МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Ортодонтическое лечение при болезнях пародонта

После начала ортодонтического лечения пациентам с заболеваниями пародонта необходимо внимательно следить за любыми признаками рецидива этой патологии, они должны часто посещать специалиста для профессиональной чистки зубов. Частота визитов зависит от выраженности ослабления пародонта и связанных с этим факторов риска (например, курения, СД и т.д.).

При каждом посещении необходимо оценивать патологические изменения десневых карманов и десневую кровоточивость, при необходимости проводить соответствующую инструментальную обработку корней, назначать другую сопутствующую терапию (антисептики, такие как хлоргексидин, цетилпиридиния хлорид или фенольные соединения).

У больных с ослабленным пародонтом суммарная поверхность ПС, которая подвергается ортодонтической силе, значительно меньше, и центр сопротивления зуба смещается апикально, что приводит к воздействию больших моментов сил. В таких ситуациях ортодонтическое лечение следует тщательно планировать и контролировать, чтобы достичь перемещения зуба, а не его наклона (Melsen, 1988). С точки зрения ортодонтических аппаратов всегда желательно использовать простейшую ортодонтическую систему для уменьшения накопления зубного налета, что способствует хорошему уровню гигиены полости рта.

Показано, хотя и в краткосрочной перспективе, что конструкция кронштейна может существенно влиять на бактериальный зубной налет и воспаление десен (Van Gastel et al., 2007). В этом плане самолигирующие (безлигатурные) брекет-системы или лигатурная проволока предпочтительнее, чем эластомерные лигатуры (Turkkahraman et al., 2005; Alves de Souza et al., 2008).

Наличие ослабленного пародонта также подразумевает различные требования к анкерам и использование во многих ситуациях костных анкерных устройств, таких как ортодонтические мини-винты, мини-пластины или обычные дентальные имплантаты, рекомендованные для лучшего контроля трехмерных движений зубов (рис. 5).

Ортодонтическое лечение при болезнях пародонта
Рисунок 5. Пациент с тяжелым хроническим пародонтитом, патологической миграцией зуба, открытым передним прикусом и деформацией прикуса в дистальном отделе:
а — внутриротовые изображения перед пародонтальным и ортодонтическим лечением;
б — рентгенологические изображения, демонстрирующие выраженную потерю костной ткани и деформацию заднего прикуса
Ортодонтическое лечение при болезнях пародонта
Рисунок 5. Продолжение. Пациент с тяжелым хроническим пародонтитом, патологической миграцией зуба, открытым передним прикусом и деформацией прикуса в дистальном отделе: в — ортодонтическое лечение осуществляется с помощью мини-имплантатов в качестве анкеров. Зубной ряд в дистальном отделе был восстановлен с помощью зубных имплантатов; г — окончательная ретенция и эстетическая обработка выполнены с использованием композитных виниров. Функция зубного ряда была восстановлена реставрациями с опорой на имплантаты
Ортодонтическое лечение при болезнях пародонта
Рисунок 5. Окончание. Пациент с тяжелым хроническим пародонтитом, патологической миграцией зуба, открытым передним прикусом и деформацией прикуса в дистальном отделе: д — пациент до лечения, после восстановительного лечения, а также через 3 года после ретенции

После окончания ортодонтического лечения по достижении конечного положения зуба пациентам с ослабленным пародонтом рекомендуют постоянную ретенцию. Обычно методом выбора бывают ретейнеры, прикрепленные к резцам и клыкам, хотя в некоторых исследованиях такие лингвальные фиксированные ретейнеры отрицательно повлияли на параметры пародонта (Pandis et al., 2007; Levin et al., 2008), тогда как в других работах отмечены незначительные долгосрочные изменения пародонта (Reitan, 1969). В некоторых тяжелых случаях выбирают двухретенционный подход с использованием обычного лингвального ретейнера и сегментированного фиксатора в каждом межзубном сегменте между коронками двух соседних зубов, покрытых композитом.

Съемных фиксаторов следует избегать, чтобы предотвратить патологические движения (покачивания) зубов на участках поражения пародонта.

