1. Замещение одного зуба: общие аспекты
2. Замещение нескольких смежных зубов: общие аспекты
3. Хирургический протокол
4. Модификации протокола при пологом десневом контуре
5. Влияние изгиба переднего отдела альвеолярной дуги
6. Возможности пересадки соединительнотканного трансплантата
7. Клинический пример
8. Список использованной литературы

а) Замещение одного зуба: общие аспекты. Ожидаемую атрофию вестибулярных тканей при немедленной имплантации можно компенсировать с помощью пересадки СТТ, что не требует отслаивания слизисто-надкостничного лоскута или рассечения сосочков.

В частности, формирование тоннельного лоскута и создание конвертного ложа для адаптации СТТ позволяют избежать обнажения кости. Немедленная имплантация в сочетании с пересадкой СТТ облегчает получение удовлетворительного долгосрочного результата (рис. 1).

В серии 24 последовательных клинических случаев (по 12 в каждой группе) была продемонстрирована более высокая эффективность немедленной имплантации в сочетании с СТТ при замещении передних зубов верхней челюсти по сравнению с немедленной имплантацией без СТТ. Окончательные коронки фиксировали через 6 мес. после установки имплантатов.

Во всех случаях толщину вестибулярной десны измеряли сразу и через 6 мес. после имплантации. Без пересадки трансплантата уменьшение толщины мягких тканей превышало 1 мм, а у каждого шестого пациента этот показатель достигал 2 мм. При пересадке СТТ ситуация была иной. Ни в одном случае не произошло истончения десны, а у некоторых пациентов отмечалось даже увеличение ее толщины.15

Несмотря на относительно короткий период наблюдения (всего 6 мес.), более чем 10-летний клинический опыт подтверждает эффективность описанного подхода, который рекомендуется при немедленной имплантации в эстетически значимой зоне.

В некоторых случаях потенциал роста десневых трансплантатов может даже создавать проблемы в отдаленной перспективе. Иногда продолжающийся рост десны приводит к формированию участков с непропорционально большой толщиной и слишком светлым цветом мягких тканей (рис. 1).

б) Замещение нескольких смежных зубов: общие аспекты. При немедленной имплантации для замещения нескольких смежных зубов также рекомендуется пересадка СТТ, в том числе для сохранения или компенсации атрофии десневых сосочков. Хирургический протокол практически не отличается от такового при замещении одного зуба, за исключением протяженности СТТ и, соответственно, тоннельного ложа, что несколько усложняет манипуляцию.

Кроме того, с учетом значительной протяженности участка адентии и потенциально более выраженной атрофии толщина трансплантата должна быть максимально возможной. Тоннельное ложе препарируют более апикально, чтобы создать условия для ушивания раны поверх крупного СТТ без натяжения (рис. 2).

в) Хирургический протокол. Как во всех случаях немедленной имплантации, при экстракции зубов следует избегать отслаивания лоскута. Зубы нужно удалять, не травмируя прилегающие ткани, особенно вестибулярную стенку лунки. Подготовка тоннельного ложа перед удалением зубов позволяет получить лучшее представление о вестибулярном контуре альвеолярного гребня, что может быть полезно при препарировании костного ложа для имплантата.

Однако такой подход имеет определенный недостаток, который заключается в ухудшении визуализации операционного поля из-за кровотечения. При подготовке ложа расщепленный лоскут отслаивают микрохирургическим лезвием от причинного зуба в мезиальном и дистальном направлениях, а также апикально до достижения требуемой мобилизации тканей. Разрез продолжают вокруг соседних зубов, отделяя сосочки от надкостницы.

В результате в толще мягких тканей создается тоннельное ложе без обнажения костной поверхности. Сформированный лоскут не включает в себя надкостницу и достаточно мобилизован для перекрывания даже толстого СТТ без избыточного натяжения, особенно в области десневых сосочков. Последний аспект очень важен, поскольку чрезмерное натяжение легко приводит к разрыву сосочков.

СТТ получают в области твердого нёба. Размер трансплантата должен быть не менее 1,5-2 см по высоте и 2-3 мм по толщине. Для адаптации и стабилизации СТТ накладывают два вестибулярных шва (мезиальный и дистальный). При этом вкол делают с вестибулярной стороны через лоскут и трансплантат, затем нить переводят на язычную сторону и снова выходят с вестибулярной, где завязывают узел.

Таким образом, СТТ оказывается прижатым к ложу, большая часть трансплантата перекрывается лоскутом, но маленькая корональная часть остается открытой (как при устранении рецессий).

