Кариес и заболевания пародонта — оппортунистические инфекции, причиной развития которых служит биопленка. Такие факторы, как специфичность и патогенность бактерий, а также предрасположенность пациента к развитию определенных заболеваний, например местная и общая сопротивляемость организма, могут влиять на начало, степень выраженности, прогрессирование и клиническую картину заболеваний, связанных с накоплением биопленки.
Данные опытов, проведенных на животных, и продолжительных по времени исследований, проведенных на пациентах, показали, что лечение, включавшее устранение или взятие под контроль инфекционного процесса (ассоциированного с биопленкой), а также обучение пациента методам контроля гигиены полости рта в большинстве случаев имели положительную динамику. Если полное устранение инфекционного процесса невозможно, задачей современного стоматологического лечения становится профилактика дальнейшего прогрессирования заболевания.
Процесс лечения пациентов с кариозными поражениями и заболеваниями пародонта, сопровождающимися также такими патологическими процессами, как пульпит, апикальный периодонтит, маргинальные абсцессы, патологическая миграция зубов, может быть разделен на следующие этапы.
1. Системный этап терапии, включающий мотивацию пациента к отказу от курения.
2. Начальный (гигиенический) этап пародонтальной терапии — патогенетическое лечение.
3. Коррекционный этап терапии, включающий дополнительные вмешательства, например пародонтальную хирургию и/или эндодонтическое лечение, имплантацию, реставрацию зубов, ортодонтическое лечение, протезирование.
4. Поддерживающий этап — поддерживающая пародонтальная терапия.
а) Задачи лечения. У каждого пациента с пародонтитом план лечения обязательно включает этап устранения оппортунистической инфекции. Данный план должен также определять клинические результаты, которые планируют получить после лечения. К таким результатам относят следующие.
• Улучшение или устранение гингивита (ВоР): значение ВоР <25% (при зондировании всех зубов).
• Уменьшение PD карманов: отсутствие остаточных карманов с PD >5 мм.
• Устранение открытых фуркационных дефектов многокорневых зубов: PD фрукационного дефекта в горизонтальном направлении не должна превышать 2-3 мм.
• Отсутствие боли.
• Удовлетворенность пациента эстетическими и функциональными параметрами.
Следует отметить, что планирование лечения должно также по возможности включать устранение факторов риска развития пародонтита. Три основных фактора риска развития пародонтита включают неудовлетворительную гигиену полости рта, курение и СД без должного метаболического контроля (Kinane et al., 2006).
б) Системный этап. Задачи данного этапа — устранение или снижение влияния общих состояний на результаты предстоящей терапии, а также профилактика развития инфекций. Необходимые профилактические меры необходимо принимать на основании данных, полученных после консультирования с лечащим врачом пациента. По возможности следует провести с пациентом беседу, мотивирующую его на отказ от курения. Дополнительные аспекты обсуждены в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска по сайту выше.
в) Начальный (гигиенический) этап. Это основной этап патогенетического лечения. Задача данного этапа — очищение и устранение инфекции в полости рта путем удаления твердых и мягких зубных отложений и факторов их ретенции. Кроме того, на данном этапе проводят обучение пациента гигиеническим навыкам. Начальный этап терапии завершают повторным обследованием пациента и планированием дальнейшего дополнительного и поддерживающего лечения
г) Коррекционный этап (дополнительные терапевтические вмешательства). Данный этап направлен на устранение последствий оппортунистических инфекций и включает следующие виды лечения: пародонтальную хирургию, имплантацию, эндодонтическое лечение, реставрацию зубов, протезирование. Объем перечисленных процедур, а также методы их проведения определяют только после того, когда начальная, патогенетическая терапия дала положительный результат.
Готовность, а также способность пациента к сотрудничеству определяют объем планируемых вмешательств. В случае если сотрудничество пациента неудовлетворительное, начало лечебных мероприятий возможно следует отложить, поскольку положительный результат от лечения может быть не достигнут. Верность данного утверждения подтверждают исследования, целью которых была оценка относительной ценности различных хирургических методов в лечении заболеваний пародонта.
Ряд клинических исследований (Lindhe и Nyman, 1975; Nyman et al., 1975; Rosling et al., 1976a, b; Nyman et al., 1977; Nyman и Lindhe, 1979) показал, что гингивэктомия и лоскутные операции, проведенные у пациентов с хорошей гигиеной, в большинстве случаев имели благоприятный исход — отмечено увеличение альвеолярной кости и клинического прикрепления, в то время как аналогичные процедуры у пациентов с неудовлетворительной гигиеной в ряде случаев привели к увеличению степени деструкции тканей пародонта.
д) Поддерживающий этап (поддерживающая пародонтальная терапия). Задача данного этапа — профилактика повторного развития инфекционного процесса и рецидива заболевания. Для каждого пациента в индивидуальном порядке составляют план повторных посещений, на которых врач (1) проводит обследование участков с увеличенной глубиной карманов и наличием ВоР, (2) осуществляет инструментальную обработку данных участков и (3) проводит ремотерапию для профилактики развития кариеса.
