Цели и этапы поддерживающей пародонтальной терапии (ППТ)
а) Цели поддерживающей пародонтальной терапии. Цель поддерживающей пародонтальной терапии (ППТ) заключается в непрерывном сохранении здоровья десен и пародонта за счет активного лечения заболеваний пародонта. Независимо от наличия или отсутствия дополнительного лечения (протезирование, установка имплантатов), было показано, что регулярное и адекватное удаление зубного наддесневого налета у пациента служит необходимым условием для хорошего долгосрочного прогноза.
Для достижения этих целей необходимы регулярные клинические повторные осмотры с соответствующим профилактическим лечением, продолжение психологической поддержки и поощрения пациента, а также приверженность лечению на протяжении всей жизни.
Общие правила, касающиеся частоты профилактических посещений, определить трудно. Тем не менее существует несколько аспектов, которые следует рассмотреть в этом отношении: стандартная индивидуальная гигиена полости рта пациента, распространенность участков с ВоР, уровень прикрепления и высота альвеолярной кости до лечения. Это, в свою очередь, означает, что пациентов с неоптимальным контролем зубного налета и/или сопутствующей высокой распространенностью кровоточащих участков следует вызывать чаще, чем пациентов с хорошим контролем зубного налета и здоровыми деснами.
Тем не менее пациентов со здоровыми деснами, но со значительно уменьшенной высотой прикрепления пародонта, следует также вызывать через короткие промежутки времени (не более 3-4 мес) для исключения или, по крайней мере, уменьшения риска потери дополнительного зуба. В большинстве продольных исследований, приведенных выше, положительные результаты лечения были сохранены при регулярном профилактическом лечении через интервал 3-6 мес.
Целесообразно начать посттерапевтическое поддерживающее лечение с вызовом каждые 3-4 мес, а затем сократить или продлить эти интервалы в соответствии с аспектами, которые описаны выше.
Поскольку клинические уровни прикрепления обычно стабильны в течение 6 мес после активной терапии, было предложено первые 6 мес после завершения терапии считать фазой заживления (Westfelt et al., 1983b), в течение которой рекомендована частая профессиональная чистка зубов. После фазы заживления пациентов отзывают для лечения пародонта с интервалом 3-4 мес в хорошо организованную систему ППТ.
Следует отметить, что контуры ткани могут быть подвергнуты процессам ремоделирования, несмотря на стабильные клинические уровни прикрепления, а морфологические изменения могут улучшить доступность всех поверхностей зубов при профилактических гигиенических мероприятиях в полости рта в течение нескольких месяцев и даже лет. Надлежащая гигиена полости рта — наиболее важный фактор, который может гарантировать пациенту долгосрочную стабильность результатов лечения (Knowles et al., 1979; Ramfjord et al., 1982; Lindhe, Nyman, 1984; Ramfjord et al., 1987).
Это, в свою очередь, подразумевает необходимость оптимизации навыков пациента, а также непрерывную мотивацию и подкрепление для выполнения адекватных механических гигиенических процедур, хотя химические агенты, такие как мощный антисептик хлоргексидин, могут заменить, а затем дополнить усилия пациента во время фазы заживления, когда выполнение механической чистки затруднено (Westfelt et al., 1983а).
Очевидно, что регулярные визиты для ППТ должны быть запланированы на ближайшее время после завершения причинно-следственной терапии, даже если после тщательной повторной оценки реакции ткани необходимо выполнение пародонтальных хирургических процедур.
Перенесение программы профилактических мероприятий до корректирующих процедур (хирургическая, эндодонтическая, имплантационная, оперативная или реконструктивная терапия) может усилить неправильное представление пациента о том, что положительные результаты лечения и оптимальный долгосрочный прогноз гарантируют профессиональные визиты к терапевту или гигиенисту, а не собственная регулярная и адекватная гигиена полости рта.
б) Поддерживающая пародонтальная терапия в повседневной практике. Вызов пациента должен быть запланирован с учетом его индивидуальных потребностей и включает четыре этапа, которые могут потребовать различное количество времени.
1. Обследование, повторная оценка и диагностика.
2. Мотивация, повторное обучение и инструментальная обработка.
3. Лечение реинфицированных участков.
4. Полировка всего зубного ряда, применение фторидов, а также определение планируемой ППТ.
Мероприятия включают диагностические процедуры (10-15 мин), мотивацию (30-40 мин), повторное обучение, а также инструментальную обработку, особенно участков с персистирующим воспалением (рис. 9).
