Планирование перемещения зубов при ослабленном пародонте
а) Введение: биологические принципы ортодонтического перемещения зубов. Физиологическими движениями зуба называют движения, ведущие к достижению, а затем поддержанию его функционального положения. Они связаны с процессами роста зубов и прорезывания, а также возникают при воздействии внешних сил.
Ортодонтические движения генерируются внешними силами, прилагаемыми регулируемым образом для достижения заранее заданного перемещения зуба. При обоих типах движений зуба передача механических сил от корня до ПС будет вызывать биологические реакции между клетками и внеклеточным матриксом, что приводит к моделированию и ремоделированию соседней альвеолярной кости и, как результат, изменению пространственного положения зуба.
Приложение ортодонтических сил вызывает деформации в пределах ПС, что ведет к ряду взаимодействий в клеточном матриксе. Разворачивается каскад биохимических реакций, которые изменяют физиологию клеток путем изменения внеклеточного матрикса, клеточных мембран, а также механизмов ядерной трансдукции (Masella, Meister, 2006). Эти адаптивные ответы на прилагаемые ортодонтические силы включают очень сложные биологические процессы, преобразующие механические силы в контролируемую клеточную активность, которая регулируется различными нейромедиаторами, факторами роста, цитокинами и медиаторами, а следовательно, вызывает контролируемый воспалительный ответ при отсутствии патологии (Meikle, 2006).
В зависимости от количества и направления механической силы, приложенной к зубу, конечное движение зуба будет меняться. Механическая сила, перпендикулярная продольной оси зуба, приводит к давлению на обширную область на одной стороне корня и соответствующие области напряжения с другой стороны.
Если сила приложена около центра сопротивления корня, результирующим движением будет горизонтальное поступательное перемещение зуба. При этом типе движения происходит равномерное распределение областей давления и растяжения по обе стороны от корня. Это движение, однако, невозможно в большинстве клинических ситуаций, так как корень удерживается костью, и единственной доступной для применения ортодонтической силы поверхностью становится коронка.
При ортодонтическом лечении силы следует прилагать к коронке зуба с помощью какой-то системы или устройства, обеспечивающего двухточечный контакт для подключения необходимой пары воздействий, которая передает приложенное усилие к центру вращения зуба. Точка приложения такого движения будет варьировать в зависимости от места применения силы, формы зуба и архитектуры поддерживающей зуб системы. В результате движение будет представлять собой сочетание корпусных и наклонных движений, ведущих к силам давления и напряжения по обе стороны корня и переменному распределению напряжений вдоль ПС (рис. 1).
Рисунок 1. а — Механическая сила, перпендикулярная продольной оси зуба, производит давление на обширную область на одной стороне корня и создает соответствующие области напряжения с другой стороны; б — точка приложения силы изменяется в зависимости от места применения силы, формы зуба и архитектуры системы, поддерживающей зуб. В результате движение будет представлять собой сочетание корпусных и наклонных движений, что приводит к силам давления и напряжения по обе стороны корня и изменяющемуся распределению напряжений вдоль пародонтальной связки
В целом сторона напряжения расширяет пространство ПС, следовательно, вызывает растяжение волокон и запускает клеточные процессы, ведущие к образованию костной ткани. В противоположность этому пародонтальное пространство на стороне повышенного давления становится более узким, поэтому запускаются клеточные процессы, ведущие к резорбции кости.
Применение легких механических сил (около 50-100 г на зуб) на стороне давления связано с прямой резорбцией кости. В таких ситуациях сосуды открыты, физиология клеток и тканей сохранена. В отличие от этого более сильные механические силы будут вызывать сдавление тканей ПС, сопровождающееся гибелью клеток, гиалинизацией и образованием бесклеточных областей между ПС и прилегающей альвеолярной костью, которая будет мешать движению зуба и замедлять биологические процессы. Вариабельность реакций пациента в ответ на аналогичные механические силы — общая черта в ортодонтической практике, и существует множество возможных причин такой неоднородности.
