Пациент С.К. (мужчина, 35 лет), представленный ниже с кратким описанием стоматологических проблем и планом лечения, будет рассмотрен для наглядного обоснования проведения каждого этапа лечения.
а) Первичное обследование. Основной жалобой пациента было небольшое увеличение подвижности зуба 21. Пародонтальный статус (PD карманов, поражение фуркаций, подвижность зубов, периапикальные рентгенограммы) представлен на рис. 17.
Данные первичного обследования выявили наличие значительной деструкции тканей пародонта в области большинства зубов (рис. 18), а также несколько ангулярных костных дефектов (рис. 19). Гигиенический индекс, а также индекс кровоточивости в область всех зубов составили 32 и 86% соответственно. Пациент был соматически здоров, бывший курильщик.
Рисунок 17. Клинические фронтальные и боковые фотографии пациента С.К. при начальном обследовании (а-в)
Рисунок 18. Пародонтальная диаграмма пациента, представленного на рис. 17
Рисунок 19. Рентгенограмма пациента, представленного на рис. 17
б) Диагноз. Пациенту поставлен диагноз «генерализованный хронический пародонтит с поражением фуркаций».
в) Этиология. В качестве главного этиологического фактора выступали над- и поддесневые зубные отложения. Курение в анамнезе рассматривали в качестве модифицирующего фактора.
г) Предтерапевтический прогноз для каждого зуба. Зубы 28, 38 и 48 были потеряны. Зуб 18 ретенирован, лечение данного зуба было нерациональным. Зубы 13, 12, 11, 23 на верхней челюсти, а также 45-35 на нижней челюсти были интактными. Зубы 17, 16, 15, 14, 21, 22, 24, 25, 26, 27 на верхней челюсти, а также 36, 37, 46, 47 на нижней челюсти имели сомнительный прогноз (рис. 20).
Рисунок 20. Предтерапевтический прогноз для каждого зуба пациента, представленного на рис. 17
д) Планирование лечения. При планировании лечения молодым пациентам целесообразно ожидать сохранения всех зубов, несмотря на имеющиеся пародонтальные проблемы. Обязательные условия хорошего долгосрочного прогноза лечения: (1) удовлетворительные гигиенические навыки пациента; (2) адекватная регенерации тканей пародонта после проведенного хирургического лечения и (3) соблюдение рекомендаций по поддерживающему лечению. Зуб 21 имел повышенную подвижность и доставлял пациенту неудобства при жевании.
Учитывая относительно молодой возраст пациента, лечение заключалось в устранении воспалительных процессов в пародонте, сохранении зубов и устранении необходимости последующей ортопедической реабилитации.
е) Лечение. После проведения первичного обследования пациенту представлен план лечения, а также информация об альтернативных вариантах реабилитации и условиях, необходимых для достижения поставленных задач лечения. С пациентом также обсуждены роль биопленки в развитии заболеваний пародонта, важность гигиенического контроля со стороны пациента. План лечения был составлен с учетом основной задачи — сохранения всех зубов, и включал следующую последовательность этапов.
1. Начальная патогенетическая терапия. С пациентом проведена беседа, дана рекомендация не возобновлять курение. После этого проведено обучение гигиеническим навыкам, технике чистки зубов по Бассу (1954), использованию межзубных ершиков. Под местной анестезией проведено удаление над- и поддесневых зубных отложений. Фронтальные и боковые фотографии, а также пародонтальная диаграмма повторного обследования представлены на рис. 21 и 22.
Рисунок 21. Клинические фронтальные и боковые фотографии при повторном обследовании пациента, представленного на рис. 17, после проведенной начальной терапии (а-в)
Рисунок 22. Пародонтальная диаграмма повторного обследования пациента, представленного на рис. 17, по завершении начальной терапии
2. Дополнительная терапия. Необходимость проведения дополнительной терапии основана на данных повторного обследования (см. рис. 22). Во всех квадрантах необходимо проведение пародонтальной терапии в сочетании с регенеративными процедурами. Одновременно с проведением лоскутной операции в области зубов 13-17 был удален зуб 18. При проведении операции в области зубов 11-21 для улучшения доступа к ангулярному костному дефекту в области зуба 21 (рис. 23) была использована техника модифицированного сохранения зубодесневых сосочков (Cortellini et al., 1999). Для регенерации утраченных тканей пародонта с мезиальной стороны зуба 21 использованы дериваты эмалевой матрицы [Эмдогейн (Emdogain)].
В третьем квадранте лоскутная операция поведена в области зубов 35-37. В четвертом квадранте лоскутная операция проведена совместно с упрощенной методикой сохранения зубодесневых сосочков (Cortellini et al., 1995) для улучшения доступа к ангулярному костному дефекту в области дистальной поверхности зуба 46. Для регенерации тканей пародонта в этой области также использованы дериваты эмалевой матрицы [Эмдогейн (Emdogain)].
Рисунок 23. Фотографии во время и после проведения хирургического вмешательства в области передних верхних зубов у пациента, представленного на рис. 17 (а-в)
Рисунок 24. Клинические передние и боковые фотографии финального обследования пациента, представленного на рис. 17 (а-в)
Рисунок 26. Рентгенограммы финального обследования пациента, представленного на рис. 17
Рисунок 27. Рентгенограммы до (а) и после (б) проведения пародонтальной регенерации костного дефекта в области дистальной поверхности зуба 46 у пациента, представленного на рис. 17
Спустя 6 мес после завершения коррекционного этапа (рис. 24) проведено повторное обследование состояния тканей пародонта (рис. 25), включавшее рентгенологическое обследование и оценку остаточных пародонтальных рисков (рис. 26, 27).
3. Поддерживающая пародонтальная терапия. По завершении начального и коррекционного этапов пациенту назначают повторные обследования через каждые 3 мес. Во время поддерживающей терапии проводили повторную инструментальную обработку участков, где отмечена ВоР и PD карманов была >5 мм. При необходимости проводили повторную мотивацию и обучение гигиеническим навыкам. Проводили также регулярную ремотерапию для профилактики развития кариеса.
