КЛКТ в оценке пломбировочного материала за верхушкой зуба
КЛКТ дает возможность диагностировать осложнения эндодонтического лечения путем изучения 3D-реконструкции зубов и поддерживающих структур в разных плоскостях. В специализированной литературе опубликовано несколько исследований высочайшего уровня, посвященных последствиям осложнений эндодонтического лечения.
Однако общепризнанно, что выведение пломбировочного материала за верхушку корня, сопровождающееся повреждением жизненно важных образований, таких как нижнеальвеолярный сосудисто-нервный пучок (НСНП) (рис. ниже) или верхнечелюстная пазуха, может привести к серьезным осложнениям.
64-летний мужчина обратился с чувствительностью при накусывании на второй моляр нижней челюсти слева. В анамнезе отмечается эндодонтическая ревизия более 6 мес назад и последовавшие за ней преходящая парестезия и дизестезия по ходу распространения нижнеальвеолярного нерва, которые сохранялись в течение недели после лечения. Результаты зондирования пародонта и микроскопического обследования поверхности корня в области борозды были в норме. Периапикальная рентгенограмма показала примерное расположение выведенного рентгеноконтрастного материала, по всем признакам похожего на силер (А, желтая стрелка]. Длина [около 3,4 мм) и истинное положение беспокоящего материала в нижнечелюстном канале были оценены на уточненных сагиттальном (В, желтая стрелка) и поперечном (В, желтая стрелка] срезах. На уточненном поперечном срезе также видно поражение слабой интенсивности, распространяющееся от верхушки к области альвеолярного гребня с эрозией язычной кортикальной пластинки (С, голубая стрелка; D, желтые стрелки]. То же поражение определяется на уточненном аксиальном срезе (E, желтая стрелка]. При осмотре удаленного зуба обнаружили вертикальную трещину на язычной поверхности дистального корня. [Данные получены и преобразованы при размере вокселя 0,076 мм на аппарате CS 9000 3D].
Эндодонтическому лечению, проводимому в непосредственной близости к НСНП, следует уделять особое внимание, поскольку прямая травма, механическая компрессия, химическая нейротоксичность и увеличение температуры более чем на 10 °C может нанести непоправимый вред. Scolozzi и соавт. описали, что расстройства чувствительности могут включать боль, анестезию, парестезию, гипоэстезию и дизестезию.
Нижний альвеолярный нерв располагается в решетчатом костном канале нижней челюсти, он косо проходит сквозь ветвь нижней челюсти и горизонтально через тело челюсти к подбородочному и резцовому отверстиям. НСНП имеет много анатомических разновидностей, таких как передняя петля и расщепление нижнечелюстного канала. Kovisto и соавт. использовали даннные КЛКТ 139 пациентов, чтобы продемонстрировать, что наиболее близко расположены к НСНП вторые моляры нижней челюсти.
У женщин медиальный корень второго моляра располагался ближе, чем у мужчин, и расстояние во всех измеренных корнях увеличивалось с возрастом пациента. Отмечена высокая корреляция между измерениями справа и слева у одного пациента; среднее расстояние у взрослых варьировало от 1,51 до 3,43 мм. Необходимо дальнейшее исследование, чтобы уточнить риски и преимущества КЛКТ при планировании эндодонтического лечения зубов с близким расположением верхушек корней и НСНП.
Porgrel за 7 лет вылечил 61 пациента с вовлечением НСНП. У 8 пациентов симптомов не отмечалось, 42 пациента имели умеренные симптомы или были оследованы позднее чем через 3 мес после операции, и только 10% из них отмечали улучшение. 5 пациентов перенесли хирургическое лечение до истечения 48 ч и полностью выздоровели. 6 пациентов перенесли хирургическое вмешательство в срок от 10 дней до 3 мес, из них 4 отмечали частичное восстановление; у оставшихся 2 пациентов улучшение не наступило.
Новые технологии визуализации, такие как МРТ высокого разрешения и магнитно-резонансная нейрография (МРН), обещают усовершенствовать изоляцию нижнего альвеолярного нерва от прилежащей артерии и вены, проходящих по нижнечелюстному каналу. В исследованиях МРН подтвердили возможность выявления непрерывности нерва и определения его экстраневральной компрессии до хирургического обследования. В день окончания эндодонтического лечения или предполагаемого ятрогенного события необходимо сделать ПА-снимок, чтобы сразу оценить возможный риск для НСНП или других жизненно важных образований.
Во всех случаях предположительного повреждения НСНП на основе ПА- или панорамной рентгенографии или симптомов, свидетельствующих о повреждении нерва, показано проведение КЛКТ. Для наилучшего восстановления требуется незамедлительное хирургическое вмешательство. С появлением алгоритмов использования МРТ для стоматологической диагностики ожидается, что применение данного метода визуализации для диагностики и планирования лечения возрастет. МРТ позволяет определять васкуляризацию интересующего зуба наряду с обнаружением воспалительного экссудата в области верхушек, не подвергая пациента действию ионизирующего излучения.
Для улучшения качества изображения в челюстно-лицевых и стоматологических магнитно-резонансных исследованиях разрабатываются приемные катушки.
Известны случаи случайного внедрения эндодонтических инструментов, растворов для ирригации, пломбировочного материала и верхушек корней зубов в верхнечелюстную пазуху. Серьезные последствия, связанные с попаданием инородных тел в пазуху, включают боль, парестезию и аспергиллез, редкое, но хорошо изученное осложнение эндодонтического лечения. По данным Guivarc’h и соавт., выведение силеров, содержащих тяжелые металлы, таких как цинкоксид-эвгенольный цемент, может стать причиной грибковой инфекции у пациентов с иммунодефицитом, приводящей к деструкции кости и повреждению прилежащих тканей.
В данном клиническом случае описано применение КТ для оценки состояния пациента до хирургического вмешательства и через 6 мес после. Использование КЛКТ в качестве способа локализации и поиска большого объема выведенной в пазуху и прилежащие мягкие ткани термопластической гуттаперчи описано Brooks и Kleinman.