а) Специфическое ортодонтическое перемещение зубов:

1. Экструзионное перемещение. Экструзия зуба — предсказуемое его передвижение к уровню края кости или удлинение клинической коронки для реставрационных целей либо при переломах зуба на уровне альвеолярной кости или ниже. Когда экструзируемые зубы расположены на участке со здоровым пародонтом, происходит сопутствующее смещение десневого края и мукогингивальной границы в 80 и 52,5% случаев соответственно (Pikdoken et al., 2009). Аналогичные результаты были получены в экспериментальных исследованиях: свободный край и прикрепленная десна следуют за движением зуба в 90 и 80% случаев соответственно, в то время как мукогингивальная граница остается в том же положении (Berglundh et al., 1991; Kajiyama et al., 1993).

При наличии внутрикостных дефектов экструзионные ортодонтические движения предсказуемо устраняют угловые костные дефекты, но уровень прикрепления пародонта не изменяется. Этот вариант леченця особенно показан при наличии одностенных внутрикостных дефектов, поскольку при таких поражениях пародонта регенеративные методы не имеют благоприятного прогноза, и прикрепление интактной соединительной ткани будет локализоваться в более корональном положении (Ingber, 1974). Simon и соавт. (1980) оценивали гистологически и рентгенологически ортодонтическую экструзию эндодонтически обработанных зубов у собак. Через 2 нед на участках, содержащих незрелую кость или остеоид, была гистологически идентифицирована ПС нормальной ширины.

Рентгенологически эти области вокруг корней характеризовались рентгенопрозрачностыо. К 7-й неделе рентгенографические изображения и гистологические характеристики были нормальными.

Ортодонтическая экструзия безнадежных зубов до установки имплантата была предложена для перемещения кости коронально и улучшения доступности костной ткани в альвеолярном гребне. Это альтернатива наращиванию костной ткани в областях с ее дефицитом. Когауеш и соавт. (2008) представили систематический обзор данных об этом методе. Хотя в большинстве выбранных исследований были сообщения о случаях или серии случаев, описывающих ортодонтическую экструзию пародонтально безнадежных передних зубов верхней челюсти, во всех источниках отмечено улучшение доступности костной ткани на месте имплантации с качественным и количественным улучшением альвеолярной кости и мягких тканей.

Несмотря на неоднородность различных ортодонтических методов, представленных в различных исследованиях, авторы разработали следующие рекомендации по лечению:
1) использование легких, постоянно действующих экструзивных сил с нагрузкой от 15 г для передних зубов до 50 г для задних зубов;
2) экструзия должна характеризоваться медленной и постоянной скоростью не менее 2 мм/мес;
3) одновременно может быть приложена буккальная составляющая корневого крутящего момента для увеличения массы альвеолярной кости;
4) период ретенции и стабилизации должен быть не менее 1 мес на каждый месяц активной экструзии до удаления;
5) наложение проволоки (анкерной) для усиления крепления и предотвращения смещения соседних зубов по направлению к зубу, который подвергается активной экструзии (рис. 6).

Ортодонтическое лечение при болезнях пародонта
Рисунок 6. Пациент с тяжелой формой хронического пародонтита, диастемой и патологической миграцией зуба в сочетании с безнадежным прогнозом для зуба 12: а — вид полости рта до ортодонтического лечения; б — ортодонтическое лечение было направлено на закрытие диастемы, равномерное распределение пространства и контролируемое принудительное выдвижение зуба 12 в целях образования костных и мягких тканей до установки имплантата; в — конец ортодонтического лечения до удаления зуба и установки имплантата. Обратите внимание на положение десневого края по отношению к соседним зубам

2. Выпрямление моляров. Ортодонтическое выпрямление мезиально наклоненных коренных зубов достигает аналогичных результатов для экструзивных передвижений в угловых костных дефектах. В этом случае угловой костный дефект только появляется на медиальной стороне наклонного коренного зуба, и это поражение исчезает, а альвеолярный гребень становится горизонтальным, хотя и без изменения уровня прикрепления пародонта. В таких клинических ситуациях рекомендовано передвижение, чтобы сместить зуб от дефекта в дистально-окклюзионном направлении, тем самым вызывая напряжение в волокнах коллагена ПС и делая контур альвеолярного гребня более ровным (Diedrich, 1996).

Даже если уровень прикрепления соединительной ткани остается прежним, новое анатомическое положение коренного зуба, как правило, приводит к снижению уровня глубины зондирования и соотношения коронки и корня (Brown, 1973) (рис. 7).

