Аппарат Sander II для коррекции скелетной формы дизокклюзии II класса
На первом этапе лечения скелетной формы дизокклюзии II класса мы применяем для функциональной ортодонтической терапии аппараты для устранения избыточной сагиттальной щели (bite-jumping appliances), в частности аппарат Sander II (Sander, 1988, 1989а, 1989b; Sander, Sander, 2011). Аппарат Sander II представляет собой модификацию двухчелюстного активатора, разработанного Schwarz, который оказался неэффективным при лечении некоторых пациентов. В дальнейшем последовали и другие модификации этого аппарата, предложенные Bruckl (1971), Schmuth (1973) и Millie (1962). Однако гипотеза, положенная в основу лечения дизокклюзии II класса, была научно обоснована только после появления аппарата Sander II (Sander, 1980, 1981, 1982, 1985).
а) Конструкция аппарата Sander II. Основу аппарата Sander II составляют две пластинки двухчелюстного активатора Шварца, в которые встроены фиксирующие и активные элементы (рис. 90). Однако перемещение отдельных зубов при помощи данного аппарата в нашем подходе не имеет особого значения, так как этим мы занимаемся на втором этапе лечения. В аппарат встроены наклонные плоскости, обеспечивающие связь между пластинками. Угол их наклона может быть равным 50, 60 и 65°.
Рисунок 90. Аппарат Sander II:
а, b. Аппарат Sander II состоит из двух активных пластинок на верхнюю и нижнюю челюсть. Наклонные плоскости, которые прикреплены к верхнечелюстному винту, выдвигают нижнюю челюсть вперед (винтовая система аппарата Sander II, Forestadent). В то время как винт верхней челюсти вызывает ее расширение в трансверзальной плоскости, функция расширяющего винта нижней челюсти состоит в регулировании аппарата таким образом, чтобы он не препятствовал росту нижней челюсти.
с. Лабиальная дуга на нижней челюсти активна, на нижней -пассивна.
Рисунок 91. Аппарат Sander II:
a. В отличие от других функциональных ортодонтических аппаратов, с помощью аппарата Sander II за счет перемежающегося действия на верхнюю челюсть создаваемой им силы можно увеличивать или уменьшать высоту окклюзии. Это позволяет добиться, наряду с сагиттальным действием на челюсти, более целенаправленного вертикального эффекта.
b. Подтачивать базисы аппарата нет необходимости, вертикальный эффект достигается за счет изменения угла наклона соединительных плоскостей и, следовательно, величины наклона плоскости нижней челюсти. Стрелками показаны возможные векторы направления силы, приложенной к верхней челюсти.
Рисунок 92. Аппарат Sander II. Длина наклонных плоскостей в аппарате Sander II имеет строго определенные размеры, которые были рассчитаны Sander на основании измерений, проведенных у пациентов во время сна (Sander, 1981,1982). Размеры меньше оптимальных снижают эффективность аппарата. При оптимальной длине наклонные плоскости обеспечивают выдвижение нижней челюсти даже при открытом рте, в состоянии физиологического покоя, в течение дня, в период ночного сна и независимо от тонуса мышц.
Рисунок 93. Аппарат Sander II. Основой разработки двупластиночной системы коррекции явились исследования движений нижней челюсти, выполненные Sander на пациентах во время сна (Sander, 1980). При открытом рте аппараты, устанавливаемые на верхнюю и нижнюю челюсть, по существу, утрачивают свою эффективность. Привычка держать рот открытым тесно связана с типом роста лицевого скелета пациента. При вертикальном типе роста рот бывает открытым чаще и для коррекции требуется большая сила, чем при горизонтальном, поэтому для проявления клинического эффекта наклонные плоскости должны иметь достаточную длину.
Обычно при коррекции используются углы 55-65°, так как при углах наклона, выходящих за пределы этого диапазона, коррекция невозможна или неэффективна. Аппарат дает возможность влиять на рост верхней челюсти не только в сагиттальном, но и вертикальном измерении (рис. 91). Из-за дополнительных вертикальных эффектов необходимости в стачивании базисов для увеличения или снижения высоты окклюзии нет.
