КЛКТ в прогнозировании эндодонтического лечения в стоматологии
Хирургическое эндодонтическое лечение часто требуется в тех случаях, когда заживление не наступает, а консервативное лечение невозможно. Раньше традиционная и цифровая 2D ПА-рентгенография были единственными способами оценки ПА-области. К сожалению, информация, полученная от таких снимков, не позволяет врачу подготовиться к хирургическому лечению патологии.
Например, врач может не видеть, прободает поражение щечную или нёбную кортикальную пластинку, как в примере, описанном ниже, или какой корень или корни вовлечены. Дохирургические задачи можно решать при помощи КЛКТ. Мультиплоскостные изображения позволяют врачу увидеть дефект и вероятные причины в аксиальной, сагиттальной и коронарной плоскостях; 3D-шкала серого или получение цветного изображения помогают врачу увидеть весь дефект целиком прежде, чем он сделает разрез, что является огромным преимуществом по сравнению с традиционной рентгенографией (рис. 1).
Рисунок 1. А-Ч. Анатомические ориентиры на конусно-лучевой компьютерной томографии, полученной при помощи аппаратов CS 9000, CS 9300 и i-CAT
Рисунок 1. Продолжение.
Рисунок 1. Продолжение.
Рисунок 1. Продолжение.
При планировании эндодонтических хирургических процедур следует принять во внимание расположение зуба и связанной с ним патологии по отношению к важным анатомическим ориентирам. Верхнечелюстная пазуха, нижнечелюстной канал, подбородочное отверстие, резцовый канал и щечная или язычная/нёбная кортикальная пластинка — вот неполный список таких анатомических образований.
Близкое расположение жевательных зубов верхней челюсти к верхнечелюстной пазухе связано с возникновением верхнечелюстного синусита одонтогенной природы, изменения в верхнечелюстном синусе варьруют от утолщения шнейдеровской мембраны до накопления жидкости в пазухе. КЛКТ позволяет лучше всего оценить отношение верхушек жевательных зубов верхней челюсти к пазухе и изменения в самой пазухе на этапах планирования хирургического лечения.
Отношение корней жевательных зубов нижней челюсти и связанной с ними патологии к нижнечелюстному каналу, наличие передней петли и расстояние от нижнечелюстного канала до щечной и язычной кортикальных пластинок важно учитывать при планировании хирургического вмешательства в этой области. Лучше всего оценить трехмерную природу этого соотношения помогает КЛКТ. Есть данные о возможном различии в положении нижнечелюстного канала в зависимости от пола и возраста.
а) Оценка результатов. Прогностические факторы эндодонтического лечения по данным ПА-рентгенографии и КЛКТ очень разнообразны, в том числе из-за влияния выборки пациентов. Исторически для определения успеха эндодонтического лечения использовались ПА-рентгенография и фикальное обследование, при этом критерием успеха считалось отсутствие очагов деструкции на ПА-снимках и отсутствие симптомов.
Однако исследования, основанные на плоскостных изображениях, привели к завышению количества успешных исходов по сравнению с данными КЛКТ, поскольку апикальный периодонтит в губчатой кости или поражения, скрытые за толстой кортикальной пластиной, могут не определяться на традиционных рентгенограммах. Дополнительное расхождение между ПА-рентгенографией и КЛКТ возникло из-за геометрического искажения, ограничивающего сравнение снимков, сделанных в разное время, даже при внимательном соблюдении требований параллельной техники.
В клиническом исследовании, в котором сравнивали чувствительность, специфичность, прогностическую ценность и точность ПА- и панорамной рентгенографии и КЛКТ, проведенных последовательно у 888 пациентов, выявили, что распространенность апикального периодонтита в эндодонтически леченных зубах составила 17,6; 35,3 и 63,3% соответственно. Точность традиционной рентгенографии увеличилась при оценке поражений большего размера.