Ортодонтическое лечение при болезнях пародонта
Рисунок 7. Пациент с тяжелой формой хронического пародонтита, частичной адентией и нарушенным задним прикусом: а — вид полости рта пациента перед ортодонтическим лечением; б — первоначальная обзорная боковая цефалограмма и периапикальная рентгенограмма, отображающие потерю костной ткани у пациента и наличие мезиально наклоненных первых нижних моляров; в — ортодонтическое лечение было направлено на выпрямление нижних постоянных зубов и равномерное распределение пространства перед имплантологическим лечением для восстановления утерянных зубов. Обратите внимание на положение моляров нижней челюсти
Ортодонтическое лечение при болезнях пародонта
Рисунок 7. Окончание. Пациент с тяжелой формой хронического пародонтита, частичной адентией и нарушенным задним прикусом: г — завершение ортодонтического лечения с восстановлением задней окклюзионной плоскости и выравниванием верхних резцов. Обратите внимание на положение моляров нижней челюсти

Если в мезиально наклоненный моляр вовлекается фуркация, ортодонтическое перемещение зубов может усугубить поражение пародонта в том случае, когда строгий контроль гигиены полости рта не предотвращает развития воспаления пародонта (Burch et ah, 1992). Альтернатива в этих клинических ситуациях заключается в предотвращении поражения фуркации путем соответствующей терапии (гемисекции или бисекции), а затем, перед заключительным восстановительным лечением, ортодонтическом передвижении одного или обоих корней до тех пор, пока положение зуба не станет оптимальным (Muller et al., 1995).

3. Ортодонтическое перемещение зубов через кортикальную пластинку. Когда альвеолярная ширина между щечной и язычной кортикальными пластинками не вполне соответствует необходимой, ортодонтическое перемещение зубов в этих областях может вызвать осложнения. Передвижение зуба через кортикальную пластинку способно замедлить скорость и вызвать обнажение щечной и/или язычной кости. Для того чтобы избежать этих нежелательных последствий, предложено наращивание костной ткани для увеличения ширины альвеолярной кости до ортодонтического передвижения (Diedrich, 1996).

Уменьшение размеров беззубого альвеолярного гребня — физиологическое следствие удаления зуба. В основном редуцирование беззубого альвеолярного гребня будет происходить в течение первых 3 мес после удаления зуба (Schropp et al., 2003), хотя этот процесс может проходить и более медленными темпами (Carlsson et al., 1967). Некоторые авторы рекомендуют ортодонтическое перемещение зубов в области недавнего удаления, чтобы предотвратить резорбцию и способствовать развитию нового беззубого гребня. Ostler и Kokich (1994) продемонстрировали на выборке из 20 пациентов, что такое ортодонтическое перемещение зубов привело к увеличению беззубого гребня с редукцией кости менее 1% за 4 года.

Аналогичные результаты получены в экспериментальном исследовании на собаках, где давление в сторону альвеолы сопровождалось увеличением высоты кости, в то время как на стороне напряжения уровень кости оставался неизменным (Lindskog-Stokland et al., 1993).

В беззубых областях ортодонтическое перемещение зубов с ослабленным, но здоровым пародонтом обычно возможно с минимальной потерей костной ткани при условии, что движение происходит параллельно гребню и прилагают небольшие ортодонтические силы (Hom, Turley, 1984), хотя даже в наиболее оптимальных условиях возможна утрата прикрепления и костной поддержки (Goldberg, Turley, 1989).

Экспериментальные исследования показали, что, когда движение зуба осуществляется через кортикальную пластинку в лабиальном направлении, со щечной стороны не происходит образования костной ткани, возникает обнаженный дефект (Steiner et al., 1981). Лабиальное движение корня само по себе не приводит к утрате прикрепления и рецессии десны, но обусловливает обнажение кости и истончение мягких тканей, которые развиваются на участке низкой резистентности к утрате прикрепления из-за воспаления или травмы (Wennstrom, 1996).

В противоположность этому лингвальное передвижение лабиально дислоцированных зубов с обнаженным дефектом приводит к образованию новой кости со щечной стороны корня, а также к увеличению объема мягких тканей (Karring et al., 1982; Wennstrom et al., 1987).

Wennstrom (1996) рекомендует лечение локальных рецессий десны с ортодонтическим передвижением во всех случаях, когда пострадавший зуб лабиально перемещался и было возможно язычное ортодонтическое передвижение. Pini Prato и соавт. (2000) тем не менее рекомендуют в таких ситуациях размещение десневого аутотрансплантата до начала ортодонтического лечения в целях предотвращения пародонтальной потери прикрепления и возникновения рецессии, так как чисто лингвальное передвижение корня через кортикальную кость — трудоемкая процедура, и в большинстве случаев происходит наклон коронки или вращение компонентов, следовательно, перемещение корня происходит буккально и способствует дальнейшему расхождению краев костной ткани и утрате мягких тканей.

