При лечении пациентов с соотношением II класса, помимо генетических факторов и скелетного компонента аномалии, следует уделять внимание также экзогенным факторам, которые во многих случаях играют существенную роль в развитии этой формы нарушения окклюзии (табл. 2). Значительную роль в развитии дизокклюзии II класса 1-го подкласса часто играют привычка сосать палец или длительное использование соски. Эти факторы приводят к протрузии передних зубов верхней челюсти и ретрузии передних зубов нижней челюсти. Протрузия передних зубов ведет к формированию открытого прикуса.
Если вредные привычки сохраняются и после 5-летнего возраста, аномалия приобретает скелетный компонент в виде прогнатии и антеинклинации, рост нижней челюсти подавляется (Wichelhaus, 1996). Трудности, создаваемые экзогенными факторами при лечении пациентов с соотношением класса II/1, состоят в том, что эти факторы способствуют развитию дизокклюзии или усугубляют ее. Обследуя ребенка с этой аномалией, следует собрать подробный семейный анамнез. Устранение экзогенных факторов важно для успеха лечения.
При лечении дизокклюзии класса II/1 у детей с затянувшейся привычкой сосать палец или пить из бутылки с соской особенно высок риск расшатывания верхних резцов. К тому же сохранение этих привычек может стать причиной рецидива после ортодонтической коррекции.
а) Дентальная форма дизокклюзии II класса. Дентальная форма дизокклюзии II класса характеризуется нормогнатией, т.е. нормальным развитием оснований челюстей (рис. 13). Отклонения могут быть связаны с мезиальной миграцией моляров верхней челюсти или протрузией всего верхнего зубного ряда. Протрузия может быть связана с избыточным ростом верхней челюсти в длину и с протрузией среднего отдела лица. В обоих случаях отмечается выраженная выпуклость лица, причем при протрузии среднего отдела лица аномалия затрагивает профиль целиком, а при протрузии зубов верхней челюсти - только губы.
Рисунок 13. Дифференциальная диагностика дентальных форм дизокклюзии II класса:
a. Причиной дентальной формы дизокклюзии II класса может быть ретрузия зубов нижней челюсти.
b. Причиной дизокклюзии II класса может быть также протрузия зубов верхней челюсти.
c. Если дентальная форма дизокклюзии II класса связана с привычкой сосать палец или соску, то в развитии дизокклюзии играют роль как протрузия зубов верхней челюсти, так и ретрузия - нижней.
Рисунок 14. Дифференциальная диагностика скелетных форм дизокклюзии II класса. Скелетная форма дизокклюзии II класса имеет три основных разновидности.
a. Дизокклюзия II класса с избыточным выдвижением верхней челюсти.
b. Нижняя челюсть сдвинута назад по сравнению с верхней, чему способствуют особенности типа лица.
c. Сочетанное отклонение сагиттальных позиций верхней и нижней челюсти.
б) Скелетная форма дизокклюзии II класса. Причина скелетной формы дизокклюзии II класса бывает связана с избыточным развитием верхней челюсти или недоразвитием нижней челюсти либо с обоими этими факторами в зависимости от типа лица (рис. 14).
в) Дистальный принужденный прикус. Помимо дентальной и скелетной форм дизокклюзии II класса, если имеются функциональные отклонения, дифференциальную диагностику проводят с принужденным дистальным прикусом (рис. 15). В большинстве случаев эта аномалия бывает связана с компрессией верхней челюсти, обычно обусловленной привычкой сосать палец или пить из бутылки с соской. Скелетный компонент дизокклюзии II класса может усиливаться дистальным принужденным прикусом (рис. 16).
Рисунок 15. Функциональные отклонения при дизокклюзии II класса: ротация с компонентом заднего скольжения. Если нижняя челюсть соскальзывает в дорсальном направлении в привычный бугорково-фиссурный контакт из положения, занимаемого в состоянии физиологического покоя, говорят о дорсальном принужденном прикусе и псевдодизокклюзии II класса. При благоприятных формах данной аномалии для закрытия сагиттальной щели бывает достаточно расширения зубного ряда верхней челюсти без сагиттального перемещения зубов. Если же дизокклюзия II класса отмечается в состоянии физиологического покоя, показано ортодонтическое лечение сагиттального отклонения.
