Первое десятилетие XXI века сопровождалось расширением областей применения КЛКТ, особенно в стоматологии. Уменьшенная доза излучения, увеличенное пространственное разрешение, уменьшение ПЗ и относительно уменьшившаяся стоимость могут содействовать тому, что КЛКТ станет стандартом 3D-визуализации челюстнолицевой области в отдельных случаях. Системы КЛКТ все больше используются в медицинских учреждениях, например, в операционных, отделениях неотложной помощи, блоках интенсивной терапии и частных отоларингологических кабинетах.
В течение многих лет в интервенциональной ангиографии, онкохирургии, сосудистой, ортопедической и нейрохирургии и в лучевой терапии использовались рентгеновские аппараты типа С-дуга. Также технологию часто используют в отоларингологии и маммологии, а ее применение при протезировании конечностей находится в стадии изучения.
Для многих вышеназванных целей применяют системы, которые используют специфичные протоколы, извлекающие пользу из двумерных плоскопанельных детекторов КЛКТ, которые позволяют за один оборот источника излучения обследовать область интереса, в противопоставление сложным системам МДКТ, использующим чрезмерное создание изображений путем множественного получения срезов для создания 3D-объема.
Появление новых высокопроизводительных плоскопанельных детекторов и алгоритмов программного обеспечения, направленных на улучшение шумового спектра или доли шумового эквивалента, продолжит увеличивать применение КЛКТ-систем в будущем. Области исследования включают:
1) оценку качества и восприятия изображения, чтобы лучше понимать, как врачи и стоматологи анализируют рентгенограммы, и усовершенствовать принятие диагностических решений;
2) многозвеньевую реконструкцию, которая использует сложные алгоритмы для уменьшения возникновения артефактов;
3) реконструкцию известных компонентов, которая использует создание 3D-изображений на основе модели и многозвеньевые программы для уменьшения возникновения артефактов при наличии металлических конструкций, например, винтов или имплантатов;
4) регистрацию изображений для выравнивания тканей для создания шаблонов в хирургии и оценки результатов;
5) манипуляции на основе изображений, которые обеспечивают незамедлительную хирургическую навигацию и
6) разделение для различения нормальных и патологически измененных тканей и выполнения объемных измерений (рис. ниже).
Проблема наложения несвязанных структур на область интереса уменьшается, если использовать томографические срезы вместо изображений, на которых весь объем сжимается в плоскостное изображение. На данной периапикальной рентгенограмме (A) второго моляра верхней челюсти слева не определяются никакие рентгенологические признаки патологии. На выполненной в то же время конусно-лучевой компьютерной томографии (B, уточненный сагиттальный срез) определяется хорошо различимая, однополостная, не имеющая коркового слоя область низкой интенсивности размером 4,3x1,9 мм вокруг верхушки медиального щечного корня, свидетельствующая об околокорневом периодонтите (желтая стрелка). В области верхнечелюстной пазухи, прилежащей к данному зубу, отмечается умеренный мукозит [голубая стрелка). Экспериментальная полуавтоматическая сегментация данного изображения при помощи методов активного контура (ITK-SNAP) позволила измерить истинный объем поражения (C) и в будущем опираться на объемные измерения при сравнении отдаленных результатов (D). Данное поражение занимало 85 112 вокселей и 38,1044 мм3. [Данные получены и преобразованы при размере векселя 0,076 мм на аппарате CS 9000 3D].
а) Выводы. Цифровая рентгенография имеет ряд преимуществ. Она стала незаменимым инструментом диагностики в ежедневной практике многих стоматологов. Как только изображение появляется на мониторе, дентальное рентгеновское программное обеспечение позволяет улучшить его, но это необходимо делать с осторожностью и в соответствии с диагностической задачей. Некорректное улучшение отрицательно сказывается на диагнозе. Если передавать цифровую рентгенограмму с использованием программного обеспечения, созданного для графического дизайна или изменений изображений, это может привести к изменению, добавлению или утере цифровых данных.
Стандарт DICOM принят в качестве универсального стандарта для передачи и хранения изображений, поэтому каждое изображение может быть передано и сохранено без использования специфических программ, которые могут серьезно ограничить его распространение. DICOM гарантирует чтение всех изображений на любом программном обеспечении для просмотра без потерь точности или диагностической информации. За счет функции улучшения цифровой рентгенограммы возможно неправильное обращение с изображением, что приводит к возможным злоупотреблениям. Опубликованные исследования иллюстрируют возможность мошеннического использования цифровой рентгенографии.
Пока недостаточно исследований, посвященных диагностической эффективности различных типов сенсоров, представленных на рынке. Существуют различия от легких до умеренных в возможностях пространственного разрешения. С учетом стремительного улучшения сенсорной технологии и частого обновления программного обеспечения выбор той или иной системы для конкретных диагностических задач усложняется. Обзор самых распространенных твердотельных датчиков показал, что характеристики большинства систем сопоставимы с внутриротовой пленкой, кроме того, существует возможность постобработки изображений, чего нельзя сделать с пленочными снимками.
