской академии радиологии полости рта и челюстно-лицевой области содержат научно обоснованное руководство для врачей по применению КЛКТ при эндодонтическом лечении и отражают новые разработки, появившиеся после 2010 г.. Рекомендации, описанные в данном положении, не должны заменять самостоятельную врачебную оценку с учетом условий и потребностей конкретного пациента.
Эндодонтические заболевания негативно влияют на качество жизни и могут привести к значимым осложнениям на фоне имеющегося заболевания. Рентгенография незаменима для успешной диагностики одонтогенной и неодонтогенной патологии, лечения системы корневых каналов пораженного зуба, биомеханической инструментальной обработки, оценки окончательного пломбирования канала и контроля заживления.
До недавнего времени рентгенологическая оценка эндодонтического лечения была ограничена внутриротовой и панорамной рентгенографией. Данные рентгенологические технологии обеспечивают 2D-изображения 3D-анатомических образований. При нарушении одного из элементов геометрической конфигурации изображение может содержать ошибки. В более сложных случаях рентгенографические проекции с разным направлением луча могут создавать эффект параллакса. Однако сложная анатомия и окружающие структуры могут затруднить интерпретацию плоскостных снимков.
Появление КЛКТ позволило визуализировать зубочелюстную систему, скелет челюстно-лицевой области и соотношение анатомических структур в трех измерениях. КЛКТ, как и любая технология, имеет определенные ограничения, в том числе возможную большую дозу излучения для пациента. К другим ограничениям относятся вероятность возникновения артефактов, высокий уровень рассеивания и шума, изменчивость в распределении лучевой нагрузки в зависимости от зоны интереса.
КЛКТ следует применять только в том случае, когда данные анамнеза и клинического обследования пациента демонстрируют, что польза от исследования превосходит возможные риски. Не следует применять КЛКТ рутинно для эндодонтической диагностики или в целях осмотра без клинических признаков и симптомов. Врач должен использовать КЛКТ только в тех случаях, когда потребность в визуализации не может быть удовлетворена низкодозовыми 2D-рентгенограммами.
б) Объем и поле зрения. Существует множество производителей оборудования для КЛКТ, доступны несколько моделей. В общих чертах конусно-лучевые компьютерные томографы разделяются на аппараты, обеспечивающие изображение большого, среднего и ограниченного объема в зависимости от их размера ПЗ. Размеры ПЗ характеризуют объем среза томографов, который определяет ширину охватываемой анатомической области. Это зависит от размера и формы детектора, проекционной геометрии луча и возможности его коллимации. В практическом применении ПЗ должно немного превосходить размеры анатомической зоны интереса.
В целом, чем меньше ПЗ, тем меньше доза излучения, необходимая для исследования. Коллимация луча ограничивает воздействие излучения на область интереса и помогает обеспечить оптимальное ПЗ в зависимости от заболевания. Меньшие объемы срезов обычно обладают большим разрешением. Поскольку эндодонтия опирается на определение мелких изменений, таких как нарушения в пространстве периодонтальной связки, необходимо найти оптимальное разрешение.
Принципиальным ограничением большого ПЗ КЛКТ является размер облучаемого поля и уменьшенное разрешение по сравнению с внутриротовой рентгенографией и аппаратами КЛКТ ограниченного объема с малым размером вокселей. Чем меньше размер вокселя, тем больше пространственное разрешение. Более того, из-за ограниченного размера ПЗ снижается общий объем рассеивания. Оптимизация протоколов экспозиции сводит дозы излучения к минимуму без потери качества изображения. Если для решения диагностической задачи, которая требует низкого разрешения, можно использовать низкодозовый протокол, его следует применить при отсутствии сильных доводов к обратному.
В эндодонтии область интереса ограничена и определяется до визуализации. Для большинства эндодонтических задач КЛКТ с малым ПЗ предпочтительнее, чем КЛКТ со средним или большим ПЗ, поскольку при этом меньше лучевая нагрузка на пациента, больше пространственное разрешение и требуется интрепретация меньшего объема.
в) Выбор дозы. Выбор наиболее подходящего протокола визуализации для диагностической цели должен быть согласован с принципом минимального приемлемого риска: должны быть предприняты все попытки для уменьшения эффективной дозы излучения для пациента настолько низко, насколько это практически возможно. Поскольку доза излучения для КЛКТ превышает дозу для внутриротовой рентгенографии, врач должен оценивать общую лучевую нагрузку. Например, позволит ли КЛКТ, проведенная сейчас, уменьшить необходимость в дополнительной визуализации в будущем? Рекомендовано использовать наименьшее возможное ПЗ, наименьший размер вокселя, самое низкое значение мА (в зависимости от размеров пациента) и самое короткое время экспозиции в сочетании с пульсовым режимом.