В их числе различия в минеральной плотности костной альвеолярной ткани, кровоснабжении, количестве доступных костных клеток и метаболических реакций из-за различий в геноме пациента, которые диктуют различия в наборе клеток, дифференцировке и функциях, а также в экспрессии многих белков и регуляторных молекул, которые участвуют в метаболизме костной ткани.
Цель ортодонтического лечения — коррекция прикуса и изменение положения зубов с использованием ортодонтических приспособлений и методов, которые сочетают силы сжатия и растяжения, прилагаемые к соответствующим поверхностям зуба (Wise, King, 2008; Meikle, 2006; Dolce et al., 2002). Эта терапия имеет свои отличительные особенности при применении к зубным рядам в растущей кости (например, у детей и подростков) по сравнению с зубными рядами, где кость закончила рост (у взрослых).
В первом случае ортодонтическое лечение сочетает воздействие на рост челюсти для достижения хороших межчелюстных взаимодействий с зубочелюстными движениями. У взрослых ортодонтическое лечение ограничивается зубочелюстными движениями во многих случаях зубов со здоровой, но уменьшенной ПС как следствие заболеваний пародонта. С повышением эстетических требований современного общества все большее количество взрослых пациентов обращаются за ортодонтическим лечением, чтобы исправить состояние зубного ряда (диастема передних зубов, скученность, неровный десневой край или утрата межзубных сосочков).
У пациентов со средней и тяжелой степенью хронического пародонтита сочетание утраты костной ткани, ранней потери зубов, а также первичной или вторичной травмы зуба вызывает патологическую миграцию зубов, часто тяжелые дефекты прикуса и мальпозиции, которые приводят к дальнейшему ухудшению зубочелюстной системы пациента. В таких ситуациях ортодонтическое лечение становится обязательным условием для восстановления функционального зубного ряда. Лечение таких больных требует тесной координации и сотрудничества ортодонта, пародонтолога и ортопеда для оптимизации результатов лечения.
В этой и последующих статьях на сайте рассмотрено, как ортодонтическое лечение можно реализовать у взрослых с пародонтально пострадавшими зубными рядами.
б) Пародонтологическая и ортодонтическая диагностика. Перед началом ортодонтического лечения ставят диагноз на основании осмотра полости рта, построения пародонтальной карты, а также полной периапикальной рентгенографии. Пародонтальная карта должна включать запись о зондируемой глубине карманов во всей полости рта, наличии десневых рецессий, кровоточивости при зондировании и накоплении зубного налета на 4-6 участках зубов, а также оценку подвижности зубов, наличие поражений фуркаций и мукогингивальных дефектов.
Оценивая состояние пародонта, важно тщательно проанализировать состояние оставшихся зубов с пристальным вниманием к присутствию недиагностированного кариеса или наличию периапикальной патологии, которые могут препятствовать ортодонтическому лечению. При выявлении таких состояний до начала ортодонтического лечения следует провести соответствующее восстановительное и/или эндодонтическое лечение.
При оценке прикуса соответствующее интраоральное и внеротовое обследование необходимо проводить при тесном сотрудничестве ортодонта и пародонтолога. При внеротовом осмотре анализ полной улыбки будет включать оценку геометрии и формы губ, зубов и десневое обнажение, а также вид задних отделов. При внутриротовом осмотре статическое и динамическое окклюзионное обследование должно определить преждевременные контакты в максимальной окклюзии, а также в протрузии и при боковых дискурсивных движениях. Межчелюстные отношения следует проанализировать на соответствующих внутриротовой и внеротовой записях.
Хорошо смонтированные аппликационные модели должны отображать форму обеих зубных дуг, наличие диастем, скученности зубов, ротаций зубов, аномалии размера, формы и количества зубов, а также их окклюзионные отношения. Классически сочетание ортопантомографии и боковой рентгенографии черепа позволяет провести цефалометрический анализ, ведущий к соответствующей оценке прикуса пациента. КЛКТ расширила диагностические возможности изучения морфологических аспектов краниофациального комплекса, включая оценку щечной альвеолярной высоты и толщины костей, а также поперечного размера, наличия эктопических и сверхкомплектных зубов, положения мягких тканей по отношению к костным границам (рис. 2).
