Дизокклюзию II класса корректируют в позднем сменном прикусе с помощью функциональных аппаратов или дистализационных техник, например при помощи нёбной дуги или лицевой дуги с шейной тягой. Выбор аппарата или способа зависит от степени тяжести аномалии и типа строения черепа. Более ранняя коррекция показана при принужденном или открытом прикусе и когда повышен риск повреждения передних зубов. У подростков в постоянном прикусе и у молодых взрослых для коррекции дизокклюзии II класса применяют аппарат Гербста и аппараты типа универсальной пружины Саббаха, а также гармонизаторы. Возможность коррекции скелетных изменений в этом случае ограничена.
Компенсирующее лечение при дизокклюзии II класса можно проводить с помощью несъемных дуговых ортодонтических аппаратов в сочетании с экстракцией зубов. Для лечения взрослых пациентов применяют только дистализацию несъемными аппаратами с использованием скелетного анкоража или асимметричную лицевую дугу. В тех случаях, когда аномалия имеет значительный скелетный компонент или череп пациента имеет отчетливо выраженный горизонтальный или вертикальный тип строения, методом выбора у взрослых пациентов является ортогнатическая операция.
При лечении дизокклюзии II класса следует дифференцированно подходить к дентальной и скелетной формам этой аномалии независимо от возраста пациента (рис. 1, 2). Это позволяет правильно подобрать подходящий аппарат, а у взрослых пациентов также определить возможность компенсации аномалии и целесообразность выполнения ортогнатической хирургической коррекции. Среди наших пациентов были, естественно, пациенты как с дентальной, так и со скелетной, а также смешанной формой дизокклюзии II класса. Определение преобладающей формы аномалии помогает при выборе тактики ортодонтического лечения и подходящего аппарата.
Рисунок 1. Дентальная форма дизокклюзии II класса:
a. При исследовании полости рта у пациента выявлен дистальный прикус. Сагиттальная щель между передними зубами увеличена. При чисто дентальной форме дизокклюзии II класса, как в данном случае, результаты цефалометрии указывают на нормальное соотношение между верхней и нижней челюстью, т.е. отсутствие у аномалии скелетного компонента.
b. На фотографии пациента, сделанной в профиль, можно увидеть нетипичную для дизокклюзии II класса картину. Если скелет при дизокклюзии II класса не вовлечен в аномалию, развитие лица в профиль происходит гармонично. У этого пациента скорректировать окклюзию можно путем дистализации зубов верхней челюсти.
Рисунок 2. Дентальная и скелетная форма дизокклюзии II класса:
a. При исследовании полости рта выявлен дистальный прикус. Сагиттальная щель увеличена. Результаты цефалометрии указывают на дизокклюзию II класса со скелетным компонентом.
b. На фотографии пациентки, сделанной в профиль, видна типичная для дизокклюзии II класса 1-го подкласса инклинация челюсти назад. Юным пациентам в таких случаях показана функциональная ортодонтическая терапия, взрослым - ортогнатическая операция.
а) Скелетная форма дизокклюзии II класса. Скелетную форму дизокклюзии II класса можно диагностировать на основании данных цефалометрии по углу ANB. Однако угол ANB зависит от возраста пациента (табл. 1), и его значения подвержены широкому разбросу (Riolo et al., 1974), что следует учитывать при лечении скелетной формы дизокклюзии II класса. Выбор метода лечения зависит от трех факторов: состояния окклюзии после реконструкции имеющихся миграций зубов, угла ANB с учетом типа лицевого скелета и от возраста пациента.
1. Состояние окклюзии после реконструкции миграций. Вообще говоря, коррекция скелетных отклонений II класса бывает необходима только при дентальной дизокклюзии II класса по Энглю. При нормальном сагиттальном соотношении зубных рядов угол ANB варьирует от 0 до 8° (Dibetts, 1996), и коррекция бывает нужна не во всех случаях, поэтому скелетные отклонения всегда следует рассматривать вместе с изменениями окклюзии. Исключение составляют пациенты, которым уже проводилось ортодонтическое лечение дизокклюзии II класса и/или у которых она компенсирована.
Речь идет о пациентах, которым лечение проводится во второй или в третий раз; в этих случаях следует рассматривать скелетные и экстраоральные факторы.