При распространении патологического процесса за пределы области верхушек зубов, при подозрении на многоочаговое поражение с возможной системной этиологией и/или при клинически установленной неэндодонтической причине девитализации зуба может быть использован протокол с применением большего ПЗ, с учетом конкретного случая.
Существуют особые опасения о воздействии излучения на детей (до 18 лет включительно), особенно при возрастающем применении КТ в медицине. ААЕ и Американская академия радиологии полости рта и челюстно-лицевой области поддерживают кампанию по безопасной визуализации, возглавляемую Альянсом радиационной безопасности в педиатрии. Цель кампании — изменение подхода, увеличение осведомленности о возможности применения низких доз излучения при проведении визуальных исследований у детей.
г) Интерпретация. При затруднениях врача при интерпретации снимка снимок должен оценить рентгенолог, специализирующийся на полости рта и челюстно-лицевой области. д) Рекомендации. Следующие рекомендации представлены для КЛКТ с ограниченным ПЗ.
1. Диагностика. Диагностика в эндодонтии зависит от тщательной оценки жалоб пациента, данных анамнеза, клинического и рентгенологического обследований. Дооперационные рентгенограммы являются неотъемлемой частью этапа диагностики в эндодонтическом лечении. Точное диагностическое изображение подтверждает клинический диагноз.
Рекомендация 1. Внутриротовую рентгенографию следует считать методом выбора для визуализации в диагностике эндодонтического пациента.
Рекомендация 2. КЛКТ с ограниченным ПЗ следует считать методом выбора для диагностики у пациентов с противоречивыми или неспецифическими клиническими признаками и симптомами, связанными с нелеченными ранее или эндодонтически леченными зубами.
Обоснование:
- В некоторых случаях клинического и плоскостного рентгенографического обследования недостаточно. Невозможность точно установить этиологию эндодонтической патологии может быть связана с ограничением способности, как клинической проверки витальности, так и внутриротовой рентгенографии, определить одонтогенную патологию. КЛКТ может обнаружить ПА патологический процесс до того, как он станет видимым на 2D-рентгенограммах.
- Исходные дооперационные факторы (наличие и истинный размер ПА-поражения) играют важную роль в исходе эндодонтического лечения. Вероятность успеха, если измерять его по рентгенографическим критериям, выше, если эндодонтическое лечение зубов проводится до появления рентгенографических признаков ПА-заболевания.
- Предыдущие выводы были подтверждены клиническими исследованиями, в которых вероятность обнаружения первичной эндодонтической патологии при помощи внутриротовой рентгенографии и КЛКТ составила 20 и 48% соответственно. Некоторые клинические исследования с небольшими отличиями пришли к схожим выводам. В экспериментах ex vivo, в которых были искусственно созданы ПА-поражения, получены аналогичные результаты. Результаты исследований in vivo на животных, где в качестве «золотого стандарта» использовалась гистологическая оценка, также были подобны вышеописанным.
- Стойкая боль в полости рта, сопровождающая эндодонтическое лечение, часто является проблемой для диагностики. Примером может служить хроническая дентоальвеолярная боль, также известная как атипическая одонталгия. Была проведена оценка диагностической пользы традиционной внутриротовой рентгенографии и КЛКТ при дифференциальной диагностике предполагаемой атипической одонталгии и симптоматического апикального периодонтита при отсутствии рентгенологической картины деструкции околоверхушечной костной ткани. КЛКТ обнаружила на 17% больше зубов с потерей ПА-кости, чем традиционная рентгенография.
2. Первичное лечение. До вмешательства:
Рекомендация 3. КЛКТ с ограниченным ПЗ следует считать методом выбора при первичном лечении зубов с возможностью обнаружения дополнительных каналов или сложной морфологии, таких как передние зубы нижней челюсти, моляры и премоляры обеих челюстей и аномальные зубы.
В процессе лечения:
Рекомендация 4. Если до лечения КЛКТ не проводилась, КЛКТ с ограниченным ПЗ следует считать методом выбора для определения и обнаружения кальцифицированных каналов в ходе вмешательства.
После лечения:
Рекомендация 5. Внутриротовую рентгенографию следует считать методом выбора для визуального контроля сразу после лечения.
Обоснование:
- Разновидности анатомического строения присущи разным типам зубов. Успех нехирургического эндодонтического лечения зависит как от обнаружения каналов, очищения, формирования и обтурации системы корневых каналов, так и от качества окончательной реставрации.
- 2D-визуализация полностью не обнаруживает точное количество корней и каналов. По результатам исследований, данные КЛКТ в значительной мере совпадали с данными анализа срезов и гистологическим исследованием.
- В исследовании, проведенном в 2013 г., КЛКТ показала высокие средние значения чувствительности и специфичности по сравнению с внутриротовой рентгенографией в обнаружении медиального щечного (МЩ) 2 канала.
3. Нехирургическое повторное лечение.
