Клинические исследования долгосрочного эффекта лечения при пародонтите четко показали, что профессиональный поддерживающий уход после терапевтического вмешательства составляет неотъемлемую часть этого лечения. Он также служит единственным средством поддержания долгосрочного терапевтического эффекта.
Повторное инфицирование может быть предотвращено или сведено к минимуму у большинства пациентов в основном за счет жесткого контроля посещения специалистов через регулярные промежутки времени. Однако системы профилактического ухода, приводимые в различных исследованиях, не дают четкого представления об общей достоверности частоты посещений для профилактического ухода и режима поддерживающей терапии. У некоторых пациентов имеется риск недооценки вероятности повторного заражения и рецидива заболевания, в то время как у других возможна тенденция к чрезмерному лечению.
В последние годы в центре внимания находились объективные критерии оценки индивидуального риска рецидива заболевания у пациента. Однако эта оценка по-прежнему должна быть основана на изучении вероятности, полученной из оценки риска в отношении пациента, зуба или конкретного участка.
Цель этой и последующих статей на сайте состоит в обсуждении основ непрерывного мониторинга состояния пациента после активной терапии пародонта для предотвращения повторного заражения и прогрессирования заболевания пародонта после лечения. Оценены режим и степень профилактических терапевтических мер, необходимых для достижения этой цели.
а) Определение. Лечение заболеваний пародонта включает следующие этапы.
1. Системная оценка состояния здоровья пациента.
2. Терапевтический этап, связанный с причиной (в некоторых случаях).
3. Корректирующий этап с применением хирургических процедур в области пародонта.
4. Поддерживающий этап.
III Всемирная рабочая группа Американской академии пародонтологии (1989) переименовала поддерживающий этап лечения в поддерживающей пародонтальной терапии (ППТ). Это понятие отражает существенную потребность в терапевтических мерах по поддержке собственных усилий пациента по контролю инфекции пародонта и предотвращению повторного заражения. Регулярные визиты к терапевту должны служить механизмом положительной обратной связи между пациентом и терапевтом для поддержания здорового статуса зубных рядов в течение длительного времени.
Неотъемлемая часть ППТ — непрерывное диагностическое наблюдение пациента для перехода с адекватной терапии на оптимизацию терапевтических мероприятий с учетом потребностей пациента.
б) Основные парадигмы для профилактики заболеваний пародонта. Поддерживающий уход за пародонтом, или ППТ, следует парадигмам этиологии и патогенеза заболеваний пародонта и должен учитывать, что эти заболевания представляют оппортунистические инфекции.
Почти 50 лет назад была доказана причинно-следственная зависимость между накоплением бактериального налета на зубах и развитием гингивита (Loe et al., 1965). Эта взаимосвязь также подтверждена восстановлением здоровья десен после удаления зубного налета. Через 10 лет эта связь дополнительно охарактеризована на лабораторных животных после потери прикрепления соединительной ткани и резорбции альвеолярной кости с накоплением зубного налета и развитием заболеваний пародонта (Loe et al., 1975).
Поскольку у некоторых из этих животных пародонтит не развивался, несмотря на постоянное накопление зубного налета в течение 48 мес, необходимо учитывать, что состав микрофлоры, защитные механизмы хозяина и восприимчивость к заболеванию могут варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей человека. Тем не менее в исследовании было отмечено, что началу заболевания пародонта всегда предшествуют очевидные признаки гингивита. Таким образом, представляется обоснованным предположение, что устранение воспаления десен и поддержание здоровья тканей десны предотвратит как инициирование, так и рецидив заболевания пародонта.
Фактически еще в 1746 г. Fauchard заявил, что «недостаточная чистка зубов или отсутствие таковой обычно становится причиной всех болезней зубов, которые их разрушают».
С клинической точки зрения указанные выше результаты должны означать необходимость правильного и регулярного устранения зубного налета, по крайней мере у пациентов, получавших лечение или склонных к болезням пародонта. Этот простой принцип может быть трудноосуществим у всех пациентов, тем не менее профессиональная поддерживающая терапия через регулярные промежутки времени может в определенной степени компенсировать отсутствие личного соблюдения оральных гигиенических стандартов.
Эти аспекты были подтверждены в экспериментальных исследованиях на собаках породы бигль с естественным пародонтитом (Morrison et al., 1979). Были исследованы две группы животных. В опытной группе изначально удалили зубной камень и сгладили поверхности корней, впоследствии зубной налет ликвидировали ежедневной чисткой зубов и полировкой резиновыми чашечками 1 раз в 2 нед в течение 3 лет. В контрольной группе в течение того же периода времени первоначальное удаление зубного камня и гигиенические мероприятия не выполняли.
Однако в обеих группах животных каждые 6 мес зубы в двух противоположных по диагонали челюсти квадрантах очищали от камня и выравнивали корни.
Результаты показали уменьшение PPD и усиление зондируемого прикрепления в группе начального удаления зубного камня и выравнивания корней, поддерживаемое в течение всего курса исследования, независимо от того, выполняли ли повторные процедуры удаления зубного камня. Животные контрольной группы, с другой стороны, продолжали демонстрировать увеличение PPD и потерю прикрепления во всех квадрантах независимо от того, выполняли ли повторное удаление зубного камня и выравнивание корней. Тем не менее в квадрантах челюсти, где зубы неоднократно обрабатывали инструментально каждые 6 мес, прогрессирование деструкции пародонта было значительно меньшим (рис. 1).
Рисунок 1. а — Среднее уменьшение (+) или увеличение (-) глубины зондирования в миллиметрах с проведением повторного удаления зубного камня и выравнивания корней или без такового в эксперименте (гигиена полости рта) и контрольной группе (без гигиены полости рта) животных по сравнению с исходным уровнем; б — средний прирост (+) или убыль (-) зондируемого прикрепления с проведением повторного удаления зубного камня и выравнивания корней или без такового в эксперименте (гигиена полости рта) и контрольной группе (без гигиены полости рта) животных по сравнению с исходным уровнем.