Прогностические факторы, определенные при помощи ПА-снимков и КЛКТ, могут отличаться в зависимости от проведенного исследования. Liang и соавт. ретроспективно оценили 115 эндодонтически леченных зубов с витальной пульпой через 2 года после лечения. Авторы обратили внимание на то, что частота возврата была равна 36%, как и в других исследованиях, но результат мог быть иным, поскольку могли не откликнуться пациенты с симптоматичными или уже удаленными зубами.
Данная группа потерянных пациентов значимо снизила уровень доказательности. ПА-рентгенография определила наличие ПА-поражений только в 12,6% зубов, в то время как КЛКТ идентифицировала 25,9% зубов с околоверхушечными поражениями. При анализе множественной логистической регрессии было установлено, что приоценке ПА-снимков прогностическими факторами считались распространение пломбировочного материала в канале и его плотность, а по данным КЛКТ прогноз определялся плотностью пломбировочного материала в канале и качеством восстановления коронки.
Использование поперечной томографии в эндодонтическом лечении еще не подкрепляется исследованиями высокого уровня, которые подтвердили бы лучший результат для пациента.
Прогностическая ценность и диагностическая точность рентгенологической оценки крайне важны в стоматологической практике, и диагностическая ценность рентгенографии зависит от ее возможности показать гистологию апикального периодонтита. De Paula-Silva и соавт. оценивали состояние околоверхушечных тканей 83 зубов собак с эндодонтически лечеными и нелечеными каналами, используя ПА-рентгенографию, КЛКТ и гистопатологический анализ.
ПА-рентгенография обнаружила апикальный периодонтит в 71% корней; КЛКТ — в 84%; гистологический анализ показал апикальный периодонтит в 93% случаев. Данные результаты, подтвержденные другими исследованиями, подчеркнули низкую отрицательную прогностическую ценность ПА-рентгенографии, равную 0,25. Это означает, что среди ПА-тканей, выглядевших нормальными, 75% на самом деле имели апикальный периодонтит.
КЛКТ имела показатель отрицательной прогностической ценности в 2 раза выше, однако не смогла определить некоторые случаи апикального периодонтита, которые находились в пределах верхушечного отверстия (ВО) или сопровождались небольшой потерей костной ткани. Положительная прогностическая ценность для ПА-рентгенографии и КЛКТ была одинаковой по сравнению с гистологическим исследованием, однако диагноз «апикальный периодонтит» был правильно подтвержден или исключен по данным КЛКТ в 92% случаев.
Определение степени заживления в отдельных случаях должно зависеть от клинических и рентгенологических данных в соответствии с факторами риска для пациента, дозой излучения и стоимостью (рис. 2). Для пациентов с сопутствующими заболеваниями и с учетом возможного вреда от апикального периодонтита (например, пациентов с иммунными нарушениями, проходящих химиотерапию или антиретровирусную терапию или имеющих факторы риска, связанные с протезированием суставов и/или инфекционным эндокардитом) необходимо учитывать все эти данные при принятии решения об использовании КЛКТ.
Рисунок 2. На серии рентгенограмм изображен левый центральный резец верхней челюсти через несколько месяцев после велосипедной аварии. Пациент жаловался на значимый дискомфорт и подвижность, сопровождавшиеся легким отеком в области верхушки. На периапикальной рентгенограмме до лечения (А, слева) и одновременно проведенной конусно-лучевой компьютерной томографии (А, справа, уточненный сагиттальный срез) выявили хорошо различимый рентгенопрозрачный очаг размером около 6 мм, с неуплотненными диффузными краями, расположенный вокруг верхушки, соответствующий околокорневому периодонтиту. Переломов корня или альвеолы не выявлено. На периапикальной рентгенограмме после лечения (Б) определяется удовлетворительная обтурация канала. При повторном визите спустя 3 мес пациент предъявлял жалобы на продолжающуюся чувствительность к прикосновению и подвижность. Выявлен преждевременный контакт с резцом-антагонистом, который был устранен. Поскольку на периапикальном снимке спустя 3 мес нет изменений в периапикальном очаге разрежения [В, слева), было показано проведение конусно-лучевой компьютерной томографии [В, справа, уточненный сагиттальный срез) для оценки заживления. Периапикальный рентгенопрозрачный очаг уменьшился, что соответствует процессу заживления. Последующая конусно-лучевая компьютерная томография через 5 мес (Г, уточненный сагиттальный срез) показала продолжающееся заживление. В соответствии с принципом наименьшего облучения из возможных [ALARA] периапикальную рентгенографию не проводили. [Данные получены и преобразованы при размере вокселя 0,076 мм на аппарате CS 9000 3D].
