Данные систематических обзоров и эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что травма лица — это обычное явление, которое приводит к повреждению зубочелюстной системы в 57,8% случаев бытовых и игровых происшествий, 50,5% спортивных несчастных случаев, 38,6% профессиональных несчастных случаев, 35,8% актов насилия, 34,2% дорожно-транспортных происшествий и 31% неспецифичных случаев. Преобладание травматических повреждений зубов изменяется в зависимости от изученных групп населения, но чаще всего эти поражения возникают у детей в возрасте 7-10 лет.
Травмам зубочелюстной области подвержена 1/4 часть всех школьников и почти 1/3 взрослых; большинство повреждений происходит в возрасте до 19 лет. Около 80% всех случаев травмы зубочелюстной системы приходится на центральные резцы верхней челюсти, за ними следуют боковые резцы верхней и резцы нижней челюсти. Наиболее частым типом травматического повреждения зубочелюстной области в молочном прикусе являются вывихи, в то время как в постоянном прикусе преобладает перелом коронки. Определение степени повреждения зубопульпарного комплекса, которое может привести к значимым осложнениям в долгосрочной перспективе, требует методологического подхода, который включает оценку зуба, периодонта и связанных структур (рис. 1).
Рисунок 1. После травматического повреждения центральных резцов верхней челюсти были выявлены переломы коронок. При периапикальной рентгенографии выявили вывих левого центрального резца верхней челюсти [А]. Перелом альвеолы (B, желтая стрелка] и истинное направление смещения [C, желтая стрелка] становятся очевидны при конуснолучевой компьютерной томографии. [Данные получены и преобразованы при размере вокселя 0,076 мм на аппарате CS 9000 3D (Carestream Dental)].
Повреждения ротолицевого комплекса могут стать причиной травмы зубов молочного и постоянного прикуса: 1) надлома; 2) неосложненного и осложненного перелома коронки; 3) перелома коронки/корня; 4) перелома корня; 5) ушиба; 6) подвывиха; 7) бокового вывиха; 8) вколачивания; 9) смещения и 10) авульсии. В руководстве по ведению травматических повреждений зубов Международной ассоциации дентальной травматологии (IADT) говорится о пользе применения КЛКТ для оценки и контроля заживления после травмы, особенно в случаях бокового вывиха и перелома корня.
Внутриальвеолярные переломы корней, как правило, наблюдаются у мужчин в постоянных зубах, и возникают нечасто, составляя 0,5-7% всех случаев дентальной травмы. Перелом корня трудно диагностировать, в литературе подробно описаны ограничения плоскостной рентгенографии для таких случаев. Систематический ретроспективный анализ показал, что чаще всего страдают центральные (68%) и боковые (27%) резцы верхней челюсти, а резцы нижней челюсти оказываются вовлечены только в 5% случаев. По результатам данного ретроспективного исследования, КЛКТ позволила улучшить планирование лечения по сравнению с только ПА-рентгенографией.
По меньшей мере 7 систематических лабораторных обзоров и 1 систематическое исследование на животных in vivo показали значимое увеличение точности обнаружения перелома корня при сравнении КЛКТ с ПА-рентгенографией. Bornstein и соавт. в систематическом клиническом исследовании обследовали 38 пациентов с 44 постоянными зубами, которые подверглись внутриальвеолярному перелому. По данным выборки исследования, 68,2% зубов имели косой перелом, распространяющийся к пришеечной трети корня, что противоречит данным предыдущих исследований, проведенных только на основании ПА-снимков. КЛКТ обеспечила улучшенную визуализацию расположения и направления перелома корня по сравнению с ПА- и окклюзионной внутриротовой рентгенографией.
В некоторых указанных исследованиях было выдвинуто предположение, что изображения с меньшим разрешением, на основе вокселей размером более 0,3 мм, могут не улучшить рентгенологическую оценку. В исследовании, проведенном Wang и соавт., чувствительность и специфичность ПА-рентгенограмм при диагностике переломов корня составили 26,3 и 100% соответственно; аналогичные показатели КЛКТ — 89,5 и 97,5% соответственно.