Эти результаты подтверждают, что профессиональная поддерживающая терапия, выполняемая через равные промежутки времени, может в определенной степени компенсировать неоптимальный стандарт личной гигиены полости рта. В связи с этим было показано, что после инструментальной обработки корней поддесневая микрофлора существенно изменяется по количеству и качеству (Listgarten et al., 1978). Кроме того, повторное создание ассоциированной с заболеванием поддесневой микрофлоры может занять несколько месяцев (Listgarten et al., 1978; Slots et al., 1979; Mousques et al., 1980; Caton et al., 1982; Magnusson et al., 1984).
В ряде продольных клинических исследований по результатам пародонтальной терапии была документально подтверждена решающая роль ППТ в поддержании ее положительных результатов (Ramfjord et al., 1968; Lindhe, Nyman, 1975; Ramfjord et al., 1975; Rosling et al., 1976; Nyman et al., 1977; Knowles et al., 1979, 1980; Badersten et al., 1981; Hill et al., 1981; Lindhe et al., 1982a, b; Pihlstrom et al., 1983; Westfelt et al., 1983a; Lindhe, Nyman, 1984; Westfelt et al., 1985; Isidor, Karring 1986; Badersten et al., 1987; Kaldahl et al., 1988). Во всех этих исследованиях PPD и клинический уровень прикрепления были сохранены в результате хорошо организованной профессиональной программы ухода (с интервалом 3-6 мес), независимо от исходного метода лечения.
Одно из исследований (Nyman et al., 1977) показало, что у пациентов, получавших хирургическое лечение при прогрессирующих заболеваниях пародонта, но не попавших в группу с последующим профессиональным уходом, возникала утрата прикрепления со скоростью в 3-5 раз выше, чем зафиксировано для естественного прогрессирования заболевания пародонта в группах населения с высокой восприимчивостью к заболеванию (Loe et al., 1978, 1986). В этой области уделяли недостаточно внимания в предоставлении адекватной поддерживающей терапии после лечения пародонта в течение 6 лет по Axelsson и Lindhe (1981а). После предоперационной инструментальной обработки корня и обучения практике гигиены полости рта все пациенты были подвергнуты модифицированным процедурам лоскутной операции по Widman. В течение периода заживления (2 мес) профессиональную чистку зубов выполняли каждые 2 нед.
После этого периода времени были получены базовые клинические данные, и один из каждых трех пациентов был выписан из клиники, в то время как двое других пациентов были включены в группу с профессионально проводимой программой ухода с осмотром 1 раз в 3 мес. У этих пациентов была сохранена отличная гигиена полости рта и, следовательно, отмечена очень низкая частота кровоточивости участков. Кроме того, PPD и зондируемые уровни прикрепления были сохранены в течение 6 лет. В отличие от этого у пациентов без ППТ отмечены явные признаки рецидивирующего пародонтита на момент повторного осмотра через 3 и 6 мес. Дальнейшие доказательства вероятности рецидива заболевания у больных, не подвергавшихся профессиональному уходу, были представлены Кегг (1981). Через 5 лет после успешного лечения 45% пациентов показали состояние пародонта, аналогичное его статусу до начала лечения. Поддерживающую терапию проводили с интервалом от 9 до 18 мес.
Несмотря на многочисленные хорошо контролируемые продольные клинические исследования пациентов, которые в дополнение к лечению пародонта получили обширную восстановительную терапию, следует понимать, что концепция профессионального ухода имеет неограниченный срок. В продольном исследовании комбинированного народонтального и ортопедического лечения пациентов с поздними стадиями заболевания пародонта здоровье пародонта могло поддерживаться в пределах изучаемого периода 5-8 лет с регулярными осмотрами по графику каждые 3-6 мес (Nyman, Lindhe, 1979). Аналогичные результаты были представлены Valderhaug и Birkeland (1976), а также Valderhaug (1980) за срок до 15 лет.
Еще одно исследование с участием 36 пациентов, которым поставили обширные полиблочные консольные мостовидные протезы после лечения пародонта, показало поддержание здоровья пародонта в течение 5-12 лет (Laurell et aL, 1991). Более поздние исследования по долговременному наблюдению пациентов с пародонтитом, которым после успешного лечения хронического пародонтита были установлены обширные постоянные реставрации, показали, что регулярно проводимая ППТ привела к стабильности пародонта. Только 1,3% (Hammerle et al., 2000) и 2,0% (Moser et aL, 2002) опорных зубов показали некоторую незначительную потерю прикрепления в течение этих длительных периодов наблюдений (10 и 11 лет соответственно). Однако отчет страховых случаев, в которых имела место нерегулярная ППТ, показал частоту рецидивов пародонтита около 10% после 6,5 года наблюдения (Randow et aL, 1986).
в) Резюме. Этиология гингивита и пародонтита изучена достаточно хорошо. Тем не менее причинные факторы, то есть микробная эскалация, которая индуцирует и поддерживает воспалительную реакцию, не может быть полностью исключена из зубодесневой среды на любом промежутке времени. Для этого требуется профессиональное удаление всех микробных отложений в наддесневой и поддесневой областях через регулярные промежутки времени, так как после санации будет происходить реколонизация, что приводит к повторному заселению экологической ниши и, следовательно, дальнейшему прогрессированию патологического процесса. Однако многочисленные контролируемые клинические исследования документально подтверждают, что такое развитие событий можно предотвратить в течение длительного периода времени только при регулярном вмешательстве в области поддесневой среды, направленном на удаление бактерий.