Американская академия пародонтологии опубликовала декларацию о том, что заболевания пародонта могут способствовать ухудшению течения системных заболеваний. Научного подтверждения зависимости апикального периодонтита и системных заболеваний пока не было сделано; однако возникновение новых связей между апикальным периодонтитом и общим состоянием здоровья необходимо учитывать в исследованиях, где КЛКТ используется для диагностики эндодонтической патологии.
б) Оценка ложа для имплантации. Успешная оценка костного ложа для внутрикостной имплантации требует ортопедического подхода с особым акцентом на объем кости, костной топографии и наличие анатомических образований в зоне установки имплантата. Американская академия радиологии полости рта и челюстно-лицевой области опубликовала рекомендации, в которых предлагает сопоставлять результаты всех рентгенологических исследований с анамнезом жизни и заболевания, клиническим осмотром и планированием лечения. Панорамную рентгенографию, которая может быть дополнена ПА-рентгенограммами, следует применять для первичной визуальной оценки.
Визуализацию поперечных срезов, включая КЛКТ, не следует проводить для первичного обследования. Ассоциация подтверждает необходимость поперечносрезовых методов на этапе предоперационной диагностики, рекомендуя использовать КЛКТ, поскольку данный метод обеспечивает наибольшую диагностическую пользу при приемлемой лучевой нагрузке. КЛКТ должно применяться с наименьшим ПЗ, чтобы минимизировать дозу облучения по принципу наименьшей возможной дозы.
Для тщательного планирования и установки имплантатов КЛКТ может воспроизводить анатомию с точностью до долей миллиметра, улучшая результаты лечения. В стоматологической литературе поддерживается использование КЛКТ для оценки линейных измерений, близости к жизненно важным анатомическим структурам, построение топографии альвеолярного гребня и создание хирургических шаблонов. Применение КЛКТ для измерения плотности кости, обеспечения интраоперационной хирургической навигации и оценки приживаемости имплантата, по общему мнению, требует дальнейших исследований.
Виртуальное планирование имплантации на основе данных КЛКТ позволяет врачу увидеть результат до начала лечения, что способствует изучению различных сценариев лечения и выбору наилучшей стратегии. Оценка размеров кости, ее качества, продольной оси альвеолярной кости, внутренней анатомии и границ челюсти, определение признаков патологии и перенос полученной информации — вот основные цели визуализации. Кроме того, в дополнение к таким внеротовым структурам, как пазухи и височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС), следует оценить патологию челюстей, например, оставленные верхушки зубов, воспалительные поражения, кисты и опухоли.
Визуализацию КЛКТ следует рассматривать для оценки ложа для имплантата в области зубов с большой вероятностью перирадикулярной патологии.
в) Восприятие изображения и условия осмотра. Восприятие медицинских изображений — важная часть науки; проводимые исследования опираются на понимание таких особенностей восприятия, как психологические факторы, время, необходимое для интерпретации изображения, физиологию визуального поиска, тактику поиска, оценку среды чтения и факторы усталости, чтобы увеличить качество поиска. Понимание данных особенностей может улучшить способность интерпретировать и сообщать о дентальных рентгенологических находках.
Увеличение использования цифровой рентгенографии в стоматологической среде привело к множеству изменений в рабочем процессе и необходимости по-новому просматривать и описывать рентгенограммы. Простыми в достижении, но важными для улучшения являются условия описания электронных изображений, включающие умеренное снижение окружающего освещения до 25-40 лк.