Для проявления действия аппарата Sander II очень важное значение имеет оптимальная высота наклонных плоскостей. Для получения желаемого клинического эффекта перемещение нижней челюсти вперед должно быть обеспечено и при открытом рте (рис. 92). Открывание рта во время ночного сна зависит от типа роста лицевого скелета пациента. При вертикальном типе рот остается открытым чаще и в течение более длительных промежутков времени (рис. 93), поэтому такие пациенты хуже поддаются функциональной ортодонтической терапии. У пациентов с горизонтальным типом роста лицевого скелета рот реже остается открытым, что благоприятствует проведению функциональной ортодонтической терапии.
При закрытом рте наклонные плоскости, если они имеют отшлифованную нижнюю поверхность и гладко округлены, располагаются по касательной ко дну полости рта. Надо внимательно относиться ко всякому нарушению глотания. Слишком длинные наклонные плоскости давят на нижнюю челюсть, когда она принимает положение физиологического покоя, а если они слишком короткие, существует риск неэффективности аппарата, когда происходит окклюзионный контакт верхних зубов с нижнечелюстным базисом аппарата.
б) Преимущества аппарата Sander II. Мы при лечении скелетной формы дизокклюзии II класса в позднем сменном прикусе применяем аппарат Sander II в течение значительно более короткого периода, чем другие функциональные ортодонтические аппараты, так как он оказывает более сильное действие на скелетный компонент аномалии (Sander, Wichelhaus, 1995; Wichelhaus, Sander, 1995) и дает более стабильный результат коррекции в сагиттальной плоскости по сравнению с другими двухчелюстными аппаратами (Sander, Frohls, 1987). Это дает возможность во многих случаях сократить период функциональной ортодонтической терапии до 1 года и провести двухэтапное лечение: функциональными и традиционными ортодонтическими аппаратами.
Даже без использования дополнительных внеротовых устройств скелетный эффект аппарата Sander II на верхнюю и нижнюю челюсть довольно значительный и составляет 1,4° в год (Sander, Wichelhaus, 1995). Действие аппарата в сагиттальной плоскости можно усилить дополнительным применением лицевой дуги, что показано при выраженной скелетной форме дизокклюзии II класса (Wichelhaus, Sander, 1995).
Стачивать аппарат Sander II для открытия прикуса нет необходимости, так как сама биомеханика аппарата дает возможность увеличивать или уменьшать высоту окклюзии, надо только настроить аппарат соответствующим образом.
Аппарат Sander II - единственный функциональный ортодонтический аппарат, с помощью которого можно целенаправленно осуществлять коррекцию верхнечелюстного скелетного компонента и в сагиттальной, и в вертикальной плоскостях.
После определенного периода адаптации, который необходим для функциональных аппаратов такого типа, дикция у пациентов обычно восстанавливается, поэтому частота отказов от продолжения лечения низкая.
Расположение наклонных плоскостей в передней части аппарата помогает пациентам преодолеть вредные привычки (например, привычку сосать палец) или дисфункцию языка, особенно при дизокклюзии класса II/1.
Наклонные плоскости, вмонтированные в верхнечелюстную пластинку, обеспечивают возможность совершения нижней челюстью важных в функциональном отношении движений и в то же время скользят по плоскости нижнечелюстного базиса, обеспечивая переднее ведение.
Коррекцию средней линии зубных рядов предусматривают в конструктивном прикусе и осуществляют одномоментно с прочими перемещениями. Необходимость выделять в отдельный этап перемещение в трансверзальной плоскости отпадает, так как оно постепенно достигается путем активации верхнечелюстного расширяющего винта. Соответственно, предварительное лечение расширяющим пластиночным аппаратом не нужно.
в) Биомеханика аппарата Sander II. Аппарат Sander II может оказывать ортопедические эффекты на верхнюю и нижнюю челюсть за счет целенаправленного действия. Помимо ортопедического воздействия на верхнюю челюсть в сагиттальной плоскости (уменьшение угла SNA), аппарат Sander II обусловливает и вертикальный эффект (угол NL-NSL), т.е. может способствовать также увеличению или уменьшению высоты окклюзии. Стачивать базис аппарата для увеличения окклюзионной высоты нет необходимости, так как эта задача может быть решена и на ортодонтическом этапе лечения. Вертикальное влияние аппарата на верхнюю челюсть зависит от его геометрии, т.е. от угла между нижнечелюстным базисом и окклюзионной плоскостью (рис. 94-96). И, разумеется, аппарат перемещает вперед нижнюю челюсть.