Djeu и соавт. (2002) не обнаружили в ретроспективном клиническом исследовании корреляции между ортодонтической лабиальной инклинацией центральных резцов нижней челюсти и развитием десневых рецессий. Аналогичные результаты были получены у детей, как сообщают Artun и Grobety (2001) и Ruf и соавт. (1998). У взрослых, однако, проспективное исследование показало значительную корреляцию между частотой и тяжестью рецессий с чрезмерной проинклинацией (>10°) резцов нижней челюсти (Artun, Krogstad, 1987).

Основные факторы риска развития или усиления рецессии после ортодонтического лечения взрослых включают наличие тонкого биотипа тканей десны, недостаточную ширину ороговевшей десны, воспаление десен, а также наличие рецессий до ортодонтического лечения (Melsen, Allais, 2005). Конечный угол наклона зуба (>95°) и толщина десневого края (<0,5 мм) были связаны с возникновением рецессий у центральных резцов нижней челюсти после ортодонтического лечения у взрослых (Yared et al., 2006). Тем ие менее в последнее время продольное исследование у взрослых с прогнатией нижней челюсти, подвергнутых ортогнатическому хирургическому лечению, показало, что, несмотря на значительный лабиальный наклон, не зафиксировано негативного исхода в отношении тканей пародонта у резцов нижней челюсти (Ari-Demirkaya, Ilhan, 2008) (рис. 8).

Ортодонтическое лечение при болезнях пародонта
Рисунок 8. Пациент с тяжелой формой хронического пародонтита, частичной адентией и выраженным нарушением прикуса: а — вид полости рта после пародонтальной терапии и перед ортодонтическим лечением; б — первоначальные панорамные и периапикальные рентгенографические снимки, отображающие потерю костной ткани и мальпозицию зубов
Ортодонтическое лечение при болезнях пародонта
Рисунок 8. Продолжение. Пациент с тяжелой формой хронического пародонтита, частичной адентией и выраженным нарушением прикуса: в — зубные имплантаты были размещены в дистальном отделе на нижней челюсти перед ортодонтическим лечением, чтобы служить в качестве анкеров для ортодонтического передвижения зуба; г — ортодонтическое лечение было направлено на выравнивание зубов и равномерное распределение пространства перед имплантацией для восстановления нижних передних зубов. Обратите внимание на рецессию десны и тяжелую степень истирания верхних клыков
Ортодонтическое лечение при болезнях пародонта
Рисунок 8. Окончание. Пациент с тяжелой формой хронического пародонтита, частичной адентией и выраженным нарушением прикуса: д — конец ортодонтического лечения с восстановлением задней окклюзионной плоскости и выравниванием верхних резцов. Участки рецессии были закрыты с помощью аутотрансплантатов соединительной ткани, открытые сосочки заполнены композитными винирами; е — окончательные рентгенограммы, отображающие стабильные уровни кости и восстановление задней окклюзионной плоскости кости

4. Интрузивное перемещение зубов. Интрузивные перемещения зубов возможны даже в условиях ослабленной поддержки пародонта при отсутствии воспаления пародонтальных тканей и хорошем контроле зубного налета. Melsen и соавт. (1989) рекомендуют использовать слабые силы для таких интрузивных передвижений (нагрузка — 5-15 г на зуб), чтобы избежать резорбции корня, главным образом у зубов со сниженной пародонтальной поддержкой и увеличенным соотношением коронки и корня.

Нет единого мнения, следует ли рекомендовать это ортодонтическое перемещение зубов при угловых костных и внутрикостных дефектах. Ericsson и соавт. (1977) показали, что у собак интрузивные передвижения при наличии зубного налета превращают наддесневой налет в поддесневой, что способствует развитию зубодесневых карманов и внутрикостных дефектов. Polson и соавт. (1984), однако, показали, что внутрикостные дефекты исчезали, когда зубы перемещали в область костного дефекта, при отсутствии какого-либо воспаления. Заживление происходило путем формирования соединительного эпителия, и пародонтальный уровень прикрепления не изменялся.