Рекомендация 6. КЛКТ с ограниченным ПЗ следует считать методом выбора в тех случаях, когда по данным клинического обследования и внутриротовой 2D-рентгенографии нельзя однозначно установить вертикальный перелом корня.
Обоснование:
- При нехирургическом повторном лечении наличие вертикальной трещины корня значительно ухудшает прогноз. В большинстве случаев обнаружение вертикальной трещины происходит на основании специфической потери костной ткани и расширения периодонтальной связки, а не на основании прямой визуализации трещины. КЛКТ можно рекомендовать для диагностики вертикальной трещины корня в невосстановленных зубах при наличии клинических признаков и симптомов.
- Более высокая чувствительность и специфичность наблюдались в клиническом исследовании, в котором окончательный диагноз вертикальной трещины корня был установлен во время хирургического вмешательства, чтобы подтвердить данные КЛКТ, чувствительность которой составила 88%, а специфичность — 75%.. По данным нескольких исследований серии клинических случаев, КЛКТ — это полезный инструмент для диагностики вертикальных трещин корня. Лабораторные и in vivo исследования, оценивающие возможности КЛКТ в обнаружении вертикальных трещин корня, также пришли к выводу, что чувствительность, специфичность и точность КЛКТ были значительно более высокими и воспроизводимыми. По сравнению с внутриротовой рентгенографией определение трещин с помощью всех систем КЛКТ было значительно выше. Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку обнаружение вертикальной трещины корня зависит от ее размера, наличия артефактов от пломбировочного материала или штифтов и пространственного разрешения КЛКТ.
Рекомендация 7. КЛКТ с ограниченным ПЗ следует считать методом выбора при оценке отсутствия заживления после предыдущего эндодонтического лечения, чтобы помочь определить потребность в дальнейших действиях: хирургическом, нехирургическом лечении или удалении.
Рекомендация 8. КЛКТ с ограниченным ПЗ следует считать методом выбора при нехирургическом повторном лечении, чтобы оценить осложнения эндодонтического лечения: выведение пломбировочного материала, отлом эндодонтического инструмента и местонахождение перфорации.
Обоснование:
- Важно оценить факторы, влияющие на результат эндодонтического лечения. Лианг (Liang) и соавт. оценивали прогностические факторы на основе данных ПА-рентгенограмм и КЛКТ. Результаты показали, что ПА-рентгенография определила околоверхушечные поражения в 18 (12%) корнях по сравнению с 37 (25%) корнями по данным КЛКТ. 80% кажущихся недопломбированными каналов по данным внутриротовой рентгенографии оказались полностью заполненными на КЛКТ. Исход лечения, длина и плотность пломбирования каналов и прогностические факторы, установленные с помощью КЛКТ, значительно отличались от аналогичных показателей, установленных с помощью внутриротовой рентгенографии.
- Точное планирование лечения — неотъемлемая часть повторного эндодонтического лечения. Неправильная, несвоевременная или несоответствующая эндодонтическая диагностика и планирование лечения создают риски для пациента и могут привести к ненужному лечению. Было проведено сравнение планирования лечения с использованием КЛКТ и внутриротовой рентгенографии с «золотым стандартом» диагностики. Точный диагноз с помощью внутриротовой рентгенографии был установлен в 36-40% случаев по сравнению с 76-83% случаев использования КЛКТ. Высокий уровень ошибочной диагностики обнаружен при инвазивной цервикальной резорбции и вертикальной трещине корня. В этом исследовании ученые изменили план лечения после просмотра КЛКТ в 56-62,2% случаев, что подчеркивает его значимость.
4. Хирургическое повторное лечение.
Рекомендация 9. КЛКТ с ограниченным ПЗ следует считать методом выбора на предоперационном этапе планирования лечения, чтобы определить верхушку/верхушки корней и оценить близость к прилежащим анатомическим образованиям.
Обоснование. КЛКТ рекомендовано использовать для планирования эндодонтической хирургии. Визуализация истинного размера ПА-поражений и их близости к жизненно важным анатомическим образованиям и ориентирам с помощью КЛКТ превосходит визуализацию при помощи ПА-рентгенограмм.
5. Особые условия:
A. Имплантация. Рекомендация 10. КЛКТ с ограниченным ПЗ следует считать методом выбора для визуализации при хирургической установке имплантатов.
Б. Травматические повреждения. Рекомендация 11. КЛКТ с ограниченным ПЗ следует считать методом выбора для диагностики и ведения случаев ограниченной зубоальвеолярной травмы, переломов корней, вывихов и/или нарушения положения зубов и локализованных переломов альвеолярной кости при отсутствии других повреждений челюстно-лицевой области и мягких тканей, которые могут потребовать других усовершенствованных методов визуализации.
B. Резорбции. Рекомендация 12. КЛКТ с ограниченным ПЗ следует считать методом выбора для локализации и дифференциальной диагностики наружных и внутренних резорбтивных дефектов, а также для определения соответствующего плана лечения и прогноза.