Другими факторами, приобретающими значимость в этом контексте, являются доступность технической и пользовательской поддержки, частота обновлений программ и оборудования, размеры датчика и его активная область, количество сенсоров, необходимых в практике (а следовательно, финансовые затраты), квантовая эффективность детектора и соответствие стандартам DICOM для беспрепятственного встраивания в любую систему. Оказалось, что ПЗС/КМОП-датчики обеспечивают наилучшую контрастность и пространственное разрешение в дополнение к облегчению мгновенного захвата изображения, поэтому они рекомендованы для использования в эндодонтии. Внимательная и правильная постобработка снимка позволяет выделить интересующий сигнал.
В крупных учреждениях или в больших частных клиниках, имеющих несколько областей специализации, более выгодно может быть использование датчиков на основе ФСФ для получения изображений большого объема (например, серии рентгенограмм всей полости рта). Однако по меньшей мере одна или две системы на основе ПЗС/КМОП должны использоваться для эндодонтии или интраоперационных манипуляций.
Рекомендовано регулярно просматривать литературу, чтобы отслеживать обновления в цифровой рентгенографии и появление усовершенствованных методов визуализации для отдельных эндодонтических задач, поскольку оборудование и программное обеспечение продолжает стремительно развиваться. Предыдущие исследования показали, что большинство цифровых изображений сравнимы с традиционной внутриротовой пленкой для множества диагностических целей.
Большинство этих исследований были выполнены с использованием датчиков ранних поколений. Улучшение в сенсорной технологии привело к значительному улучшению качества изображения, ожидается, что данная тенденция продолжится. К тому же в будущем появится интерес к использованию параметров обработки изображений, нацеленных на конкретные задачи, а это в свою очередь позволит снизить дозу облучения и значительно улучшит диагностические данные. Автоматизация этого процесса приведет к более быстрой и последовательной обработке изображений на основе диагностической задачи. Такие процедуры рутинно выполняются в медицинской радиологии.
По мере усовершенствования сенсоров и появления более удобных в обращении программ будет расширяться применение 3D-визуализации. С увеличением глубины цветности и пространственного разрешения изображений КЛКТ продолжат использовать во многих областях эндодонтии. Также важно описание снимка. Патологию неизвестного происхождения и случайные находки в соседних областях могут пропустить или не распознать те, кто не имеет специальных знаний регионарной анатомии. Обработка изображения может сильно изменить характеристики сигнала, усложняя задачу. Кроме того, при обнаружении других патологических состояний может потребоваться дополнительная визуализация, включающая МРТ, радиоизотопное исследование и даже МДКТ для оценки мягких тканей с контрастированием или без.
Появление 3D-визуализации дало эндодонтистам возможности, недоступные ранее, поскольку облегчило обработку и улучшение изображений, тем самым значительно увеличив количество информации, которую можно получить из объемного изображения. Отсутствие искажения, увеличения, артефактов, с которыми ассоциируется традиционная рентгенография, и относительно низкая доза излучения по сравнению с обычной КТ приведет к тому, что все больше врачей будут применять эту технологию для точной диагностики и планирования лечения в дополнение к долгосрочному наблюдению и оценке заживления. Пропагандируется продуманное использование КЛКТ и других методов визуализации.
Рекомендации ADA и Американской академии радиологии полости рта и челюстно-лицевой области содержат руководство по применению КЛКТ в эндодонтии. Текст рекомендаций приведен в конце данной главы.
Когда врач работает с продукцией разных производителей, важно иметь локальную программу обеспечения качества, а этого в настоящее время не происходит. Кроме того, сегодня аккредитация отдельных лабораторий по визуализации является требованием для возмещения стоимости медицинских и стоматологических диагностических процедур от органов управления и крупных независимых страховых компаний. Некоторые штаты предлагают придерживаться этого требования, чтобы предотвратить злоупотребление КЛКТ.
К тому же отсутствуют окончательные критерии для назначения данного исследования. Показания, противопоказания и выбор других методов визуализации необходимо учитывать прежде, чем использовать КЛКТ. У данной технологии существуют кривая обучения и соответствующее позиционирование, выбор параметров экспозиции (а также эффективной дозы), схема реконструкции, выбор алгоритмов постобработки в соответствии с диагностической задачей, размер вокселя и стоимость должны быть учтены. Пока представлено слишком мало исследований, с помощью которых можно было бы сформулировать исчерпывающее руководство по применению КЛКТ в стоматологии.
Важно записывать дозы при каждом исследовании. Критерии аккредитации для КЛКТ в стоматологии, разработанные Межведомственной аккредитационной комиссией, необходимы для гарантии безопасного использования этих приборов. В рамках рентгенологического исследования к пациенту должна быть применена наименьшая возможная доза, чтобы минимизировать стохастические эффекты, не имеющие известных границ для проявления. Никакую дозу нельзя назвать безопасной. Польза от любого рентгенологического исследования должна превышать его риски. Все исследования должны быть описаны полностью, поскольку сигналы из прилежащих областей могут появиться в зоне интереса даже при маленьком ПЗ. Следует избегать повтора исследования, придерживаясь выбора протокола, основанного на конкретной задаче.
Принцип наименьшей возможной дозы должен соблюдаться независимо от значений нагрузки, указанных продавцом, чтобы оптимизировать дозу для конкретного исследования. Использование воротников, закрывающих щитовидную железу, и свинцовых фартуков рекомендовано НКРЗ, если они не мешают получению изображения.
