а) Первичный план лечения. Первичный план лечения может быть составлен только после завершения обследования пациента и постановки полного патогенетического диагноза. На начальной стадии составления плана лечения невозможно сделать однозначные выводы обо все аспектах планируемой терапии по следующим причинам.
1. Неизвестны результаты планируемой начальной терапии. Повторное обследование по завершении патогенетического этапа лечения служит основой планирования дополнительных вмешательств. Результаты начальной терапии во многом определяются успехом проведения поддесневой инструментальной обработки, а также способностью и готовностью пациента поддерживать гигиену полости рта и при необходимости изменить свои пищевые привычки.
2. Субъективное отношение пациента о необходимости проведения дополнительной (пародонтальной и/или косметической) терапии. По завершении обследования и составления листа проблем (заболевания пародонта, кариес, поражения пульпы, болезни височно-нижнечелюстного сустава) пациенту проводят их презентацию (клиническая презентация). Во время презентации важно выяснить, совпадают ли ожидания пациента и врача относительно объема и последовательности вмешательств. Важно, чтобы врач понимал, что, помимо устранения боли, основной задачей лечения служит удовлетворение эстетических и функциональных потребностей пациента, которые исключительно индивидуальны.
3. Непредсказуемость результатов каждого этапа лечения. У пациентов с прогрессивными формами кариеса или заболеваниями пародонта достаточно сложно предсказать результаты предстоящего лечения. Критичные и сложные аспекты предстоящего лечения должны быть в первую очередь озвучены пациенту. Перед началом коррекционного лечения с пациентом необходимо также обсудить все возможные результаты лечения.
б) Предтерапевтический прогноз для каждого зуба. На основании результатов комплексного обследования, включающего оценку состояния пародонта, наличия кариозных поражений, чувствительности зубов, а также диагноза и учета функциональных и эстетических потребностей пациента составляют предтерапевтический прогноз для каждого отдельного зуба.
При оценке состояния зубов необходимо учитывать три важные составляющие.
1. Какие из зубов/корней имеют хороший (безопасный) прогноз?
2. В области каких зубов/корней лечение нерационально?
3. Какие зубы/корни имеют сомнительный (небезопасный) прогноз?
Зубы, имеющие хороший прогноз, как правило, требуют проведения незначительных терапевтических вмешательств, их рассматривают как функционально полноценные зубы.
Зубы, лечение которых нерационально, должны быть удалены во время начального или патогенетического этапа лечения. Зубы с таким прогнозом могут быть дифференцированы на основании следующих критериев:
• Эндодонтические:
- перфорация корня в апикальной части;
- обширные периапикальные поражения диаметром более 6 мм.
• Дентальные:
- вертикальный перелом корня;
- косой перелом в средней трети корня;
- кариозные поражения, распространяющиеся в корневой канал.
• Функциональные:
- третьи моляры с пародонтальным или кариозным поражением, не имеющие антагонистов.
Зубы с сомнительным прогнозом, как правило, требуют проведения комплексной терапии, после проведения которой такие зубы должны перейти в категорию зубов с хорошим прогнозом. Такие зубы можно классифицировать на основании следующих критериев.
• Пародонтальные:
- поражение фуркации (класс I или II);
- ангулярные (вертикальные) костные дефекты;
- горизонтальная остеорезорбция, поражающая >2/3 корня.
в) Клиническая презентация. Клиническая презентация — важный компонент первоначального плана лечения. Она должна включать описание запланированных терапевтических задач и методов. В клинической презентации для пациентки С.Б. был обсужден следующий план лечения.
• Зубы 12-22, 45-35 имели хороший прогноз и не требовали вмешательства. Остальные зубы требовали проведения дополнительного лечения.
Ожидаемые преимущества и недостатки каждого плана лечения должны быть обсуждены с пациентом. Отношение пациента к представленным альтернативным вариантам следует учитывать при составлении конечного плана реабилитации.
Рисунок 2. Клинический статус пациентки, 27 лет (С.Б.), с диагнозом «генерализованный агрессивный пародонтит с вовлечением фуркаций» (а-г)
Рисунок 3. Пародонтальная диаграмма пациентки, представленной на рис. 2
Рисунок 4. Рентгенограммы пациентки, представленной на рис. 2
Рисунок 5. Диагностические данные обследования в области каждого зуба пациентки, представленной на рис. 2
Рисунок 6. Предтерапевтический прогноз для каждого зуба пациентки, представленной на рис. 2
На основании предтерапевтического индивидуального прогноза для каждого зуба (см. рис. 6) пациентке был представлен следующий план лечения.