Биомеханика аппарата Sander II:
• Угол между нижнечелюстным базисом и окклюзионной плоскостью 60°:
- не происходит ни увеличения, ни снижения высоты окклюзии
- показан при нейтральном типе роста лицевого скелета (рис. 94)
• Угол между нижнечелюстным базисом и окклюзионной плоскостью 55°:
- происходит увеличение высоты окклюзии
- применение показано при горизонтальном типе роста лицевого скелета (рис. 95)
• Угол между нижнечелюстным базисом и окклюзионной плоскостью 65°:
- происходит уменьшение высоты окклюзии
- применение показано при вертикальном типе роста лицевого скелета (рис. 96)
Рисунок 94. Биомеханика аппарата Sander II. Поверхность лингвальной стороны нижнечелюстного базиса аппарата образует угол 60° с окклюзионной плоскостью (а), перемежающаяся сила передается верхней челюсти через наклонные плоскости через центр сопротивления верхней челюсти и ее зубного ряда (Sander, 2011). При центральной локализации точки приложения силы момент силы не возникает и на верхней челюсти не сказываются вертикальные эффекты (b). Такая биомеханика показана при нейтральном типе роста лицевого скелета.
Рисунок 95. Биомеханика аппарата Sander II. Если поверхность лингвальной стороны нижнечелюстного базиса аппарата образует угол 55° с окклюзионной плоскостью (а), перемежающаяся сила передается верхней челюсти через наклонные плоскости кпереди от центра сопротивления верхней челюсти и ее зубного ряда (Sander, 2011). В результате эксцентрического расположения точки приложения силы возникает момент, уменьшающий угол наклона верхней челюсти (b). Такая биомеханика показана при горизонтальном типе роста лицевого скелета.
Рисунок 96. Биомеханика аппарата Sander II. Если поверхность лингвальной стороны нижнечелюстного базиса аппарата образует угол 65° с окклюзионной плоскостью (а), перемежающаяся сила передается верхней челюсти через наклонные плоскости кзади от центра сопротивления верхней челюсти и ее зубного ряда (Sander, 2011). В результате эксцентрического расположения точки приложения силы возникает момент, увеличивающий угол наклона верхней челюсти (b). Такая биомеханика показана при вертикальном типе роста лицевого скелета.
Рисунок 97. Коррекция аппаратом Sander II: конструктивный прикус:
а, b. Для формирования конструктивного прикуса берут туго свернутую восковую пластинку и выполняют с ее помощью оттиск нижней челюсти, который будет отражать положение нижней челюсти и ее зубной ряд. Следует отметить на нем положение средней линии.
с, d. При нейтральном и горизонтальном типе роста лицевого скелета нижнюю челюсть следует сместить в вентральном направлении и вертикально соответственно на 5 и 3 мм. При вертикальном типе роста лицевого скелета смещение в вертикальном направлении следует увеличить до 5 мм, так как обычно необходимо бывает применение окклюзионной пластинки.
Рисунок 98. Коррекция аппаратом Sander II: гиперкоррекция. При формировании конструктивного прикуса для коррекции аппаратом Sander II следует учесть, что аппарат уже «запрограммирован» на гиперкоррекцию в сагиттальной плоскости благодаря акриловой наклонной плоскости в нижнечелюстном базисе.
Рисунок 99. Коррекция аппаратом Sander II: гиперкоррекция:
a. При открывании рта нижняя челюсть принимает более заднее положение. Обычно это положение достигается на начальном этапе лечения. В зависимости от активности мышц в процессе тренировки нижняя челюсть смещается вперед.
b. При закрытом рте нижняя челюсть проскальзывает в сагиттальном направлении, оказываясь кпереди от положения, предусмотренного конструктивным прикусом, что в итоге обеспечивает гиперкоррекцию лечения. При достаточной тренировке рот пациента может полностью закрываться, причем пациент может свободно разговаривать, не испытывая препятствий со стороны наклонных плоскостей аппарата.