Этим результатам противоречат данные Melsen (1988), который также продемонстрировал устранение костных дефектов у обезьян путем интрузивных передвижений во всех случаях, когда присутствовала здоровая десневая ткань, но заживление происходило путем формирования нового прикрепления соединительной ткани и регенерации пародонта. В организме человека, как показали некоторые клинические исследования, также улучшается клинический уровень прикрепления пародонта при интрузивных движениях зубов и отсутствии пародонтального воспаления (Melsen et al., 1989; Cardaropoli et al., 2001).

Corrente и соавт. (2003) рекомендовали терапию внутрикостных дефектов передних зубов путем комбинирования хирургического лечения пародонта и интрузивного ортодонтического передвижения, а также сообщили о значительном улучшении прикрепления тканей и рентгенографических признаках заполнения кости. Re и соавт. (2004) сообщают о сокращении на 50% рецессии после интрузии пародонтально неблагополучных зубов. Эти перемещения, однако, не всегда предсказуемы, и некоторые авторы рекомендуют сначала использовать для лечения внутрикостных дефектов хирургические пародонтальные регенеративные процедуры, а потом интрузивное передвижение зубов (Diedrich, 1996; Re et al., 2002a).

При наличии неглубоких окружающих костных поражений ортодонтические интрузивные передвижения могут устранить дефект. Однако если эти дефекты глубокие и широкие угловые поражения не поддаются регенеративным процедурам, также можно рекомендовать ортодонтическое интрузивное перемещение для улучшения анатомии дефекта перед выполнением регенеративной процедуры (Rabie et al., 2001; Passanezi et al., 2007) (рис. 9).

Ортодонтическое лечение при болезнях пародонта
Рисунок 9. Пациент с тяжелой формой хронического пародонтита и нарушенным прикусом: а — вид полости рта до ортодонтического лечения. Обратите внимание на нарушение дистальной окклюзии и выраженный неправильный прикус; б — первоначальные панорамная и боковая цефалограммы, отображающие потерю костной ткани. Построение графической схемы после терапии демонстрирует отсутствие зубодесневых карманов, за исключением передней части на нижней челюсти, включающей зуб 41 с безнадежным прогнозом.
Ортодонтическое лечение при болезнях пародонта
Рисунок 9. Окончание. Пациент с тяжелой формой хронического пародонтита и нарушенным прикусом: в — ортодонтическое лечение было направлено на выравнивание зубов путем интрузии зубов верхней челюсти. Обратите внимание на небольшую резорбцию корней верхних латеральных частей после ортодонтического перемещения зубов; г — окончание ортодонтического лечения с правильным выравниванием верхних резцов и воссозданием окклюзионной плоскости. Обратите внимание на исправление глубокого прикуса путем ортодонтической интрузии зубов

Ортодонтические интрузивные передвижения были также рекомендованы для выравнивания десневого края с соседними зубами при лечении экструдированных и неправильно расположенных зубов, так как мукогингивальная граница и десневой край будут передвигаться апикально вместе с зубом (Erkan et al., 2007).

б) Ортодонтическое перемещение зубов и регенерация пародонта. Пародонтальные регенеративные процедуры часто используют при лечении хронического пародонтита, особенно при наличии угловых костных дефектов. Эти хирургические методы направлены на создание нового аппарата прикрепления пародонта к поверхности корня, ранее пострадавшего вследствие пародонтита. Гистологически регенерация пародонта требует формирования нового цемента на пораженном корне и создания нового прикрепления соединительной ткани между новым цементом и альвеолярной костью. В экспериментальных исследованиях продемонстрированы результаты применения нескольких регенеративных технологий, таких как направленная регенерация тканей (НРТ), использование костных трансплантационных материалов и производных эмалевого матрикса. Об их клинической эффективности также сообщают в ряде недавних систематических обзоров.

Когда ортодонтическое перемещение зубов необходимо пациентам, подвергшимся пародонтальным хирургическим регенеративным вмешательствам в комплексе пародонтальной терапии, возникают вопросы, может ли качество передвижения зуба через регенерированный пародонт быть различным, способны ли такие перемещения вызывать нежелательные эффекты (резорбцию корня, утрату костной ткани, анкилоз и т.д.). Идут споры об оптимальном времени начала ортодонтического лечения после регенеративной процедуры, а также о необходимости стабилизации после перемещения зубов в регенерированных областях. На большинство из этих вопросов ответы были получены в экспериментальных исследованиях, которые впоследствии подтвердились в клинических исследованиях с участием людей.