Данный этап также включает контроль состояния реставраций, установленных в ходе коррекционного этапа терапии. Проводят обследование и перкуссию опорных зубов, поскольку частым осложнением становится гибель пульпы данных зубов (Bergenholtz и Nyman, 1984; Lang et al., 2004; Lulic et al., 2007). В ходе поддерживающей пародонтальной терапии на основании индивидуальной оценки активности кариозного процесса пациенту регулярно следует проводить рентгенологическое обследование (прикусные рентгенограммы).
е) Обследование на наличие заболеваний пародонта. Пациента, обратившегося за стоматологической помощью, часто обследуют на наличие кариозных поражений с помощью клинического и рентгенологического обследований. Кроме этого, каждого пациента необходимо обследовать на наличие заболеваний пародонта. Для этого существует процедура основного пародонтального обследования (запись данных пародонтального скрининга).
ж) Основное пародонтальное обследование. Цель данного обследования — оценка состояния тканей пародонта и при необходимости планирование дальнейшей коррекции выявленных нарушений. На основании данных общего пародонтального обследования каждого пациента можно отнести к одной из следующих групп.
• Относительно здоровое состояние тканей пародонта, необходимость проведения долговременных профилактических мер.
• Наличие заболеваний пародонта, требующих лечения.
При проведении основного пародонтального обследования проводят осмотр каждого зуба и имплантата. Для этого рекомендовано использовать градуированный пародонтальный зонд. Обследование проводят как минимум в двух участках (например, с мезиально-щечной и дистальнощечной сторон зуба или имплантата), давление на зонд должно быть небольшим (около 0,2 Н). Каждый зубной секстант оценивают в соответствии с балльной шкалой (учитывают самое высокое значение в пределах одного секстанта).
Рисунок 1. Клиническая иллюстрация баллов основного пародонтального обследования: а — 0 баллов; б — 1 балл; в — 2 балла; г — 3 балла; д — 4 балла
1. Балльная система, используемая при общем пародонтальном обследовании:
• 0 баллов: PD карманов <3 мм, отсутствует ВоР, отсутствуют твердые зубные отложение, а также нависающие края пломб и реставраций (рис. 1, а).
• 1 балл: PD карманов <3 мм, имеется ВоР, отсутствуют твердые зубные отложение, а также нависающие края пломб и реставраций (рис. 1, б).
• 2 балла: PD карманов <3 мм, имеются ВоР, над- и поддесневые твердые зубные отложение и/или нависающие края пломб и реставраций (рис. 1, в).
• 3 балла: PD карманов >3 мм, но <5 мм, имеется ВоР (рис. 1, г).
• 4 балла: PD карманов >5 мм (рис. 1, д).
Если при обследовании диагностирован один участок с PD >5 мм в пределах одного секстанта, всему секстанту присваивают балл 4, проведение дальнейшего зондирования данного секстанта не требуется. Пациентов с баллами 0, 1 или 2 относят к категории относительно здоровых. Пациенты с баллами 3 или 4 должны пройти более комплексное пародонтальное обследование (более детально обсуждено в отдельной статье на сайте).
Задача следующих статей на сайте — разъяснение общих задач комплексной диагностики и планирования лечения пациентов, у которых в ходе общего пародонтального обследования получено 3 или 4 балла.
з) Диагностика. В данном разделе описаны основы планирования лечения на основании клинических данных, полученных после осмотра пациента. В качестве примера представлена пациентка С.Б., 27 лет, соматически здоровая, не курящая. Пациентке проведено обследование состояния тканей пародонта: при зондировании выявлено наличие участков кровоточивости. Проведены измерение PD карманов, измерение уровня прикрепления, оценка фуркационных дефектов и подвижности зубов, анализ рентгенограмм (оценка высоты и контуров альвеолярных отростков).
Рисунок 2. Клинический статус пациентки, 27 лет (С.Б.), с диагнозом «генерализованный агрессивный пародонтит с вовлечением фуркаций» (а-г)
Рисунок 3. Пародонтальная диаграмма пациентки, представленной на рис. 2
Рисунок 4. Рентгенограммы пациентки, представленной на рис. 2
Рисунок 5. Диагностические данные обследования в области каждого зуба пациентки, представленной на рис. 2
Рисунок 6. Предтерапевтический прогноз для каждого зуба пациентки, представленной на рис. 2
Клинические характеристики зубных рядов пациентки представлены на рис. 2. Пародонтальная диаграмма и рентгенограммы представлены на рис. 3 и 4. На основании этих данных поставлен диагноз (рис. 5), а также составлен предтерапевтический прогноз для каждого зуба (рис. 6). Помимо обследования пародонта, проведен осмотр на наличие начального и вторичного кариеса. Затем проведено обследование на наличие эндодонтических или окклюзионных проблем, а также дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