Изменения окклюзии после реконструкции миграций имеют ключевое значение, когда рассматривается корреляция класса дентальной и скелетной форм аномалии. При значительном скелетном компоненте дизокклюзия II класса, отмечавшаяся в молочном прикусе, проявится и в постоянном (рис. 3-6).
Рисунок 3. Сагиттальное развитие зубных рядов в молочном прикусе: связь дизокклюзии II класса по Энглю и мезиального смещения дистальных поверхностей вторых молочных моляров:
a. Отсутствие мезиального смещения более 2 мм между дистальными поверхностями вторых моляров в молочном прикусе ассоциируется с развитием соотношения I класса в постоянном прикусе.
b. Расположение дистальных поверхностей вторых молочных моляров в одной плоскости (красная линия) считается явлением физиологическим и обусловлено избыточным пространством в молочном зубном ряду нижней челюсти. Позднее в это пространство мигрируют в мезиальном направлении первые моляры.
Рисунок 4. Сагиттальное развитие зубных рядов в молочном прикусе: связь дизокклюзии II класса по Энглю и мезиального смещения дистальных поверхностей вторых молочных моляров:
a. Несмотря на то что дистальные поверхности вторых молочных моляров находились в одной плоскости, у ребенка в процессе развития образовалась дизокклюзия II класса.
b. У 43,7% пациентов после смены молочных зубов может развиться дизокклюзия II класса, даже при физиологическом расположении вторых молочных моляров. Причиной аномалии могут быть принужденный прикус в жевательных сегментах или генетические особенности роста зубочелюстной системы.
Рисунок 5. Сагиттальное развитие зубных рядов в молочном прикусе: связь дизокклюзии II класса по Энглю и мезиального смещения дистальных поверхностей вторых молочных моляров:
a. При наличии мезиального смещения дистальных поверхностей вторых молочных моляров более 2 мм высока вероятность развития в постоянном прикусе дизокклюзии II класса.
b. О мезиальном смещении дистальных поверхностей вторых молочных моляров говорят, когда молочные моляры нижней челюсти расположены дистальнее по отношению к молочным молярам верхней челюсти (красная линия). В этих случаях причиной развития дизокклюзии может быть принужденный прикус в жевательных сегментах.
Рисунок 6. Сагиттальное развитие зубных рядов в молочном прикусе: связь дизокклюзии II класса по Энглю и мезиального смещения дистальных поверхностей вторых молочных моляров:
a. При наличии мезиального смещения дистальных поверхностей вторых молочных моляров дистальный прикус сохраняется и после смены молочных зубов.
b. В случае мезиального смещения дистальных поверхностей вторых молочных моляров вероятность дизокклюзии II класса у пациента в постоянном прикусе составляет 99%.
2. Угол ANB и тип лица. Угол ANB зависит не только от возраста пациента, но и от особенностей строения черепа (Panagotidis, Witt, 1977) и типа лица (Segner, Hasund, 1998). При вертикальном типе строения черепа угол ANB, естественно, увеличивается (рис. 7). Что касается типа лица, то для ретрогнатического типа характерен небольшой угол ANB (примерно 1 °), в то время как при прогнатическом типе лица нормальным считается угол ANB, превышающий 4° (рис. 8).
Среднее значение этого угла в популяции больше соответствует нейтральному типу строения черепа и ортогнатическому типу лица (Downs, 1948).
Рисунок 7. Персонализированный угол ANB. При определении персонализированного угла ANB учитываются особенности расположения нижней челюсти (угол ML-NSL) в вертикальной плоскости. Персонализированный угол ANB рассчитывают по формуле: 35,1 б + 0,4xSNA + 0,2xML-NSL. Если персонализированный угол ANB меньше, чем измеренный (разница более Г), то следует признать скелетную форму дизокклюзии II класса.
Рисунок 8. Индивидуальные особенности строения черепа и тип лица. Угол ANB и нормальные пределы его значений следует рассматривать также с учетом типа лица пациента (Segner, Hasund, 1998). Для ретрогнатического типа лица и вертикального типа строения черепа нормальными считаются небольшие значения угла ANB (от -1° до +1°). Для прогнатического типа лица и горизонтального типа строения черепа скелетные изменения при значении угла ANB, равном 5°, можно считать вполне нормальными.