Diedrich и соавт. (1996) провели ряд экспериментальных исследований, демонстрирующих, что использование как рассасывающихся, так и нерассасывающихся барьерных мембран приводит к регенерации пародонта, а последующее ортодонтическое лечение не влияет на вновь образованную структуру пародонта. Впоследствии в нескольких случаях у людей были подтверждены данные экспериментальные результаты и продемонстрирована долгосрочная стабильность этих структур пародонта при дальнейшем ортодонтическом лечении (Stelzel, Flores-de-Jacoby, 1995; Efeoglu et al., 1997; Stelzel, Flores-de-Jacoby, 1998; Aguirre-Zorzano et al., 1999).

Барьерные мембраны также использовали на свежих лунках удаленного зуба в целях сохранения беззубого альвеолярного гребня за счет предотвращения процессов ремоделирования стенок альвеолы (Tiefengraber et al., 2002). Когда зубы впоследствии передвигали в эти регенерированные области, ортодонтическое лечение не сопровождалось никакими осложнениями. Одно из ограничений на использование барьерных мембран — разрушение барьера в дефекте, когда анатомия дефекта не допускает сохранения межзубного пространства. Для того чтобы преодолеть это ограничение, для заполнения дефекта и поддержания барьерной мембраны были использованы различные трансплантаты кости.

Ортодонтические перемещения зубов через регенерированную кость после использования ксенотрансплантатов бычьего происхождения были исследованы в экспериментальных исследованиях на животных (Araujo et al., 2001; Kawamoto et al., 2002, 2003; da Silva et al., 2006; Zhang et al., 2006). Araujo и соавт. (2001) показали, что ортодонтическое перемещение зубов не представляло сложности. Трансплантационный материал частично рассасывался на стороне давления, в то же время не было никаких признаков резорбции на стороне натяжения. Эти результаты обусловлены повышением активности остеокластов с перемещением зуба. Аналогичные наблюдения были сделаны da Silva и соавт. (2006), которые имплантировали ксеногенные трансплантаты в дефекты фуркации.

После окончания процесса заживления каждый зуб либо ортодонтически перемещали, либо оставляли в его исходном положении. Авторы не нашли никаких различий в количестве вновь образованной кости, признаков резорбции корня не было. Аналогичные результаты получены с использованием синтетических биоматериалов и биостекла у крыс (Hossain et al., 1996; Kawamoto et al., 2002; Zhang et al., 2006).

Результаты этих экспериментальных исследований подтверждены в ряде клинических случаев у людей, у которых проводили ортодонтическое передвижение зубов, ранее закрытых аллогенными и ксеногенными трансплантатами и коллагеновыми барьерными мембранами. Эти случаи показали стабильный уровень кости через 12-18 мес после окончания ортодонтического лечения, нежелательных побочных эффектов не было (Yilmaz et al., 2000; Ogihara, Marks, 2002; Re et al., 2002b; Naaman et al., 2004; Maeda et al., 2005; Cardaropoli et al., 2006; Ogihara, Marks, 2006; Pinheiro et al., 2006). Однако и не было никаких клинических исследований, в которых бы сравнивали результаты ортодонтического лечения зубов при наличии и отсутствии предварительной регенеративной терапии (рис. 10).

Ортодонтическое лечение при болезнях пародонта
Рисунок 10. Пациент с тяжелой формой хронического пародонтита, наличием глубоких внутрикостных дефектов у зубов верхней челюсти и выраженным неправильным прикусом: а — вид полости рта до ортодонтического лечения. Обратите внимание на переднюю диастему, выраженную экструзию правых задних зубов верхней челюсти, а также наличие беззубых пространств; б — первоначальные обзорная, боковая цефалограмма и периапикальная рентгенограмма, отображающие утрату костной ткани и наличие глубоких внутрикостных дефектов у верхних резцов и верхних и нижних левых премоляров
Ортодонтическое лечение при болезнях пародонта
Рисунок 10. Продолжение. Пациент с тяжелой формой хронического пародонтита, наличием глубоких внутрикостных дефектов у зубов верхней челюсти и выраженным неправильным прикусом: в — восстановительная хирургическая процедура: направленная регенерация тканей с ксеногенным костным трансплантатом и коллагеновой рассасывающейся мембраной для лечения глубокого одно-двухстеночного дефекта зуба 21. Зубные имплантаты были размещены в дистальном отделе челюсти в качестве опоры во время ортодонтического лечения. Точно так же микровинты были установлены в правом заднем зубе верхней челюсти в качестве опоры для интрузивных передвижений; г — ортодонтическая терапия была направлена на интрузию верхнего заднего правого сегмента, совмещение зубов, закрытие диастемы и распределение пространства перед окончательной имплантацией в дистальном отделе верхней челюсти. Ортодонтическое передвижение зубов в верхней челюсти проведено через 9 мес после регенеративной процедуры
Ортодонтическое лечение при болезнях пародонта
Рисунок 10. Окончание. Пациент с тяжелой формой хронического пародонтита, наличием глубоких внутрикостных дефектов у зубов верхней челюсти и выраженным неправильным прикусом, д — окончательные рентгенограммы, отображающие стабильный уровень кости и устранение внутрикостных дефектов; е — окончание ортодонтического лечения при правильной расстановке верхних резцов и воссоздании окклюзионной плоскости. Окончательные протезы сделаны с использованием полных керамических коронок