Рисунок 16. Функциональные отклонения при дизокклюзии II класса: ротация с компонентом переднего скольжения. Если имеется соскальзывание вперед в привычный бугорково-фиссурный контакт, то дизокклюзия II класса имеет более выраженный функциональный компонент. Она серьезнее, чем можно заключить при анализе гипсовых моделей, что следует учитывать при планировании лечения и формировании конструктивного прикуса для подбора или изготовления функциональных ортодонтических аппаратов.
г) Дизокклюзии II класса 1-го подкласса (II/1). Под дизокклюзией класса II/1 понимают дистальный прикус с увеличенной сагиттальной щелью (рис. 17, 18). При выборе способа ортодонтического лечения и подходящего аппарата важно не только деление дизокклюзии II класса на дентальную и скелетную формы, имеющее дифференциально-диагностическое значение, но и тип строения черепа. Это имеет значение также для оценки прогноза лечения и степени тяжести аномалии.
Дизокклюзии класса II/1: особенности лечения в зависимости от морфологического типа лица:
• Дентальная форма дизокклюзии II класса при нейтральном или горизонтальном типе строения черепа:
- дистализация верхнего зубного ряда на расстояние до ширины одного премоляра
• Дентальная форма дизокклюзии II класса при вертикальном типе строения черепа:
- дистализация на 1-2 мм; дистализация >2 мм требует удаления премоляра
• Скелетная форма дизокклюзии II класса при нейтральном или горизонтальном типе строения черепа:
- применение функциональных аппаратов: активатора, аппарата Sander II
• Скелетная форма дизокклюзии II класса при вертикальном типе строения черепа:
- применение функциональных аппаратов: аппарата Sander II и лицевой дуги
Рисунок 17. Дифференциальная диагностика дизокклюзии класса II/1. При дизокклюзии класса II/1 и горизонтальном типе строения черепа имеется достаточный потенциал для компенсации скелетного и дентального компонентов аномалии. У детей со скелетной формой дизокклюзии II класса угол ANB следует сравнить со значениями, приводимыми Riolo и соавт. (1974), чтобы можно было провести дифференциальную диагностику и предотвратить развитие дизокклюзии III класса. При дентальной форме дизокклюзии класса II/1 дистализацию можно выполнить на большое расстояние, так как костная ткань имеется в достаточном количестве.
Рисунок 18. Дифференциальная диагностика дизокклюзии класса II/1. Дизокклюзия класса II/1 со значительным скелетным компонентом. Значения цефалометрических показателей говорят о вертикальном типе роста лицевого скелета. Выявлена скученность зубов в верхнем и нижнем зубных рядах. Учитывая вертикальный тип роста лицевого скелета, показано лечение аппаратом Sander II в сочетании с лицевой дугой. Кроме того, потребуется экстракция зубов и установка несъемного ортодонтического аппарата.
1. Дентальная форма дизокклюзии II класса при нейтральном или горизонтальном типе строения черепа. При нейтральном или горизонтальном типе строения черепа у пациентов с дизокклюзией II класса объема костной ткани достаточно для дистализации верхнего зубного ряда на расстояние до 8 мм. Для разобщения зубных рядов можно использовать окклюзионные блоки (см. рис. 17).
2. Дентальная форма дизокклюзии II/1 при вертикальном типе строения черепа. При вертикальном типе строения черепа возможности дистализации верхнего зубного ряда у пациентов с дизокклюзией II класса ограничены из-за возможного развития открытого прикуса и особенностей биомеханического эффекта дистализирующих ортодонтических аппаратов. Кроме того, объема костной ткани в альвеолярном отростке для осуществления дистализации значительно меньше, чем при нейтральном и горизонтальном типе строения черепа (Hans et al., 1995).
Во многих случаях имеются клинические показания к экстракционной терапии, особенно если сагиттальная дизокклюзия сопровождается скученностью зубов.
3. Скелетная форма дизокклюзии II/1 при нейтральном или горизонтальном типе строения черепа. Наиболее благоприятные условия для проведения функциональной ортодонтической терапии создаются в тех случаях, когда мыщелковые отростки нижней челюсти еще растут. Рост мыщелковых отростков способствует успеху функциональной терапии тем, что обусловливает возможность ротации нижней челюсти вперед (см. рис. 17).