Рисунок 100. Аппарат Sander II: эффект, оказываемый в ночное время. Аппарат Sander II во время сна пациента генерирует силу, действующую на верхнюю челюсть (синяя кривая). Величина ее достигает 3 Н, а эффект, оказываемый ею, соответствует эффекту лицевой дуги. Рот после периода адаптации находится в закрытом состоянии (красная кривая). Минимальная мышечная активность и почти отсутствующее трение скольжения в аппарате обеспечивают полное закрывание рта. Рот открывается только на несколько секунд.
г) Конструктивный прикус для аппарата Sander II. Для лечения любым функциональным ортодонтическим аппаратом необходимо сформировать конструктивный прикус, причем каждый аппарат для оказания максимального эффекта требует своего особого конструктивного прикуса. И если при лечении двухчелюстными аппаратами необходимо достичь гиперкоррекции на 3 мм (нейтральная окклюзия плюс 3 мм), то аппарат Sander II уже изначально «запрограммирован» на гиперкоррекцию благодаря акриловой направляющей нижнечелюстного базиса аппарата (рис. 98). Она обеспечивает возможность дополнительного выдвижения нижней челюсти при закрывании рта (рис. 99), поэтому конструктивный прикус для аппарата Sander II должен быть сформирован точно в нейтральной окклюзии.
Если необходимо исправить дистализацию окклюзии на ширину коронки одного премоляра, то формировать конструктивный прикус следует в два этапа, учитывая столь значительное расстояние перемещения.
1. Конструктивный прикус. При нейтральном и горизонтальном типе роста лицевого скелета в конструктивном прикусе предусматривают предстоящее устранение несоответствия в вертикальной плоскости на 3 мм, в сагиттальной - на 5 мм (рис. 97).
При вертикальном типе роста лицевого скелета величина предстоящей коррекции, учитываемая в формируемом конструктивном прикусе, и в сагиттальной, и в вертикальной плоскости составляет 5 мм.
д) Принцип работы аппарата Sander II. Работа аппарата Sander II укладывается в два периода: дневной и ночной. В течение ночи вектор силы, генерируемой аппаратом, приложен преимущественно к верхней челюсти (эффект лицевой дуги), и именно на нее он оказывает ортопедическое действие. В дневное время аппарат действует на нижнюю челюсть, вызывая тренирующий эффект в различных мышцах (Sander, 1979, 1989, 2001).
1. Эффект, вызываемый аппаратом в ночное время. В период бодрствования мышечная активность высока, а промежуток между верхней и нижней челюстью небольшой. Во время ночного сна картина иная. Низкая мышечная активность, сила тяжести, горизонтальное положение головы и снижение вязкоэластических свойств тканей обусловливают при установленном функциональном аппарате открывание рта более чем на 15 мм и потерю контакта между верхней и нижней челюстью (Sander, 1981). Наклонные плоскости аппарата Sander II длиной 16 мм предотвращают соскальзывание нижней челюсти назад. Таким образом удлиняется время действия аппарата и повышается его эффективность. В период ночного сна сила, действующая на верхнюю челюсть, составляет примерно 3 Н (рис. 100). Это можно сопоставить с эффектом лицевой дуги (Sander, 1989).
2. Эффект, вызываемый аппаратом в дневное время. Если аппарат Sander II носят в дневное время, при речевой нагрузке (общение, занятия) пациент совершает функциональные движения челюстью (рис. 101, 102). Когда пациент говорит с аппаратом Sander II во рту, нижняя челюсть принимает переднее положение относительно положения ее в конструктивном прикусе, так что речь оказывает тренирующий эффект на мышцы, регулируя их функцию (рис. 103), причем при умственной деятельности сокращения мышц являются преимущественно изометрическими, при разговоре - изотоническими (см. рис. 101, 102). Этим объясняется способность аппарата исправлять скелетные изменения в верхней и нижней челюсти (табл. 4).
