Алгоритм коррекции скелетной формы дизокклюзии II класса в сменном прикусе
Скелетную форму дизокклюзии II класса лечат в позднем сменном прикусе. Лечение включает два этапа. В отличие от дентальной формы дизокклюзии II класса, которую у пациентов с вертикальным типом роста лицевого скелета можно полностью исправить дистализацией верхнего зубного ряда, возможности коррекции скелетной формы ограничены. Разработка новых функциональных ортодонтических аппаратов, прицельная биомеханическая коррекция и повышение эффективности функциональных аппаратов за счет их сочетания с внеротовыми устройствами расширяют возможности лечения скелетной формы дизокклюзии II класса.
а) Первый этап лечения. Целью первого этапа функционального ортодонтического лечения дизокклюзии II класса является достижение нормального соотношения зубных рядов. Объем и способы лечения скелетной формы этой аномалии зависят от индивидуальных особенностей пациента.
б) Степень тяжести скелетной аномалии II класса. Степень тяжести аномалии II класса определяется отклонениями в вертикальной плоскости, которые более выражены при вертикальном типе развития лицевого скелета, и степенью отклонений в сагиттальной плоскости.
1. Вертикальный тип роста лицевого скелета. Особенности вертикального развития черепа и тип лица пациента можно определить по данным цефалометрии. При вертикальном типе роста лицевого скелета нижняя челюсть ротируется назад и каудально, в то время как при горизонтальном типе - вперед и краниально (рис. 81). Вот почему функциональная ортодонтическая терапия, т.е. возможность выдвижения нижней челюсти вперед, при нейтральном и горизонтальном типе роста лицевого скелета гораздо более эффективна. У пациентов с вертикальным типом роста лицевого скелета проявления аномалии могут усугубиться при значительном росте тела (рис. 82).
Рисунок 81. Влияние типа роста лицевого скелета на лечение скелетной формы дизокклюзии II класса. Сравнение черепов с вертикальным (на рисунке обозначен синим цветом) и горизонтальным (на рисунке показан красным цветом) типом роста лицевого скелета позволяет отчетливо видеть различия между ними. При вертикальном типе роста лицевого скелета нижняя челюсть ориентирована больше назад и вниз, в то время как при горизонтальном типе, наоборот, - вперед и вверх (краниально).
Рисунок 82. Степень тяжести скелетной формы дизокклюзии II класса и ее влияние на возможность коррекции. У этого пациента отмечаются вертикальный тип роста лицевого скелета и скелетная форма открытого прикуса, подтвержденная данными цефалометрии. Учитывая, что пациент пока растет, можно полагать, что при наиболее неблагоприятном сценарии череп еще «вытянется». В таких случаях коррекция дизокклюзии II класса традиционными двухчелюстными функциональными аппаратами в большинстве случаев не дает желаемого результата.
Рисунок 83. Лечение скелетной формы дизокклюзии II класса: первый этап. В процессе роста пациента у него усиливается скелетный компонент дизокклюзии. Это явление аналогично наблюдаемому при скелетной форме открытого прикуса. При проведении функциональной ортодонтической терапии обойтись одним только применением традиционных двухчелюстных аппаратов или аппарата Sander II у таких пациентов невозможно и приходится дополнительно устанавливать лицевую дугу с головной тягой.
В этом случае дизокклюзия II класса у растущих пациентов трудно поддается лечению, так как продолжающийся рост тела сводит на нет его результаты. И наоборот, при нейтральном и горизонтальном типе роста лицевого скелета скелетный компонент аномалии сглаживается.
2. Степень отклонений в сагиттальной плоскости. Степень отклонений в сагиттальной плоскости - еще один критерий, позволяющий судить о тяжести скелетной формы аномалии II класса. В отличие от скелетной формы III класса, тяжесть дизокклюзии II класса не прогрессирует, так как угол ANB с возрастом уменьшается. Эту особенность следует учитывать у пациентов с горизонтальным типом роста лицевого скелета, чтобы не «перестараться» при коррекции и не перевести соотношение II класса в III класс. При вертикальном типе роста лицевого скелета или ретрогнатическом типе лица, наоборот, значительного роста нижней челюсти в сагиттальной плоскости ожидать не приходится.