1. Системный этап. Поскольку пациентка была соматически здоровой и некурящей, проведения общего медицинского обследования и терапии, направленной на отказ от курения, не требовалось.
2. Начальный этап (патогенетическая терапия). Начато лечение, включавшее меры по устранению и контролю бактериальной инфекции:
1) Мотивация и обучение пациентки гигиеническим навыкам с последующим контролем и повторным обучением.
2) Очищение и полировка поверхности корней зубов под местной анестезией в сочетании с удалением факторов ретенции зубного налета (а также зубов, не поддающихся лечению).
3) Лечение и реставрация кариозных поражений (зубы 16 и 26).
4) Эндодонтическое лечение зуба 46.
Рисунок 7. Фронтальная и боковые фотографии зубов пациентки, представленной на рис. 2, во время повторного обследования после проведенной начальной пародонтальной терапии (а-в)
Рисунок 8. Пародонтальная диаграмма пациентки, представленной на рис. 2, составленная при повторном обследовании после проведенной начальной пародонтальной терапии
а) Повторное обследование после проведенного лечения. Начальный этап лечения завершают повторным обследованием и оценкой результатов проведенной терапии. На данном этапе проводят обследование состояния пародонта и кариозной активности. На основании результатов обследования (рис. 7, 8) принимают решение о необходимости проведения дополнительных коррекционных мер на следующем этапе лечения (коррекционный этап). Поскольку заживление тканей требует определенного времени, повторное обследование проводят не ранее чем через 6-8 нед после последней проведенной процедуры.
б) Планирование коррекционного этапа (дополнительной пародонтальной терапии). Дополнительное лечение начинают, если при повторном обследования (спустя 6-8 нед после завершения начальной фазе лечения) результаты показали, что кариозные процессы и заболевания пародонта взяты под контроль, т.е. цели лечения полностью достигнуты, либо отмечено существенное улучшение состояния пациента. Основная цель данного этапа — устранение последствий пародонтальных инфекций. На данном этапе могут быть проведены следующие процедуры.
• Дополнительное эндодонтическое лечение с установкой корневых штифтов или без нее.
• Пародонтальная хирургия (например, открытый кюрретаж, регенеративная или резекционная хирургия). Объем хирургического вмешательства определяют на основании повторного (после проведенного лечения) обследования: измерения PD карманов, оценки степени вовлечения фуркаций в патологический процесс, а также ВоР. Пародонтальная хирургия часто ограничена теми областями зубного ряда, где воспалительные процессы не были устранены в ходе инструментальной обработки корней, а также в областях с ангулярными костными дефектами или фуркационными поражениями.
• Установка дентальных имплантатов: в областях, где были потеряны опорные зубы имплантацию можно рассматривать как вариант эстетической и функциональной реабилитации. Установка имплантатов возможна только после устранения или взятия под контроль инфекционных процессов в полости рта.
• Постоянное протезирование и реставрация зубов. Данный этап включает изготовление и установку съемных или несъемных ортопедических конструкций.
в) Коррекционный этап (дополнительная терапия). Пациентка С.Б. после проведения начальной терапии имела низкие индексы зубного налета и гингивита (5-10%), Активные кариозные процессы также отсутствовали. Коррекционный этап включал следующие мероприятия.
Рисунок 9. Клинический вид нижнечелюстного и верхнечелюстного левых квадрантов во время проведения хирургического вмешательства (а-в). Направленная тканевая регенерация с использованием резорбируемой барьерной мембраны проведена в области ангулярного костного дефекта с мезиальной стороны зуба 36
Рисунок 10. Клинический вид боковых зубов пациентки, представленной на рис. 2, при повторном обследовании после проведенного пародонтального хирургического вмешательства (а-б)
Рисунок 11. Пародонтальная диаграмма пациентки, представленной на рис. 2, повторное обследование после пародонтальной хирургии
Рисунок 12. Клинические фронтальные и боковые фотографии пациентки, представленной на рис. 2, во время проведения ортодонтического лечения в области верхних передних зубов (а-в)
Рисунок 13. Клинические передние и боковые фотографии пациентки, представленной на рис. 2, при финальном обследовании (а-в). Для получения более эстетичного рзультата верхние передние зубы были восстановлены с помощью композитных реставраций
1. Пародонтальная хирургия (открытый кюрретаж) в области верхних левых и правых квадрантов, а также в области моляров нижней челюсти (рис. 9).