3. Скелетные и дентальные эффекты аппарата. Скелетные эффекты проявляются после «мышечного» этапа функциональной ортодонтической терапии и ношения аппарата Sander II в течение 1 года. При ношении в течение 1 года достигаются стабильные результаты коррекции в сагиттальной плоскости (см. рис. 103). Скелетные эффекты после годичного лечения аппаратом Sander П проявляются в уменьшении угла AN В на 1,5° (Sander, Wichelhaus, 1995). Основной эффект аппарат оказывает на верхнюю челюсть и без лицевой дуги (см. табл. 4). В отличие от аппарата Гербста, универсальной пружины Саббаха и гармонизатора, аппарат Sander II не вызывает сколь-нибудь существенной протрузии нижних резцов.
е) Другие особенности аппарата Sander II. Особенности различных моделей аппарата Sander II и небольшие различия между ними дают возможность применения этих аппаратов при различных вариантах дизокклюзии II класса (Wichelhaus, 1993а, 1993b, 1993с, 1993d). Для повышения эффективности коррекции аппаратом в условиях активного роста пациента используют окклюзионные блоки, устанавливаемые на передний или жевательные сегменты зубного ряда и призванные усилить скелетный эффект аппарата Sander II (рис. 104, 105).
Особенности аппарата Sander II и некоторые его дополнительные возможности позволяют гарантировать эффективность в сменном прикусе. Применение аппарата приходится в основном на поздний сменный прикус. Он обладает свойствами, которые позволяют поддерживать активное перемещение как отдельных зубов, так и зубных сегментов. Однако мы используем возможности этого аппарата не в полной мере, потому что значительную часть перемещений зубов выполняем на последующем ортодонтическом этапе лечения (рис. 109-118).
1. Окклюзионные блоки на резцы. Конструкция аппарата Sander II позволяет использовать окклюзионные блоки для исправления дентального компонента глубокого прикуса. Обычно их устанавливают на нижние резцы (см. рис. 104).
При преждевременном окклюзионном контакте передних зубов рост нижних резцов можно подавить с помощью акриловой накладки. В результате произойдет выравнивание кривой Шпее. Окклюзионный блок на зубы переднего сегмента по своей конструкции представляет собой акриловый «козырек», который служит также для поддержки верхних резцов (см. рис. 104). Акриловый «козырек» удерживает передние зубы нижней челюсти не только в вертикальном положении, но и в сагиттальном и предотвращает их протрузию.
Акриловый «козырек» необходим также при применении торковых пружин (рис. 107). В этих случаях передний окклюзионный блок встраивают не в нижнечелюстной базис, а в верхнечелюстной. Еще одним показанием к применению переднего окклюзионного блока является сильно выраженная ретрузия резцов верхней челюсти. Конструктивный прикус в этом случае следует формировать в положении зубов «стык в стык» или в прогнатической передней окклюзии.
2. Окклюзионные блоки на жевательные сегменты. Окклюзионные блоки на жевательные сегменты устанавливают для подавления роста жевательных зубов и альвеолярного отростка в вертикальной плоскости у пациентов с дентальной формой открытого прикуса (см. рис. 105).
Окклюзионные блоки на жевательные сегменты необходимо устанавливать пациентам с вертикальным типом роста лицевого скелета, когда нужно интегрировать в конструкцию аппарата трубки для лицевой дуги; они дают возможность, дополнительно осуществляя торк, выполнить ортопедическую коррекцию верхней челюсти (рис. 108).
Рисунок 101. Аппарат Sander II: эффект, оказываемый в дневное время. В течение дня при разговоре или выполнении упражнений (например, при разучивании новых слов) рот пациента открывается вследствие активации мышц рта (красная кривая), а нижняя челюсть в сагиттальной плоскости больше отходит кзади, так как нет силы, действующей на наклонные плоскости (синяя кривая). В этом проявляется тренирующее действие на мышцы, призванное удерживать нижнюю челюсть в переднем положении.