Рисунок 9. Мероприятия вызова пациента для поддерживающей пародонтальной терапии включают четыре этапа: 1) экспертиза, повторная оценка и диагностика, предоставляющие информацию о стабильных и воспаленных участках (10-15 мин); 2) мотивация, повторное обучение гигиене полости рта и инструментальная обработка, занимающая основную часть времени (30-40 мин). Участки, диагностированные как нестабильные, подвергают инструментальной обработке; 3) лечение реинфицированных участков может потребовать повторного посещения; 4) полировка всех поверхностей зубов, применение фторидов, а также определение следующего времени отзыва (5-10 мин)
Лечение реинфицированных участков может включать небольшую хирургическую коррекцию, применение локальных устройств доставки лекарственных средств или только интенсивную инструментальную обработку под местной анестезией. Такие процедуры при необходимости могут потребовать повторного визита пациента. На заключительном этапе проводят полировку всего зубного ряда, применяют фториды и определяют сроки следующих визитов для ППТ. Для этого этапа должно быть запланировано примерно 5-10 мин.
1. Экспертиза, повторная оценка и диагностика. Поскольку у пациентов при ППТ возможны значительные изменения в состоянии здоровья и использовании лекарственных средств, целесообразно обновлять информацию по общим вопросам состояния здоровья. Следует отметить изменения в статусе здоровья пародонта и применения лекарственных средств. Эти аспекты могут повлиять на будущий контроль, особенно у пациентов среднего и старшего возраста. Осмотр мягких тканей снаружи и внутри полости рта следует проводить при любом посещении ППТ для выявления каких-либо отклонений и скрининга рака полости рта. В частности, должны быть осмотрены боковые границы языка и дна полости рта.
Оценка факторов риска пациента также будет влиять на выбор будущей ППТ и определение срока следующего визита. После оценки факторов риска у пациента должны быть оценены участки зуба, связанные с факторами риска. Как отмечено выше, диагностическая процедура, как правило, включает оценку следующих параметров.
• Гигиена полости рта, состояние зубного налета.
• Определение участков с ВоР, что указывает на постоянное воспаление.
• Оценка глубины зондирования и клинического уровня прикрепления. Последнее занимает довольно много времени и требует оценки положения ЭЦГ в качестве отправной точки на всех (шести) участках каждого корня. Таким образом, анализ ППТ обычно включает только оценку клинической глубины зондирования.
• Обследование реинфицированных участков с образованием гноя.
• Оценка существующих реконструкций, в том числе проверка жизнеспособности опорных зубов.
• Выявление кариозных поражений.
Оценку данных параметров выполняют как для зубов, так и для имплантатов в полости рта. Иногда во время визитов для ППТ выполняют обычные стоматологические рентгенограммы. Для нежизнеспособных зубов, опорных зубов и имплантатов простые периапикальные снимки дополняют методикой в «параллельных лучах» (большое значение имеет стандартизированная методика). Рентгенография при накусывании зубов представляет особый интерес для диагностики кариеса, при этом также определяют области сохраняющегося налета (нависающие пломбы, плохо прилегающие края коронок).
Этот этап должен быть хорошо организован, так как на него отводят только около 10-15 мин. Желательно иметь ассистента-стоматолога, который может зафиксировать все результаты диагностических тестов (если не используют компьютерную систему голосовой записи).
2. Мотивация, повторное обучение и инструментальная обработка. Этот этап занимает большую часть доступного времени визита для ППТ. После информирования о результатах диагностических процедур (например, оценке общей доли ВоР или количестве карманов >4 мм) пациент может быть мотивирован путем поощрения в случае низких баллов или стимулирующим способом в случае высокой оценки. Поскольку поощрение, как правило, оказывает большее влияние на будущие позитивные сдвиги, чем негативная критика, должны быть приложены все усилия для признания успеха пациента.
Пациенты, которые имели опыт рецидива при соблюдении адекватных методов гигиены полости рта, должны быть дополнительно мотивированы. Позитивное поощрение особенно уместно, если на работу пациента повлияла ситуация в его личной жизни. Стандарт «читать лекции» следует заменить на индивидуальный подход.
Иногда пациенты имеют повреждения твердых тканей (клиновидные дефекты зубов), которые свидетельствуют о чрезмерной и/или неправильной механической чистке зубов (рис. 10). Такие привычки должны быть исправлены, а пациента вновь инструктируют по технике чистки зубов, в которой должны превалировать вибрационные, а не скребущие движения.
Рисунок 10. Клиновидные дефекты, апикальные к эмалевоцементной границе после рецессии тканей десны, в результате чрезмерной или неправильной чистки зубов
Поскольку невозможно инструментально обработать 168 участков зубов в полном зубном ряду за отведенное время, во время ППТ обрабатывают только те участки, которые проявляют признаки воспаления и/или прогрессирования активного заболевания. Травма от повторной инструментальной обработки здоровых участков неизбежно приведет к продолжающейся утрате прикрепления (Lindhe et al., 1982а). Напротив, резидуальные очаги более 6 мм могут привести к прогрессированию пародонтита и потере зубов (Badersten et al., 1990; Claffey et al., 1990, Matuliene et al., 2008). Следует отметить, что ассоциация резидуальных PPD с потерей зубов в течение в среднем 11,3 года ППТ была рассчитана на уровне участка и уровне зуба (табл. 3).