С вертикальным типом роста лицевого скелета гармонируют небольшие и отрицательные значения угла ANB. Если же угол ANB большой, то коррекция дизокклюзии II класса у пациентов с вертикальным типом роста лицевого скелета представляет значительные трудности (рис. 83).
в) Выбор ортодонтического аппарата. Для лечения пациентов со скелетной формой дизокклюзии II класса и продолжающимся ростом мыщелковых отростков мы применяем аппарат Sander II (рис. 84). Чтобы повысить эффективность коррекции в сагиттальной плоскости и лучше управлять ростом челюстей в вертикальной и трансверзальной плоскостях, мы сочетаем функциональные ортодонтические аппараты с лицевой дугой, устанавливаемой на период ночного сна.
Рисунок 84. Лечение скелетной формы дизокклюзии II класса: первый этап, применение функциональных ортодонтических аппаратов. Для функциональной ортодонтической терапии скелетной формы дизокклюзии II класса мы применяем аппарат Sander II в сочетании с лицевой дугой или без нее в зависимости от податливости аномалии лечению и с учетом ее особенностей. Эффективность лечения определяется по уменьшению скелетных отклонений через 1 год после его начала, учитывая, что первый этап лечения в соответствии с нашей концепцией не должен длиться более 1-1,5 года.
г) Сроки проведения лечения. Идеальным для проведения первого этапа лечения скелетной формы дизокклюзии II класса является возраст от 10 до 12 лет, когда начинают прорезываться зубы в опорной зоне. Длительность функционального лечения в соответствии с нашей концепцией составляет примерно 1 год. Коррекцию всех дентальных отклонений осуществляют на втором этапе лечения. После применения функциональных ортодонтических аппаратов активное лечение прерывают до тех пор, пока не прорежутся все постоянные зубы.
д) Второй этап лечения. Второй этап лечения дизокклюзии II класса обычно начинается в возрасте 14 лет. Необходимым условием для начала второго этапа является полное прорезывание всех постоянных зубов. Этот этап лечения чисто ортодонтический. В ходе него исправляют открытый прикус, устраняют избыточную сагиттальную щель, корректируют положение осей резцов. В некоторых случаях, если первый этап лечения был начат после 12 лет и дистализация оказалась недостаточной, осуществляют дистализацию зубов жевательных сегментов. Это необходимо для достижения требуемого торка вторых моляров при завершении лечения.
е) Функциональные ортодонтические аппараты. Главные принципы функциональной ортодонтической терапии основываются на исследовании Roux (1893), посвященном роли функции в изменении строения органа («форма следует за функцией»). В ортодонтии одним из основоположников функциональной терапии считается Andresen, автор функционального ортодонтического аппарата, известного как активатор Андрезена (Andresen, 1936). Действие активатора осуществляется только за счет собственных мышечных усилий пациента. Регулируемая им активность мышц стабилизируется благодаря постепенной скелетной адаптации. Необходимыми условиями достижения такого эффекта являются благоприятное направление роста и достаточный для этого потенциал.
Модифицированный активатор Андрезена-Гойпля по своей конструкции является, по существу, моноблоком, разработанным Пьером Робеном (Robin, 1902), и отличается от него тем, что не только расширяет верхнюю и нижнюю челюсть, но и выдвигает последнюю вперед. Кроме того, этот аппарат не только регулирует рост челюстей, но и гармонизирует его, способствуя установлению нормальной окклюзии (Rakosi, 1985).
Функциональная ортодонтическая терапия при нашем подходе к лечению дизокклюзии II класса включает ортопедическое действие аппарата на скелетный компонент аномалии. По этой причине в настоящее время для лечения скелетной формы дизокклюзии II класса мы применяем функциональные аппараты, так как эффект, получаемый за время двухэтапного лечения двухчелюстными аппаратами, оказывается недостаточным (Sander, Lassak, 1990). Функциональную ортодонтическую терапию следует завершить через 1 год после ее начала, после чего перейти к чисто ортодонтическому этапу лечения.