Рисунок 102. Аппарат Sander II: эффект, оказываемый в дневное время. В то время как в период ночного сна аппарат Sander II действует в результате изменения вязкоэластических свойств тканей, в дневное время действие его можно объяснить мышечной деятельностью. При умственной деятельности часто происходит изменение пространственного положения нижней челюсти (красная кривая) и генерируются силы, действующие на верхнюю челюсть, которые достигают 10 Н и более (синяя кривая). Эта функция аппарата вызывает клинический эффект.
Рисунок 103. Аппарат Sander II: мышечная адаптация. При лечении аппаратом Sander II, в отличие от активатора, по истечении 1 года удается достичь мышечной стабильности и устойчивого результата коррекции в сагиттальной плоскости (зеленые столбики соответствуют лечению аппаратом Sander II, красные - активатором). Гиперкоррекции, т.е. избыточной мезиализации нижней челюсти и ее зубного ряда, не отмечено. О координации мышечной деятельности судили по трех- и четырехфазному прикусу. Для достижения стабильного результата необходимо лечение не менее 1 года.
Рисунок 104. Окклюзионный блок на резцы. Пациентам с глубоким прикусом необходимо разобщить окклюзию в переднем сегменте нижнего зубного ряда. Окклюзионный блок удерживает резцы в вертикальной плоскости и позволяет выровнять кривую Шпее. Кроме того, он позволяет осуществлять сагиттальный контроль передних зубов. Эмаль на лингвальной поверхности нижних резцов необходимо сошлифовать. Окклюзионный блок надвигают на зубы в виде козырька высотой 1,5-2 мм. Следует также предусмотреть в конструктивном прикусе дополнительное снижение высоты окклюзии (увеличить до 5 мм вертикальное смещение).
Рисунок 105. Окклюзионный блок на жевательные зубы. Окклюзионные блоки на жевательные сегменты зубных рядов при лечении аппаратом Sander II подавляют рост альвеолярного отростка в вертикальной плоскости и экструзию жевательных зубов. При дентальной форме открытого прикуса достаточно применения окклюзионного блока на жевательные сегменты без установки трубок для лицевой дуги (a). Но для коррекции скелетного компонента открытого прикуса, когда отмечается уменьшение угла NL-NSL и увеличение угла ML-NSL, одной этой меры бывает недостаточно и возникает необходимость в дополнительном внеротовом источнике силы (b, с).
Рисунок 106. Опоры Rush, опорные стержни, эластики II класса. В период сменного прикуса опоры Rush, С-образные Кламмеры (а) и опорные стержни (b) позволяют надежно закрепить аппарат Sander II на зубах. Опоры Rush устанавливаются между резцами под передними пружинами. С-образные Кламмеры можно устанавливать и в тех случаях, когда между зубами имеются открытые промежутки (а). Эластики II класса можно надевать на крючки, сделанные по технологии лазерного травления и закрепленные на лабиальной дуге, или на кламмеры Адамса для усиления действия аппарата Sander II (с).
Рисунок 107. Торковые пружины. Пружины вызывают нёбный торк корней верхних резцов (а). Биомеханика такого торка требует охвата режущего края резцов и их перемещения вместе с акриловым базисом в сторону нёба. Сила, необходимая для такого перемещения, равна 0,3-0,5 Н и создается передними пружинами. Торковые пружины используют для перемещения резцов и приведения их в зубной ряд, а также при дополнительном применении лицевой дуги (b) для профилактики ретроинклинации резцов.
Рисунок 108. Трубки для лицевой дуги. У пациентов, которым наряду с аппаратом Sander II устанавливают лицевую дугу, в окклюзионные блоки на жевательных сегментах встраивают трубки для ее фиксации. Для обеспечения стабильности верхнечелюстной пластинки аппарата трубки лицевой дуги следует размещать между первым и вторым премолярами. Это позволяет избежать наклона верхнечелюстного базиса. Необходимо установить трубки так, чтобы в результате уровень окклюзионного блока не слишком повысился, в противном случае эффективность выдвижения нижней челюсти вперед снизится.