Рисунок 2. Различные диагностические методы, используемые при планировании ортодонтического лечения. Классическая комбинация ортопантомографии и черепно-мозговой боковой рентгенографии позволяет провести цефалометрический анализ с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии, что дает дополнительную информацию о морфологических аспектах краниофациального комплекса
При лечении взрослых пациентов также важно собрать подробный медицинский и медикаментозный анамнез. Взрослые часто страдают от нескольких заболеваний или принимают несколько лекарственных средств, способных создать помеху при пародонтологическом и/или ортодонтическом лечении. Для обеспечения хорошего ответа на пародонтальную терапию курящим следует предложить прекратить курить, а пациентам, страдающим СД или находящимся в преддиабетической группе, рекомендовать добиться надлежащего контроля над гликемией.
Перед назначением ортодонтического лечения важно подробно расспросить пациента об используемых лекарственных препаратах, так как взрослые часто принимают различные лекарственные препараты, витамины и нестероидные противовоспалительные средства, которые могут воздействовать на клетки, к которым приложены ортодонтические силы во время передвижения зуба. Показано, что нестероидные противовоспалительные препараты не только эффективно уменьшают воспаление и боль, но и влияют на последовательность движения зубов вследствие нивелирования происходящих при этом воспалительных процессов и резорбции кости. Новое поколение противовоспалительных препаратов, например набуметон, уменьшает степень резорбции корней при интрузивных ортодонтических силах, не оказывая влияния на темп движения зубов (Krishnan, Davidovitch, 2006).
Еще одна группа препаратов, способных повлиять на состояние взрослых пациентов при ортодонтической помощи, — мышечные релаксанты, например циклобензаприн, и трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин и бензодиазепины. Основной побочный эффект последних включает ксеростомию, что может негативно влиять на соблюдение гигиены полости рта, а следовательно, на состояние пародонта во время ортодонтического лечения. У пациентов, нуждающихся в постоянном использовании ингаляторов с глюкокортикоидами, например страдающих астмой, очень часто выявляют кандидоз полости рта и ксеростомию. Таким больным необходимы местные противогрибковые средства и заменители слюны до и во время ортодонтического лечения.
Состояние, часто возникающее у женщин в зрелом возрасте, — остеопороз, лечение которого на современном этапе в большинстве случаев включает использование антирезорбтивных препаратов (бисфосфонатов, селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов и кальцитонина). Они могут замедлять фазу ремоделирования (резорбции) кости и потенциально мешать применению ортодонтических методов. Кроме того, у пациентов с ревматоидным артритом или другими хроническими воспалительными заболеваниями терапия направлена на блокирование синтеза цитокинов, ответственных за повреждение мягких тканей и костей (TNF или антагонисты интерлейкина). Эти иммуномодулирующие агенты могут также мешать ортодонтическому перемещению зубов.
Еще одна группа препаратов, требующих особого внимания, — средства, связанные с десневой гиперплазией, такие как фенитоин, используемый при эпилепсии, блокаторы кальциевых каналов, назначаемые в качестве гипотензивных лекарственных средств, или циклоспорин, применяемый после трансплантации органов. Эти препараты вызывают гиперплазию десен, способную помешать применению некоторой ортодонтической техники, а также поддержанию гигиены полости рта и здоровья пародонта.
Передвижение зубов также может затрудняться у пациентов, которые недавно получали химиотерапию с бусульфаном/циклофосфамидом (<2 лет жизни без рецидива), так как эти препараты повреждают клетки-предшественники, участвующие в процессах ремоделирования костной ткани.
в) Планирование лечения. После того как пациент прошел необходимое стоматологическое и пародонтологическое лечение, обеспечившее здоровое состояние полости рта и пародонта, следует разработать ортодонтический и мультидисциплинарный план лечения с учетом основных проблем и ожиданий пациента, а также функциональных и эстетических целей, которых можно достичь с помощью ортодонтического лечения.