4. Скелетная форма дизокклюзии II/1 при вертикальном типе строения черепа. Ротация нижней челюсти назад в процессе роста не способствует успешной коррекции дизокклюзии II класса. Клинические возможности лечения в таких случаях ограничены. Функциональное ортодонтическое лечение проводят только аппаратом Sander II в сочетании с лицевой дугой (рис. 18).
г) Дизокклюзия II класса 2-го подкласса (II/2). Под дизокклюзией класса II/2 понимают дистальный прикус с ретроинклинацией верхних резцов и нормальной сагиттальной щелью. Дизокклюзия класса II/2 может иметь скелетный компонент (скелетная форма дизокклюзии II/2) или не иметь его. При дентальной форме дизокклюзии класса II/2 (рис. 19) в большинстве случаев важное место отводится дистализации верхнего зубного ряда и коррекции глубокого прикуса. Для этого используют различные способы ортодонтического лечения.
Рисунок 19. Дифференциальная диагностика дизокклюзии класса II/2. Выделяют две формы дизокклюзии класса 11/2: дентальную и скелетную. У этого пациента цефалометрические данные указывают на скелетные соотношения I класса, следовательно, речь идет о дентальной дизокклюзии класса II/2. Тип роста лицевого скелета нейтральный, поэтому усугубления глубокого прикуса, которое могло бы иметь место из-за выраженного роста, ожидать не следует. Прогноз для коррекции глубокого прикуса благоприятный. Важно при лечении осуществить дистализацию верхнего зубного ряда и увеличить высоту окклюзии путем интрузии резцов. Лечение чисто ортодонтическое.
При скелетной форме дизокклюзии класса II/2 и горизонтальном типе строения черепа (рис. 20) основное внимание уделяют обеспечению развития нижней части лица в вертикальной плоскости и экструзии жевательных зубов с помощью функциональной ортодонтической терапии в сочетании с применением лицевой дуги. Как при дентальной, так и при скелетной форме дизокклюзии класса II/2 при проведении ортодонтического лечения необходимы интрузия и торк. Также следует учитывать, имеется ли у пациента генетически обусловленный глубокий прикус, и включать эту патологию в дифференциальную диагностику (рис. 21).
Рисунок 20. Дифференциальная диагностика дизокклюзии класса II/2. При дизокклюзии класса II/2 для проведения дифференциальной диагностики следует выяснить роль сагиттального и вертикального компонентов нарушения роста лицевого скелета. У данного пациента имеется скелетная форма дизокклюзии II класса и горизонтальный тип роста лицевого скелета. В период роста следует стимулировать вертикальный рост нижней челюсти и осуществить экструзию жевательных зубов. Лечение должно быть функциональным и ортодонтическим.
Рисунок 21. Положение передних зубов, характерное для глубокого прикуса. Характерное для дизокклюзии класса II/2 или глубокого прикуса положение передних зубов наблюдается при нарушениях окклюзионных соотношений первых моляров различных классов по Энглю и проявляется в различных формах. Положение передних зубов, характерное для глубокого прикуса, часто наблюдается при дентальной и скелетной формах дизокклюзии II класса (a) и реже при соотношениях I (b) и III (c) класса.
Дизокклюзия класса II/2: особенности лечения в зависимости от морфологического типа лица:
• Дентальная форма дизокклюзии класса II/2 при нейтральном и горизонтальном типе роста лицевого скелета:
- дистализация верхнего зубного ряда на ширину одного премоляра, ортодонтическая интрузия и торк верхних резцов
• Дентальная форма дизокклюзии класса II/2 при вертикальном типе развития лицевого скелета:
- дистализация верхнего зубного ряда на 1-2 мм и торк верхних резцов
• Скелетная форма дизокклюзии класса II/2 при нейтральном и горизонтальном типе роста лицевого скелета:
- функциональные ортодонтические аппараты, активаторы и лицевая дуга, угол ANB до 6°
• Скелетная форма дизокклюзии класса II/2 при вертикальном типе роста нижней челюсти:
- экструзия жевательных зубов, ортодонтическая интрузия и торк резцов