КЛКТ зубов с запломбированными каналами показала меньшую чувствительность и неизменную специфичность, в то время как показатели 2D-снимков остались прежними. КЛКТ помогает в ведении дентальных травматических поражений, где наличие перелома корня или альвеолы можно предположить по неискаженным мультиплоскостным изображениям зубов и окружающих тканей без наложения анатомических структур. Объемные конусно-лучевые компьютерные томограммы обеспечивают повышенную чувствительность в обнаружении внутриальвеолярных переломов корня по сравнению с множественными ПА-рентгенограммами. Данный метод позволяет обнаружить нарушение положения зубов и альвеолы, а также повреждение других рядом находящихся образований, например, верхнечелюстной пазухи и дна полости носа.
Образование артефактов вследствие наличия пломбировочного материала и штифтов в канале уменьшали специфичность метода. Высокая геометрическая точность КЛКТ позволяет сравнить результаты измерений области интереса спустя некоторое время.
На заживление переломов корня влияют многие факторы, и главный из них — стадия развития корня. Заживление при несформированных корнях происходит лучше, чем при сформированных. Другими факторами является протяженность расхождения и репозиции отломков, тип шинирования, применение антибиотиков и расположение трещины на корне. Andreasen и соавт. оценивали долгосрочную выживаемость зубов с внутриальвеолярными переломами корня и выявили, что наибольшее влияние на потерю зуба оказали тип заживления (например, сращение твердых тканей, интерпозиция периодонтальной связки с костью или без) и расположение перелома на корне. КЛКТ следует иметь в виду, если выполнение отдельных ПА-рентгенограмм отрицательно скажется на тактике ведения пациента; например, если ПА-рентгенография будет сопровождаться большей дозой облучения для оценки области интереса, если внутриальвеолярный перелом корня, окружающие структуры или сопутствующие данные невозможно получить с помощью традиционной рентгенографии.
Рисунок 2. Горизонтальные переломы корней в результате травмы (А) у мужчины 22 лет, который был направлен с пленочной ПА-рентгенограммой (B) для оценки и возможного лечения спустя 9 месяцев после травмы. После повреждения зубы были стабилизированы ленточной шиной с нёбной поверхности; они были нормального цвета, пульпа реагировала на исследования в пределах нормы. Отмечалась легкая подвижность травмированных зубов. Истинный вид переломов корней (C, 3D реконструкция] был определен на уточненных сагиттальных срезах правого бокового [D] и центрального (E) резцов, а также левого центрального [F] и бокового [G] резцов верхней челюсти. Отсроченное обследование не выявило никаких изменений между первичным обращением и оценкой 12 и 30 месяцев спустя (слева направо в каждой группе). Конкретные параменты экспозиции для этой задачи позволили проводить каждую последующую КЛКТ с меньшим значением кВп и мА, что привело к уменьшению дозы излучения на 20%. [Данные получены и преобразованы при размере вокселя 0,076 мм на аппарате CS 9000 3D].
Решение об использовании КЛКТ для оценки травматических повреждений должно быть основано на диагностической пользе и соответствовать принципу наименьшей возможной дозы. Необходимо выбрать оптимальный размер и форму детектора, геометрию проекции луча и коллимацию пучка для получения конусно-лучевой компьютерной томограммы высокого разрешения и уменьшения дозы облучения, насколько это возможно. Во всех ситуациях необходимо помнить, что дети и подростки более чувствительны к действию излучения, чем взрослые, и КЛКТ должна проводиться для получения ответов на конкретные клинические вопросы, которые нельзя получить, используя низкодозовую ПА- или панорамную визуализацию. Прошли испытание новые технологии последовательного сравнения выбранных изображений КЛКТ при сниженной дозе излучения.
Данная технология обещает снижение дозы в 10-40 раз вследствие использования первичного изображения в качестве основы и применения алгоритма adaptive prior image constrained compressed sensing (APICCS) для значительного уменьшения количества проекций и требуемых текущих уровней рентгеновской трубки (рис. 2).
