а) Одноэтапная имплантация. Еще один вариант сохранения объема альвеолярного гребня заключается в проведении немедленной имплантации одновременно с направленной костной регенерацией с вестибулярной стороны. Однако эта манипуляция требует отслаивания лоскута, что нивелирует некоторые преимущества немедленной имплантации.
Во избежание рассечения десневых сосочков лоскут формируют на относительно большом протяжении, а это, в свою очередь, может нарушить кровоснабжение подлежащих тканей, препятствуя заживлению. Кроме того, при немедленной имплантации НКР выполняют без погружения имплантата.
В таких условиях использование нерезорбируемых мембран противопоказано, поскольку они легко инфицируются. Чаще всего применяют резорбируемые мембраны и ксеногенные костные материалы, а контаминация резорбируемых мембран редко ассоциируется с развитием инфекционных осложнений. Однако при контакте со средой полости рта эти мембраны быстро резорбируются, что снижает эффективность манипуляции (рис. 1).
Рисунок 1. а и b. Вид до и после удаления зуба 12
Рисунок 1. с. Вид после установки имплантата
Рисунок 1. d. Одновременная НКР с помощью ксеногенного костного материала и резорбируемой мембраны
Рисунок 1. е. Адаптация лоскута, доступ к имплантату сохранен
Рисунок 1. f. Через 6 мес. после имплантации, несмотря на реконструктивное вмешательство, сформировался значительный дефект альвеолярного гребня
Рисунок 1. g и h. Окончательный результат; отмечается тень в области имплантата
По указанным выше причинам НКР не рекомендуется в сочетании с немедленной имплантацией в эстетически значимой зоне, даже при наличии дефектов вестибулярной кости. В последнем случае немедленная имплантация также противопоказана.
б) Двухэтапная имплантация. На примере представленного ниже клинического случая немедленной имплантации одновременно с НКР продемонстрирована недостаточная эффективность резорбируемых мембран и показан возможный долгосрочный результат.
Исходные условия были благоприятными: костные дефекты отсутствовали, а имплантат не контактировал с вестибулярной стенкой лунки, толщина которой значительно превышала 1 мм. Однако для реконструктивного вмешательства потребовалось отслаивание лоскута.
Зазор между имплантатом и стенкой лунки заполнили ксеногенным костным материалом, с вестибулярной стороны также поместили костный материал и перекрыли его резорбируемой мембраной. Реконструкцию альвеолярного гребня провели с запасом. Края раны плотно сопоставили и ушили.
Через 6 мес. клиническая ситуация оказалась плачевной. Даже без отслаивания лоскута было очевидно, что, несмотря на проведенное вмешательство, сформировался объемный дефект.
Принимая во внимание необходимость пересадки СТТ, можно было оценить топографию костного дефекта. Имплантатуспешно остеоинтегрировался, но толщина гребня сильно уменьшилась. Удовлетворительный эстетический результат достигнут благодаря трансплантации мягких тканей.
Тем не менее через 12 лет после имплантации с вестибулярной стороны имплантата зондировали патологический карман глубиной 12 мм, что послужило показанием к удалению имплантата и проведению реконструктивного вмешательства (рис. 2).
Рисунок 2. а. Удаление зуба 22 и немедленная имплантация с отслаиванием лоскута
Рисунок 2. b. В области дефекта с избытком нанесли ксеногенный костный материал и адаптировали резорбируемую мембрану
Рисунок 2. с. Ушивание раны
Рисунок 2. d. Через 6 мес. отмечается значительное уменьшение толщины гребня; показана пересадка СТТ
Рисунок 2. е. После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута визуализируются лишь остатки вестибулярной костной пластинки
Рисунок 2. f. Адаптация СТТ
Рисунок 2. g и h. Вид после фиксации окончательной коронки
Рисунок 2. i. Через 12 лет отмечается практически полная утрата вестибулярной костной пластинки
Рисунок 2. j. Удаление имплантата через 12 лет после протезирования
Известно, что небольшой зазор между имплантатом и костной стенкой лунки спонтанно заполняется новообразованной костью, но дополнительное применение костного материала может способствовать лучшему результату. Как бы то ни было, в большинстве случаев не удается достичь полного устранения костного дефекта.
Кроме того, при использовании костного материала невозможно прогнозировать последствия при полной или почти полной резорбции вестибулярной стенки лунки.