1. Влияние функциональных аппаратов на мышцы. Действие функциональных ортодонтических аппаратов на мышцы происходит через сформированный конструктивный прикус. Перемещение нижней челюсти в вентральном направлении растягивает мышцы и активирует ретракторы нижней челюсти, так как она стремится вернуться в ретропозицию. Растяжение и активация мышц-ретракторов индуцируют процесс перестройки мыщелковых отростков нижней челюсти (Petrovic et al., 1975). При достаточном эффекте функционального аппарата закрытие избыточной сагиттальной щели с перемещением нижней челюсти вперед занимает несколько недель (этот эффект известен как тренирующий) (рис. 85-87). Этот миофункциональный эффект клинически нестабилен, поэтому, чтобы закрепить его, функциональные аппараты следует носить длительное время.
Рисунок 85. Функциональная ортодонтическая терапия: мышечные эффекты. На первом этапе устранения избыточной сагиттальной щели с помощью функционального ортодонтического аппарата вследствие изменения мышечной активности в основном происходит выдвижение нижней челюсти вперед. Нижняя челюсть клинически занимает вентральное положение и не может быть отведена в дорсальном направлении. Этот эффект достигается примерно через 3 мес. от начала лечения аппаратом. В клиническом плане такое положение мышц является нестабильным, и если рано удалить функциональный аппарат, возможен рецидив. Это делает необходимым ношение аппарата в течение по меньшей мере 1 года.
Рисунок 86. Функциональная ортодонтическая терапия: мышечные эффекты. Модифицируя мышечную активность, функциональный аппарат при ношении его от нескольких недель до 3 мес. устраняет сагиттальную щель, восстанавливая контакт между резцами, и увеличивает высоту окклюзии в жевательных сегментах. Этот эффект не является неожиданностью и расценивается как компенсаторный со стороны жевательных зубов. Рост моляров можно поддержать, осуществляя их экструзию.
Рисунок 87. Функциональная ортодонтическая терапия: мышечные эффекты. Мышечная активность днем значительно отличается от мышечной активности в ночное время. Ночью мышечные сокращения носят случайный характер (синяя кривая), мышцы обычно расслаблены и челюсти разомкнуты (красная кривая). Весь период сокращения мышц за ночь составляет 10-15 мин. Кроме того, мышечная активность не всегда симметрична.
2. Влияние на суставной хрящ. После растяжения мышц и выдвижения нижней челюсти проявляются суставной и скелетный эффекты функционального лечения. Petrovic (1974) и Komposch и Hocenjos (1977) удалось продемонстрировать роль суставного диска височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) в коррекции функциональными ортодонтическими аппаратами. Кроме того, выдвижение нижней челюсти вызывает морфологическую перестройку сустава (Woodside et aL, 1987). Недавно проведенные исследования показали, что биомеханическое действие функционального ортодонтического аппарата не только ускоряет и поддерживает рост мыщелковых отростков, но и индуцирует образование новой кости при перемещении вперед нижней челюсти (рис. 88) (Rabie et al., 2002, 2003).
Рисунок 88. Функциональная ортодонтическая терапия: суставные эффекты. Схема адаптивного процесса в ВНЧС после выдвижения нижней челюсти с помощью функционального ортодонтического аппарата. Наряду с дорсокраниальной трансляцией мыщелковых отростков, обусловленной их ростом, наблюдается также вентрокаудальная трансляция задней стенки нижнечелюстной ямки. Возможность роста мыщелковых отростков - необходимое условие для применения функциональных ортодонтических аппаратов.
Рисунок 89. Функциональная ортодонтическая терапия: пародонтальные и дентальные эффекты. Дентальные эффекты функциональных ортодонтических аппаратов являются результатом действия силы сокращения мышц-ретракторов, когда челюсти у пациента переходят в положение конструктивного прикуса. При установке аппарата Sander II это происходит автоматически, причем начинается мезиализация нижнего зубного ряда и дистализация верхнего. При стачивании базиса аппарата этот эффект может усилиться или ослабиться, но в то же время возникают ортопедические силы, действующие на верхнюю (черные стрелки) и нижнюю (красные стрелки) челюсть.
3. Пародонтальные и дентальные эффекты. В ответ на активацию мышц-ретракторов дентальные эффекты функционального лечения проявляются, по существу, мезиализацией нижних зубов и, соответственно, дистализацией - верхних (рис. 89). Этот эффект может обусловить побочную протрузию нижних резцов и ретрузию - верхних.