Рисунок 109. Лечение скелетной формы дизокклюзии II класса: исходные клинические данные. Исходно у пациента при клиническом обследовании выявлена дизокклюзия класса II/1. Смещение верхнего зубного ряда относительно нижнего на правой стороне соответствовало ширине коронки одного премоляра, на левой -3/4 ширины коронки одного премоляра. Дентальный компонент аномалии состоял в протрузии передних зубов верхней челюсти и наличии между ними трем и срединной диастемы. Средняя линия верхнего зубного ряда незначительно смещена вправо. Первый моляр на правой стороне мигрировал мезиально из-за преждевременного выпадения молочного зуба.
Рисунок 110. Лечение скелетной формы дизокклюзии II класса: исходные цефалометрические данные и ортопантомограмма. Данные цефалометрии говорят о скелетной форме дизокклюзии II класса, угол ANB равен 6,5°, увеличен также угол ML-NSL. На боковой цефало-грамме отчетливо видна расширенная сагиттальная щель, уменьшение вертикального резцового перекрытия и неполное смыкание губ. На ортопантомограмме видно сужение пространства для зуба 25 вследствие мезиальной миграции зуба 26.
Рисунок 111. Начало лечения: применение РЭУ. Первый этап лечения начат с применения РЭУ и аппарата Sander II. Необходимость такого подхода связана с гипотонией периоральных мышц, привычкой дышать ртом и дисфункцией языка. Пациент дважды в день выполняет миофункциональные упражнения по 15 мин.
Рисунок 112. Лечение скелетной формы дизокклюзии II класса: аппарат Sander II. В аппарат Sander II интегрированы окклюзионные пластинки на жевательные сегменты, а угол наклона плоскостей равен 65°. Такая конструкция аппарата выбрана на основе исходных цефалометрических данных, показавших антеинклинацию верхней челюсти и тенденцию к вертикальному типу роста лицевого скелета. Пациент надевал аппарат Sander II за 1-2 ч до отхода ко сну и носил в течение всего периода ночного сна. Аппарат оказывает хороший тренирующий эффект при выполнении пациентом рекомендованных домашних упражнений.
Рисунок 113. Лечение скелетной формы дизокклюзии II класса: промежуточный этап. Изменение функции мышц появляется после 3 мес. лечения аппаратом Sander II. При контрольных осмотрах, проводимых каждые 2-3 месяца, пациента следует мотивировать на продолжение ношения аппарата, так как недостаточный уровень аппаратного воздействия приводит к нежелательному удлинению срока лечения или к рецидиву проявлений аномалии. В области прорезывания зубов базис аппарата следует должным образом сошлифовывать.
Рисунок 114. Завершение лечения аппаратом Sander II: клиническая картина. Первый этап лечения скелетной формы дизокклюзии II класса, длившийся 1,5 года, можно считать завершенным. На обеих сторонах достигнуто соотношение моляров I класса по Энглю. Моляр на правой стороне был дистализирован с опорой на дополнительный винт, внедренный в верхнечелюстной базис аппарата Sander II. Это оказалось возможным потому, что аппарат Sander II нейтрализовал перемежающуюся (реципрокную) силу и протрузию передних зубов верхней челюсти за счет эффекта, подобного таковому у лицевой дуги.
Рисунок 115. Завершение лечения аппаратом Sander II: цефалометрия. Цефалометрические данные после лечения аппаратом Sander II и РЭУ. Лечение с помощью РЭУ привело к повышению тонуса круговой мышцы рта и восстановило способность смыкать губы. Цефалометрические данные показывают, что с помощью аппарата Sander II скелетный компонент дизокклюзии II класса успешно скорректирован. Улучшились показатели инклинации верхней челюсти.
Рисунок 116. Контрольное обследование. После завершения лечения аппаратом Sander II пациента регулярно обследовали каждые б месяцев для оценки динамики прорезывания постоянных зубов по мере появления изменений в опорных зонах. Поскольку была достигнута дополнительная дистализация верхнего зубного ряда, прорезывание второго премоляра справа протекало нормально.
Рисунок 117. Второй этап ортодонтического лечения. После прорезывания вторых моляров можно начинать второй этап лечения. На этом этапе осуществлена юстировка клыков, устранены тремы между передними зубами верхней челюсти за счет нёбного торка их корней. Снижение высоты окклюзии, произошедшее на первом этапе лечения, на втором этапе лечения корригируется за счет выравнивания кривой Шпее нижнего зубного ряда.