1. Пародонтальные факторы. Влияние ортодонтического лечения на пародонт широко изучено. Первичным этиологическим фактором при воспалении тканей пародонта бывает инфекция, а так как ортодонтическое перемещение зубов необходимо проводить при отсутствии воспаления, следует предотвращать накопление зубного налета во время ортодонтического лечения. Это особенно важно, поскольку фиксированные ортодонтические аппараты облегчают накопление зубного налета и затрудняют соблюдение гигиены полости рта. Кроме того, у некоторых пациентов с плохой гигиеной фиксированные ортодонтические аппараты могут способствовать гиперплазии десен, особенно в нижней части резцов.
В таких ситуациях для продолжения ортодонтической терапии необходимо устранить воспаление и тщательно предпринимать гигиенические меры. Обычно для этого удаляют ортодонтический аппарат и назначают пародонтальную терапию. Иногда для обеспечения соответствующего положения тканей в зависимости от клинической коронки хирургическим путем удаляют излишнюю десневую ткань (Sanders, 1999; Graber, Vanarsdall, 1994).
Существуют противоречивые выводы, содержащиеся в научной литературе, о влиянии прикуса и ортодонтических аппаратов на здоровье пародонта. В некоторых клинических исследованиях сообщают о среднем увеличении PPD около 0,5 мм во время ортодонтического лечения, что обычно бывает результатом воспаления пародонта, а не утраты прикрепления (Ristic et al., 2007; van Gastel et al., 2008). Проведенное сравнительное клиническое исследование показало, что моляры с назубным ортодонтическим кольцом характеризуются большим воспалением десен и утратой прикрепления, чем моляры с адгезивной фиксацией (Boyd, Baumrind, 1992).
Однако другие исследователи сообщают о наличии воспаления десен в результате накопления поддесневого зубного налета вокруг кольца, но без утраты прикрепления (Diamanti-Kipioti et al., 1987; Huser et al., 1990) или отсутствии значительных различий в других клинических параметрах пародонта при сравнении колец и адгезии (Van Gastel et al., 2008; Sinclair et al., 1987). Во многих клинических исследованиях ясно показано, что при должном контроле зубного налета ортодонтическое лечение пациентов с уменьшенным, но здоровым пародонтом достигает поставленных целей без ухудшения состояния пародонта, а также риска рецидива пародонтита во время ортодонтической терапии (Re et al., 2000).
Если во время ортодонтического лечения пародонт воспален, возможно быстрое развитие пародонтальной деструкции, что приводит к дальнейшей утрате прикрепления (рис. 3).
Рисунок 3. Пациент с тяжелым хроническим пародонтитом, патологической миграцией зуба, вторичной окклюзионной травмой и серьезными эстетическими и функциональными недостатками: а — внутриротовая начальная клиническая картина; б — начальная ортопантомограмма, боковые цефалограмма и периапикальные снимки
Рисунок 3. Продолжение. Пациент с тяжелым хроническим пародонтитом, патологической миграцией зуба, вторичной окклюзионной травмой и серьезными эстетическими и функциональными недостатками: в — ортодонтическое лечение продолжается, аппараты на нижней зубной дуге с первичным профилактическим лечением корневого канала до установки аппаратов на верхней зубной дуге; г — ортодонтическое лечение продолжается; д — последующие периапикальный снимок и ортопантомограмма
Рисунок 3. Окончание. Пациент с тяжелым хроническим пародонтитом, патологической миграцией зуба, вторичной окклюзионной травмой и серьезными эстетическими и функциональными недостатками: е — композитные виниры, начальная и заключительная ортопантомограммы; ж — начальные/заключительные периапикальные снимки; з — интраоральные клинические фотографии через 5 лет после ретенции
Перед началом ортодонтического лечения у пациента должны быть хорошее гигиеническое состояние полости рта и десен, здоровый пародонт. Если уровень гигиены полости рта низкий, следует мотивировать пациента на должное соблюдение гигиены, объяснив, что без этого нельзя начинать терапию. Нужно проинформировать пациента о том, что ортодонтическое лечение может быть прекращено, если плохое гигиеническое состояние полости рта будет создавать значительный риск разрушения пародонта.