Начиная от резидуального PPD 4 мм увеличение PPD на 1 мм было статистически значимо связано с потерей зубов (Matuliene et al., 2008). Следовательно, на всех ВоР-позитивных участках и во всех карманах с PPD, превышающей 4 мм, тщательно удаляют зубной камень и выравнивают корни, тогда как неоднократная инструментальная обработка здоровых участков неизбежно приведет к механически обусловленной утрате прикрепления (Lindhe et al., 1982а).
Аналогичные наблюдения отмечены в клинических исследованиях Claffey и соавт. (1988): утрату клинических уровней прикрепления сразу после инструментальной обработки наблюдали в 24% участков. Из регрессионного анализа нескольких продольных исследований (Lindhe et al., 1982b) также известно, что зондируемое прикрепление может быть утрачено после обработки карманов ниже критической глубины зондирования — около 2,9 мм. Именно поэтому не рекомендовано использовать инструменты с мелкой резьбой. Как было показано в ряде исследований, участки, которые не кровоточат при зондировании, являются стабильными (Lang et al., 1986, 1990; Joss et al., 1994), поэтому целесообразно оставить участки без кровоточивости только для полировки и сконцентрировать внимание на участках пародонта с положительным тестом ВоР или PPD более 5 мм. Для защиты твердых тканей выравнивание корня следует проводить с большой осторожностью.
Расширенное удаление контаминированного цементного вещества во время ППТ не оправдано (Nyman et al., 1986, 1988; Mombelli et al., 1995). Во время ППТ инструментальная обработка поверхностей корней должна быть направлена в основном на устранение поддесневого налета, а не пораженного цемента. Это может потребовать более дифференцированного подхода, чем был ранее рекомендован. В связи с этим следует пересмотреть возможность использования ультразвука.
3. Лечение реинфицированных участков. Одиночные участки, особенно участки фуркации или труднодоступные участки, могут иногда быть реинфицированы с наличием нагноения. Такие участки требуют тщательной инструментальной обработки под наркозом, местного применения антибиотиков путем использования устройств с контролируемым высвобождением или даже открытой санации с хирургическим доступом. Очевидно, что такие терапевтические процедуры занимают слишком много времени, поэтому может возникнуть необходимость дополнительного визита пациента. Упущение тщательного повторного лечения таких участков или выполнение только лишь неполной инструментальной обработки корней во время ППТ может привести к продолжающейся утрате прикрепления (Kaldahl et al., 1988; Kalkwarf et al., 1989).
Выбор лечения для вновь инфицированных участков должен быть основан на анализе наиболее вероятных причин повторного заражения. Распространенные повторные инфекции, как правило, становятся результатом недостаточной ППТ. Однако не все ВоР-позитивные участки могут впоследствии прогрессировать и терять прикрепление. Высокий процент ВоР требует более интенсивного ухода и более частых посещений для ППТ. Иногда может быть назначен второй визит через 2-3 нед после первого для оценки тщательности ухода за полостью рта у пациента дома. Особенно важно внимательно наблюдать за пациентами при выраженном пародонтите, если у них отмечен высокий риск (Westfelt et al., 1983b; Ramfjord, 1987).
Местные повторные инфекции могут быть результатом недостаточного контроля зубного налета в локальной зоне или формирования экологических ниш, благоприятных для патогенов пародонта. Оценка риска на уровне зубов может идентифицировать такие ниши, которые недоступны для обычных оральных методов гигиены. Поражения фуркаций часто представляют собой особые факторы риска пародонта, которые могут потребовать дополнительной терапии после постановки диагноза при регулярном посещении для ППТ.
4. Полировка, фториды и определение интервала отзыва. ППТ завершают полировкой всего зубного ряда для удаления оставшихся мягких отложений и пятен. Это может дать пациенту ощущение свежести и облегчает диагностику ранних кариозных поражений. После полировки следует применять фториды в высокой концентрации, чтобы заменить фториды, которые, возможно, были удалены при инструментальной обработке из поверхностных слоев зубов. Для предотвращения кариеса поверхности корня могут быть также использованы фторидные или хлоргексидиновые лаки, особенно в области рецессии десны. Определение будущих визитов для ППТ должно быть основано на оценке риска для пациента.
Рисунок 11. Последовательность этапов поддерживающей пародонтальной терапии со стратегическим алгоритмом решений для вызова (повторного посещения) пациента
Резюме. На рис. 11 представлена блок-схема для ППТ. Время вызова (повторного посещения) для ППТ разделено на четыре этапа. Первые 10-15 мин предназначены для обследования, повторной оценки и диагностики. Вторая и наиболее трудоемкая часть (30-40 мин) посвящена повторному обучению и инструментальной обработке участков, которые во время диагностической процедуры были отнесены к «рискованным». Некоторые повторно инфицированные участки могут потребовать дальнейшего лечения, и, следовательно, пациент может быть приглашен для дополнительного визита. На последнем этапе ППТ проводят полировку зубного ряда, применяя фториды, и определяют частоту будущих визитов для ППТ.