3. Возраст пациента. Возраст пациента влияет на развитие скелетного компонента дизокклюзии II класса (см. табл. 1). В процессе роста ребенка и его взросления проявления аномалии обычно уменьшаются, но не исчезают (Janson, 1982). Решающим фактором, определяющим положение точки «В» и, следовательно, уменьшение угла ANB, является тип строения черепа пациента. Так, у мужчин с горизонтальным типом строения черепа поздние изменения в сагиттальной плоскости происходят вплоть до 25-летнего возраста, что связано со значительной ротацией нижней челюсти вперед (Bjork, 1963).
б) Дентальная форма дизокклюзии II класса. О дентальной форме дизокклюзии II класса по Энглю говорят в тех случаях, когда моляры соотносятся по II классу, но вовлечения скелета в аномалию не отмечается. Если говорить о диагностике и планировании лечения, то дентальная форма дизокклюзии II класса характеризует только нарушенное соотношение между молярами. Так что для оценки степени выраженности дентального компонента дизокклюзии II класса и возможности ее коррекции следует модифицировать классификацию, предложенную Энглем (Griinberg, 1911, 1912; Schwarz, 1961; Fischer-Brandies, Stahl, 1995).
Необходимо принять во внимание все миграции моляров в мезиальном направлении на верхней и нижней челюсти и охарактеризовать аномалию по модифицированной классификации (рис. 9). Это позволяет отличать дентальную коррекцию от ортодонтической и скелетной коррекции (рис. 9-12). С терапевтической точки зрения при лечении случаев II класса целесообразно рассматривать соотношение клыков аналогично межмолярному соотношению в классификации Энгля (Angle, 1899; Rakosi, Jonas, 1989; Ehmer, 2000). Правильное соотношение клыков имеет важное функциональное значение для оптимального переднего клыкового ведения, и его всегда следует соблюдать при лечении детей и подростков.
Рисунок 9. Дизокклюзия II класса и миграции:
a. Чисто дентальная форма дизокклюзии II класса может быть следствием нехватки места в зубном ряду и миграции моляров верхней челюсти. Причиной миграции может быть кариес вторых молочных моляров или их подрывная резорбция, вызываемая первыми молярами. Окклюзия в области премоляров и клыков правильная.
b. Соотношение I класса после реконструкции миграций.
Рисунок 10. Скелетная форма дизокклюзии II класса:
a. Скелетная форма дизокклюзии II класса обусловлена скелетным несоответствием между верхней и нижней челюстью. Угол ANB увеличен. Дифференциальная диагностика должна проводиться с ретрогнатическим и прогнатическим типами лица.
b. При чисто скелетной форме дизокклюзии II класса опорные зоны верхней и нижней челюсти интактны. Необходимости в реконструкции нет. Соотношение челюстей в области моляров и клыков соответствует II классу по Энглю.
Рисунок 11. Скелетная форма дизокклюзии II класса и миграции:
a. Скелетная форма дизокклюзии II класса может усугубиться мезиальной миграцией моляров. При отсутствии скученности зубов в переднем сегменте в качестве точки отсчета рассматриваются позиция и окклюзия клыков.
b. Степень выраженности дистального прикуса и дизокклюзии II класса в результате реконструкции уменьшаются. Реконструкция имеющейся мезиальной миграции должна учитываться при диагностике, чтобы можно было сформировать правильный конструктивный прикус при лечении дизокклюзии II класса.
Рисунок 12. Скелетная форма дизокклюзии II класса и миграции. Исходная клиническая картина у пациента включала дистализацию окклюзии на величину одного премоляра и миграцию на 2 мм зуба 26. После реконструкции миграции дистальный прикус уменьшился до половины ширины премоляра. Учет этих изменений чрезвычайно важен для проведения лечения функциональными ортодонтическими аппаратами, так как при смещении на половину ширины коронки премоляра бывает достаточно однократного формирования конструктивного прикуса при коррекции аномалии II класса с помощью аппарата Sander II.
В частности, реконструированное клыковое соотношение может выявить боултоновское несоответствие, и тогда врачу придется либо перевести окклюзию в более легкий класс (т.е. соотношение II класса - в соотношение I класса), либо сошлифовать эмаль зубов на одной из челюстей.