Результаты без сопутствующих осложнений были также продемонстрированы для ортодонтических перемещений зубов, ранее подвергшихся EMD, как в экспериментальных исследованиях (Diedrich, 1996), так и в клинических исследованиях у человека (Juzanx, Giovannoli, 2007).

в) Патологическая миграция зубов. Патологическая миграция зубов — частое осложнение при пародонтите умеренной и тяжелой степени, часто вынуждающее пациентов обращаться за ортодонтическим лечением. Она характеризуется значительными изменениями положения зубов вследствие нарушения сил, которые в норме поддерживают зубы, и это обычно клинически проявляется экструзией и раздвижением передних зубов верхней челюсти, что приводит к диастемам и выраженному нарушению прикуса. Распространенность патологической миграции зуба у больных пародонтитом, по разным сообщениям, колеблется от 30 до 55%. Этиология патологической миграции зубов представляется многофакторной, хотя разрушение опорных тканей пародонта, судя по всему, бывает основным фактором.

У зубов с ограниченной поддержкой пародонта неаксиальные окклюзионные силы могут способствовать их патологической миграции. Часто, когда задние зубы утрачиваются, последующее нарушение целостности зубной дуги с передним компонентом силы приводит к нарушению дистальной окклюзии с потерей вертикального размера. Силы мягких тканей языка, щек и губ могут также играть роль в этих нежелательных перемещениях зубов, в основном в результате экструзии и раздвижения передних зубов.

Лечение этого сложного анатомического и функционального состояния требует мультидисциплинарного подхода с полной терапией пародонта для устранения инфекции и воспаления пародонтальных тканей, последующим ортодонтическим лечением и восстановлением утраченных зубов зубными имплантатами и/или протезными реставрациями (рис. 11).

Ортодонтическое лечение при болезнях пародонта
Рисунок 11. Пациент с тяжелой формой хронического пародонтита, сочетающейся с патологической миграцией зуба, перекрестным прикусом и нарушенным задним прикусом: а — вид полости рта после пародонтальной терапии перед ортодонтическим лечением; б — рентгенологические снимки, демонстрирующие выраженную потерю костной ткани. Обратите внимание на безнадежный прогноз зуба 26; в — ортодонтическое лечение направлено на интрузию верхнего переднего сегмента, сопоставление зубов и распределение пространства перед окончательной имплантацией в дистальном отделе верхней челюсти слева
Ортодонтическое лечение при болезнях пародонта
Рисунок 11. Окончание. Пациент с тяжелой формой хронического пародонтита, сочетающейся с патологической миграцией зуба, перекрестным прикусом и нарушенным задним прикусом: г — окончательная ретенция и эстетическая обработка выполнена с использованием композитных виниров. Обратите внимание на улучшение эстетического результата и отсутствие межзубных сосочков после реставрационных работ

г) Мультидисциплинарное решение эстетических проблем. Процесс ортодонтического лечения пародонтально пораженных зубных рядов достаточно часто сопровождается эстетическими проблемами, в основном связанными с потерей межзубных сосочков, несоответствующим десневым краем или чрезмерным десневым обнажением (Kokich, 1996; Gkantidis et al., 2010). Kurth и Kokich (2001) сообщили о 38% распространенности открытых десневых щелей в области верхних резцов после ортодонтического лечения взрослых. Неправильная ангуляция корней, расходящиеся или треугольные коронки, пародонтальная утрата кости — факторы, связанные с этими нежелательными эффектами. Burke и соавт. (1994) обнаружили корреляцию между частотой, степенью предварительной чрезмерной обработки зуба и последующим лечением по поводу десневых щелей между центральными резцами верхней челюсти у ортодонтических пациентов. Другим важным фактором в потере межзубных сосочков бывает утрата костной ткани.

