а) Биологическое обоснование. Наиболее распространенной причиной удаления передних зубов являются локальные инфекционно-воспалительные поражения разной этиологии. Обычно развитие такой патологии сопровождается утратой поддерживающей кости, что характеризуется увеличением глубины зондирования и типичными рентгенологическими признаками.
Как отмечалось в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), выраженная потеря прикрепления - одно из противопоказаний к немедленной имплантации в эстетически значимой зоне, так же как периапикальная патология. В указанных случаях следует предварительно провести реконструкцию альвеолярного гребня. Однако удаление зуба всегда ведет к атрофии альвеолярной кости (прежде всего вестибулярной), степень которой прогнозировать практически невозможно, даже при отсутствии исходных дефектов.
Часто при установке имплантата в оптимальном положении визуализируется несколько витков его резьбы, поскольку часть имплантата остается вне костного окружения. С функциональной точки зрения, далеко не во всех подобных случаях требуется реконструктивное вмешательство, поскольку мезиальная и дистальная костная поддержка достаточна для противостояния механической нагрузке.
Однако неизвестно, насколько обнаженная поверхность имплантата может влиять на долгосрочный результат, в том числе с точки зрения устойчивости к периимплантиту. Нужно отметить, что обычно к поверхности имплантата, не покрытой костью, прикрепляется десна. В настоящее время достоверно невозможно определить, способно ли такое прикрепление поддерживать здоровое состояние окружающих тканей аналогично остеоинтеграции в течение длительного времени.
Кроме того, неясно, является ли это прикрепление менее устойчивым к периимплантиту по сравнению с прикреплением костной ткани. Как бы то ни было, сегодня считается, что для долгосрочного успеха имплантации необходимо добиваться полного перекрывания резьбы имплантатов костью. Таким образом, в случаях обнажения резьбы имплантатов рекомендуется проведение реконструктивных вмешательств, прежде всего направленной костной регенерации (рис. 1).
Рисунок 1. a и b. Клиническая картина сразу после имплантации: витки резьбы имплантата обнажены из-за наличия дефекта альвеолярного отростка
Рисунок 1. с и d. Устранение дефекта с помощью НКР
Рисунок 1. е и f. Вид через 6 мес. после имплантации и НКР, все витки резьбы окружены костной ткань
Рисунок 1. g и h. Результат после фиксации окончательной коронки с опорой на имплантат (сравнение до и после)
б) Эстетическое обоснование. При планировании имплантологического лечения в эстетически значимой зоне требования к объему костной ткани очень высоки. Как отмечалось ранее, для профилактики рецессии десны толщина вестибулярной кости должна быть достаточно большой. Кроме того, у пациентов с высокой линией улыбки нужно избегать возникновения вестибулярных вдавлений альвеолярного гребня или устранять их.
При отведении верхней губы иногда отмечаются вдавления гребня, однако они не вызывают неблагоприятного эффекта. Поэтому на многих слайдах, используемых в ходе лекций или в публикациях, такие недостатки не бросаются в глаза. Однако в реальной жизни губа создает тень, которая делает вдавления заметными, что нужно учитывать при анализе улыбки в обычных условиях (рис. 2).
Рисунок 2. а и b. Агенезия боковых резцов верхней челюсти
Рисунок 2. с и d. В области отсутствующих резцов заметны углубления вестибулярной пластинки
Рисунок 2. е. Имплантаты установлены без реконструктивного вмешательства
Рисунок 2. f и g. Окончательный результат: с вестибулярной стороны имплантатов видны вдавления вестибулярной пластинки
Рисунок 2. h. Слабо выраженное вдавление с вестибулярной стороны имплантата
Как отмечалось в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), при имплантологическом лечении в эстетически значимой зоне более чем в 90 % случаев показана реконструкция вестибулярной кости.
в) Требуемые размеры кости. Планирование имплантологического лечения следует проводить, исходя из четкого представления об окончательном результате, в том числе с точки зрения контура вестибулярного гребня. Для достижения оптимального долгосрочного результата объем вестибулярной кости в области имплантатов должен соответствовать аналогичному показателю в зоне соседних зубов. Те же требования касаются десневых сосочков между двумя имплантатами. Такие сосочки должны гармонировать с симметричными сосочками между зубами.
Однако в средне- или долгосрочном периоде после установки имплантатов можно ожидать некоторой атрофии костной ткани.
Как отмечалось в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), в некоторых случаях можно предотвратить утрату кости до первого витка резьбы с помощью методики переключения платформ, но это возможно только при использовании менее 90 % всех известных имплантологических систем. Во всех случаях нужно применять методики, обеспечивающие благоприятные долгосрочные результаты, даже при ожидаемой атрофии костной ткани.
По данным Tarnow и соавт., в области шейки имплантата резорбция (ремоделирование) кости по ширине обычно немного превышает 1 мм. На рентгенограммах этот процесс визуализируется только с мезиальной и дистальной сторон имплантата, однако он захватывает и вестибулярную кость, поскольку распространяется по всей окружности шейки (рис. 3). Таким образом, во избежание ухудшения эстетического результата толщина вестибулярной кости должна составлять не менее 2 мм.
Рисунок 3. а. Типичная рентгенологическая картина кратерообразного дефекта через 2 года после установки имплантата
Рисунок 3. b. Вид кратерообразного дефекта после отслаивания лоскута. Состояние через 2 года после фиксации коронки с опорой на имплантат
В целом, в эстетически значимой зоне нужно придерживаться следующих правил. При установке имплантата в эстетически значимой зоне толщина вестибулярной кости должна быть не менее 2 мм (предпочтительнее 3-4 мм). Для дополнительной уверенности имплантат можно позиционировать относительно нёбно.
Как уже отмечалось, поддержка десневого сосочка между двумя имплантатами обеспечивается интерпроксимальной костью, атрофия которой оказывает неблагоприятный эффект на эстетический результат. Для сохранения стабильной высоты десневого сосочка ширина костного гребня между двумя имплантатами с вестибулярной стороны должна быть не менее 2 мм.
Только в этом случае можно надеяться на достаточную поддержку сосочка даже при некоторой резорбции кости в области шейки имплантата. Более того, уровень интерпроксимальной кости должен быть корональнее костного края с вестибулярной поверхности имплантата.
Для достижения оптимального результата десневой сосочек должен иметь достаточную костную поддержку с вестибулярной стороны, а его вершина располагаться на 3-4 мм в сторону от имплантатов и на 2-3 мм корональнее их ортопедической платформы.