Ортодонтическое лечение не следует начинать ранее 6 мес после завершения лечения пародонта, чтобы ортодонтическое перемещение зуба происходило в полностью здоровых тканях. Степень приверженности пациента лечению и клинические параметры пародонта нужно зарегистрировать непосредственно перед началом ортодонтического лечения, указав на наличие только мелких зондируемых карманов, минимального накопления зубного налета и отсутствие кровоточивости при зондировании.
2. Ортодонтические факторы. Ортодонтическое перемещение зубов само по себе не приводит к утрате прикрепления и рецессии десны (Wennstrom, 1996). Однако в областях с тонкой щечной десневой тканью или при отсутствии минимальной ширины ороговевшей десневой ткани губное ортодонтическое перемещение зубов может привести к обнажению кости, создавая тем самым среду, в которой зубной налет и/или травма могут привести к утрате прикрепления и локальным десневым рецессиям (Wennstrom, 1996; Artun, Krogstad, 1987; Coatoam et al., 1981; Maynard, 1987). При наличии толстой десневой ткани десневая рецессия не будет развиваться, даже если проводят губное или значительное перемещение зубов (Wennstrom, 1996; Artun, Krogstad, 1987; Coatoam et al., 1981; Maynard, 1987).
В ситуациях с тонкой губной десневой тканью или при отсутствии ороговевшей десны, если ортодонт планирует переместить зуб или корень лабиально, объем десневой ткани следует увеличить соответствующими мукогингивальными хирургическими методами перед началом ортодонтического перемещения зубов. В противоположность этому, если лабиально расположенный зуб ортодонтически перемещают лингвально, участок обнажения кости может исчезнуть, десневая толщина — увеличиться (Steiner et al., 1981; Karring et al., 1982; Wennstrom et al., 1987). В таких ситуациях мукогингивальное состояние следует тщательно контролировать: возможно появление показаний к мукогингивальному хирургическому вмешательству во время ортодонтического лечения и после него (рис. 4).
Рисунок 4. Пациент с локальной десневой рецессией и отсутствием ороговевших тканей у центрального резца до ортодонтического лечения: а — ортодонтическая терапия была начата путем быстрого нёбного расширения; б — до начала расширения и ретракции верхних центральных резцов был размещен десневой аутотрансплантат. Конечные внутриротовые изображения демонстрируют закрытие рецессии корня с помощью комбинации трансплантационного вмешательства и передвижения зубов в язычном направлении
Некоторые авторы сообщают о риске рецессии десны в области премоляров и моляров верхней челюсти, когда быстрое максиллярное расширение осуществляют после закрытия срединного нёбного шва (после 20 лет) (Graber, Vanarsdall, 1994). Кроме того, передвижение зубов в беззубое пространство (области со сниженным щечно-язычным размером кости) часто возможно при использовании медленных, легких ортодонтических сил в зависимости от соотношения ширины зуба и кости, хотя есть несколько сообщений о потере альвеолярной кости и обнажении поверхности корня даже при оптимальных условиях (Stepovich, 1979; Hom, Turley, 1984; Pontoriero et al., 1987; Goldberg, Turley, 1989; Fuhrmann et al., 1995; Wehrbein et al., 1995).
Goldberg и Turley (1989) изучали изменения пародонта, связанные с закрытием ортодонтического пространства беззубого гребня верхней челюсти в области первых моляров у взрослых. С закрытием пространства, составляющего в среднем 5,3 мм, вертикальная утрата костной ткани в области второго моляра составила около 1,2 мм, у второго премоляра — 0,6 мм, при этом 60% зубов демонстрировали утрату костной ткани не более 1,5 мм. Хотя закрытие пространства можно рассматривать как возможное решение при отсутствии первого постоянного моляра, одним из частых осложнений в этих случаях бывает утрата прикрепления с повторным открытием пространства.