2. НРТ в области зуба 36.
3. Повторное обследование после пародонтальной хирургии (рис. 10, 11).
4. Ортодонтическое лечение в области верхних передних зубов (рис. 12).
5. Эстетическая реставрация верхних передних зубов (рис. 13).
г) Повторное обследование после коррекционного этапа. Коррекционной этап терапии завершают анализом результатов проведенного лечения: врач определяет, устранены ли все последствия патологических процессов (рис. 14-16). Данный этап подразумевает проведение повторного обследования состояния тканей пародонта в области зубов и имплантатов. Результаты обследования служат основой последующей оценки оставшихся пародонтальных факторов риска. В свою очередь, эти факторы будут определять частоту визитов пациента во время поддерживающего этапа.
Рисунок 14. Пародонтальная диаграмма пациентки, представленной на рис. 2, при финальном обследовании
Рисунок 15. Рентгенограмма пациентки, представленной на рис. 2, при финальном обследовании
Рисунок 16. Рентгенограммы зуба 36 пациентки, представленной на рис. 2, перед и после регенеративной пародонтальной терапии (направленная тканевая регенерация) (а, б)
д) Поддерживающий этап (поддерживающая пародонтальная терапия). Для профилактики рецидива внутриротовых инфекций (пародонтита, кариеса, периимплантита) по завершении патогенетической терапии пациенту должен быть составлен график повторных осмотров. Поддерживающую пародонтальную терапию назначают после завершения начальной терапии, независимо от того, требуется ли проведение дополнительного лечения. По завершении коррекционного этапа на основании данных оценки оставшихся пародонтальных рисков устанавливают временные интервалы между повторными визитами пациента.
Доказано, что хорошие гигиенические навыки пациента в сочетании с соблюдением установленного режима повторных визитов (поддерживающая терапия) служат эффективными методами контроля рецидива гингивита и пародонтита, а также факторами, продлевающими жизнеспособность зубов в течение следующих 30 лет (Axelsson et al., 2004). Следует подчеркнуть, что диспансеризацию пациентов следует организовывать с учетом индивидуальных потребностей. В соответствии с результатами оценки остаточных пародонтальных рисков одни пациенты должны проходить осмотр каждые 3 мес, другие — 1 раз в год (Lang и Tonetti, 2003).
Во время повторных визитов следует провести следующие мероприятия.
1. Обновить медицинский анамнез и анамнез курильщика.
2. Провести обследование мягких тканей на наличие злокачественных поражений.
3. Провести запись участков, где PD >5 мм, а также отмечена ВоР.
4. Провести повторную обработку участков, где отмечена ВоР или PD карманов составила >5 мм.
5. Провести полировку и ремотерапию для профилактики развития кариеса.
Пациентку С.Б., представленную для демонстрации основных принципов планирования лечения, по завершении активного лечения дважды вызывали на повторные осмотры (с интервалом в 3 мес). После этого частота осмотров была уменьшена до 2 раз в год (на основании оценки остаточных пародонтальных рисков).
г) Заключение. Общий план лечения и последовательность проведения лечебных процедур для пациентки С.Б. наглядно отражают следующий принцип: у пациентов с генерализованным прогрессирующим поражением тканей пародонта и интактными зубами основной задачей лечения служит сохранение зубов. В таких ситуациях удаление одного зуба часто по «ортопедическим показаниям» требует удаления еще нескольких. Результатом такого подхода становится ортопедическая реабилитация пациента, которой можно избежать при более тщательном планировании лечения.
На очередность проведения этапов терапии может влиять множество факторов (например, системный этап, начальная патогенетическая терапия, коррекционный этап, поддерживающий этап). Такие изменения последовательности этапов могут иметь место до тех пор, пока врач полностью не осознает и не сформирует фундаментальные принципы лечения.