Затем фиксируют формирователь десны, который обеспечивает дополнительную поддержку мягким тканям и СТТ. Клинический опыт показывает, что даже выступающая часть трансплантатов практически всегда интегрируется, увеличивая объем десны. Тонкими простыми узловыми швами СТТ фиксируют к десневому краю. Это имеет очень большое значение для поддержания кровоснабжения трансплантата на этапе заживления.

Фиксация несъемной временной реставрации сразу после установки имплантата не рекомендуется, чтобы избежать избыточного давления на рану. В таких случаях предпочтительнее съемный протез, который не оказывает никакого давления на область вмешательства. Швы удаляют через 8-19 дней. Ортопедические конструкции изготавливают не ранее чем через 6 мес. после заживления, поскольку только к этому времени можно ожидать стабилизации состояния мягких тканей, как при других аналогичных вмешательствах (рис. 3).

Сегодня нет убедительных данных, подтверждающих необходимость заполнения небольшого зазора между имплантатом и вестибулярной стенкой лунки костным материалом. В указанном выше исследовании удовлетворительные результаты были достигнуты без применения какого-либо заменителя кости.

г) Модификации протокола при пологом десневом контуре. Так же как при устранении рецессий десны в области зубов, результат трансплантации в зоне имплантатов зависит от размера прилегающих десневых сосочков. Чем больше расстояние между вершиной сосочка и зенитом десневого контура, тем благоприятнее может оказаться результат, поскольку трансплантат получает лучшее кровоснабжение со стороны сосочка.

Для максимально возможного коронального увеличения размера десны при пологом контуре десневого края целесообразно накладывать вспомогательные швы, смещающие трансплантат и вестибулярный лоскут еще более коронально, используя формирователи десны. Нужно отметить, что полученные результаты характеризуются довольно высокой долгосрочной стабильностью (рис. 4).

д) Влияние изгиба переднего отдела альвеолярной дуги:

1. Прямой. Как уже отмечалось, форма переднего отдела альвеолярной дуги играет важную роль в выборе положения имплантата при немедленной имплантации в сочетании с пересадкой СТТ. При благоприятных исходных условиях (относительно прямолинейная дуга) немедленная имплантация одновременно с трансплантацией может быть очень эффективна и ассоциируется со сравнительно небольшой потерей объема трансплантата, что не требует получения СТТ избыточного размера (рис. 5).

2. Изогнутый. При изогнутом переднем отделе альвеолярной дуги ситуация значительно сложнее. В таких случаях следует ожидать более выраженной атрофии вестибулярных тканей после экстракции зуба, вне зависимости от немедленной имплантации или трансплантации. Поскольку наиболее сильный изгиб отмечается в области клыков, именно в этой области сложнее всего добиться оптимального результата немедленной имплантации, в том числе при пересадке СТТ.

В такой ситуации целесообразно использовать трансплантат избыточного размера (рис. 6).

е) Возможности пересадки соединительнотканного трансплантата. Чем больше площадь тоннельного ложа и размер CTT, тем лучше заживление. При удалении нескольких смежных зубов и немедленной имплантации предпочтительнее использовать один протяженный трансплантат, чем несколько небольших. Это объясняется двумя основными причинами:

1) лучшей васкуляризацией большого трансплантата;

2) лучшей компенсацией атрофии вестибулярных сосочков.

Большая площадь контакта трансплантата с принимающим ложем и перекрывающим лоскутом способствует лучшему питанию трансплантата и, соответственно, лучшему заживлению. Иногда рост мягких тканей настолько выражен, что уже через 4 нед. контур десны смещается корональнее исходно видимых формирователей (рис. 7).

ж) Клинический пример. При треугольной форме зубов очень важно сохранить десневые сосочки, которые характеризуются относительно широким основанием и большой высотой. Несмотря на высокую линию улыбки и вестибулярный дефект мягких тканей в области причинных зубов, запланировали их удаление и немедленную имплантацию. Выраженный изгиб переднего отдела альвеолярной дуги также является отрицательным фактором.

Зубы удалили без отслаивания лоскута, имплантаты установили немного нёбно и без избыточного вестибулярного наклона.

Затем с вестибулярной стороны сформировали тоннельное ложе, стараясь избежать повреждения сосочков, что особенно важно в данном случае. Следует помнить, что наложение швов в области сосочков почти неизбежно приведет к уменьшению их высоты. В тоннельное ложе поместили СТТ для нормализации контура вестибулярной десны.

В подобных случаях отмечается высокая долгосрочная стабильность (не менее 8 лет) полученного объема мягких тканей (рис. 8).

- Также рекомендуем "Съемные временные реставрации при немедленной имплантации в области передних зубов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.2.2026