Tarnow и соавт. (1992) нашли связь расстояния от точки контакта до альвеолярного гребня с наличием или отсутствием межзубного сосочка. Когда это расстояние составляло не более 5 мм, сосочек присутствовал почти в 100% случаев, когда 6 мм — в 56%, когда не менее 7 мм — в 27% случаев. В клинической ситуации, когда налицо сочетание выраженной передней скученности и пародонтальной утраты костной ткани, ортодонтическое лечение должно быть направлено не только на достижение надлежащего выравнивания зубов в зубном ряду. Необходимо также добиться уменьшения межзубных пространств, чтобы сжать межзубные мягкие ткани для ускорения формирования нового сосочка. В таких ситуациях ортодонтическое перемещение зубов следует сочетать с раставрационны-ми процедурами, направленными на повышение контактных пунктов, что создает вид здоровых межзубных сосочков.

Десневые маргинальные соотношения верхних передних зубов играют важную роль в эстетике улыбки. Эти десневые контуры должны имитировать естественную анатомию эмалево-цементной границы, обеспечивая волнообразный характер с тонкими маргинальными тканями и сосочками, заполняющими межзубные промежутки. При ортодонтическом лечении пародонтально пострадавших зубных рядов неплотное прилегание десневого края бывает частым осложнением. Его следует корректировать ортодонтически путем незначительных интрузивных или экструзивных движений зуба, пока не произойдет правильное выравнивание маргинальной десны. В ситуациях с четким наличием локализованных маргинальных рецессий соответствующие мукогингивальные хирургические методы для закрытия корня применяют до ортодонтического перемещения зубов (см. рис. 3, 5, 11).

Планирование перемещения зубов при ослабленном пародонте
Рисунок 3. Пациент с тяжелым хроническим пародонтитом, патологической миграцией зуба, вторичной окклюзионной травмой и серьезными эстетическими и функциональными недостатками: а — внутриротовая начальная клиническая картина; б — начальная ортопантомограмма, боковые цефалограмма и периапикальные снимки
Планирование перемещения зубов при ослабленном пародонте
Рисунок 3. Продолжение. Пациент с тяжелым хроническим пародонтитом, патологической миграцией зуба, вторичной окклюзионной травмой и серьезными эстетическими и функциональными недостатками: в — ортодонтическое лечение продолжается, аппараты на нижней зубной дуге с первичным профилактическим лечением корневого канала до установки аппаратов на верхней зубной дуге; г — ортодонтическое лечение продолжается; д — последующие периапикальный снимок и ортопантомограмма
Планирование перемещения зубов при ослабленном пародонте
Рисунок 3. Окончание. Пациент с тяжелым хроническим пародонтитом, патологической миграцией зуба, вторичной окклюзионной травмой и серьезными эстетическими и функциональными недостатками: е — композитные виниры, начальная и заключительная ортопантомограммы; ж — начальные/заключительные периапикальные снимки; з — интраоральные клинические фотографии через 5 лет после ретенции

Очень важно оценить десневой край во время улыбки и длину клинической коронки зуба (Kokich, 1996). В зависимости от этих факторов рекомендуют различные комбинации пластических пародонтальных хирургических методов и ортодонтических движений зубов. В некоторых ситуациях показателем может служить экструзия более длинного зуба с последующим обтачиванием его режущего края, в то время как в других это будет интрузия более короткого зуба с последующей реконструкцией его режущего края.

Проблема чрезмерного десневого обнажения (так называемая десневая улыбка) также часто встречается у взрослых, нуждающихся в ортодонтическом лечении. Существует несколько причин этого: чрезмерный рост верхней челюсти, экструзия зуба при глубоком неправильном переднем прикусе и замедленная апикальная миграция десневого края над передними зубами верхней челюсти. Эстетическая коррекция при этом во многом зависит от этиологии.

Если причина десневой улыбки — экструзия верхних передних зубов, ортодонтическая интрузия решит эту проблему, следовательно, устранит чрезмерное десневое обнажение. В противоположность этому запаздывание физиологической апикальной миграции десневого края потребует мукогингивальной эксцизионной хирургической коррекции. В ситуациях с четкой костной причиной ортогнатический хирургический подход становится единственным корректирующим решением.

- Также рекомендуем "Применение постоянных имплантатов для ортодонтического крепления (выравнивания зубов)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.12.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.