Рисунок 118. Завершение второго этапа лечения: окончательный результат. В результате лечения достигнуто соотношение зубных рядов, соответствующее I классу по Энглю, глубокий прикус исправлен, устранена избыточная сагиттальная щель.
Рисунок 119. Сочетанное применение аппарата Sander II и лицевой дуги с шейной тягой. При сочетанном применении аппарата Sander II и лицевой дуги с шейной тягой последнюю прикрепляют к кольцам, устанавливаемым на молярах. Наряду со скелетным эффектом, сочетанное применение аппаратов позволяет также отдельно перемещать моляры. Однако такой эффект зависит от длины наружной дуги и ее угла наклона. Силы и моменты сил в любом случае вызывают дентальное и ортопедическое открытие прикуса.
Рисунок 120. Сочетанное применение аппарата Sander II и лицевой дуги с головной тягой. При сочетанном лечении аппаратом Sander II и лицевой дугой с головной тягой лицевую дугу крепят непосредственно к верхнечелюстной пластинке аппарата Sander II. У этой группы пациентов изолированное перемещение моляров, в частности их дистализация, нежелательно, в то время как ортопедический эффект при сочетанном применении аппаратов крайне важен.
3. Опоры Rush и торковые пружины. При применении аппарата Sander II в период сменного прикуса необходимы дополнительные опорные стержни на первые моляры и опоры Rush в передний сегмент зубного ряда (рис. 105, 106). Опорные стержни на первые моляры нижней челюсти предупреждают чрезмерное углубление нижнечелюстного базиса. Опоры Rush, устанавливаемые в передний сегмент, улучшают качество анкоража в вертикальной и сагиттальной плоскостях и дополнительно стабилизируют пластинки аппарата Sander II на верхней и нижней челюсти. Необходимость в этих опорах часто возникает при использовании эластиков II класса.
Торковые пружины могут понадобиться при дополнительном применении лицевой дуги (см. рис. 107).
4. Эластики II класса. Эластики II класса можно устанавливать на ночь для усиления эффекта аппарата Sander II (см. рис. 106). В частности, пациентам, которые устанавливают аппарат Sander II главным образом на период ночного сна, эластики помогают удерживать рот в закрытом положении.
е) Комбинированное лечение функциональными и внеротовыми ортодонтическими аппаратами. Эффект, оказываемый функциональными устройствами, можно усилить дополнительным применением внеротовых ортодонтических аппаратов (Hasund, 1969; Pfeiffer, Grobery, 1975; Teuscher, 1978; Witt et al., 1990; Wichelhaus, Sander, 1995; Rudzki-Janson, Noachtar, 1998) (рис. 119, 120). Необходимость в этом может быть связана с быстрыми темпами роста пациента независимо от типа роста лицевого скелета - горизонтального или вертикального, значительным нарушением соотношения между верхней и нижней челюстью в сагиттальной плоскости, когда угол ANB составляет 6° и больше (скелетный компонент аномалии), а также отсутствием опорных зон или скученностью зубов в верхнем зубном ряду (табл. 5).
Скелетный компонент лечения можно в значительной мере приписать действию внеротового ортодонтического аппарата.
Показания к сочетанному применению функциональных и внеротовых ортодонтических аппаратов:
• Скелетная форма дизокклюзии II класса с углом ANB >6°
• Вертикальный тип роста лицевого скелета
• Скелетная форма открытого прикуса и дизокклюзия II класса
• Выраженный горизонтальный тип роста лицевого скелета
• Скелетная форма глубокого прикуса
• Скученность зубов верхней челюсти при нейтральном и горизонтальном типе роста лицевого скелета
• Позднее проявление аномалии (в возрасте 14 лет)
Исследования, проведенные на пациентах, которых лечили только внеротовыми ортодонтическими аппаратами без сочетанного применения с функциональными аппаратами, выявили, как и можно было ожидать, уменьшение угла SNA примерно на 1° в год (Creekmore, 1967; Frislid, Rakosi, 1976; Brown, 1978; Melsen, 1978; Mills et al., 1978; Howard, 1982). Brown (1978) отметил более значительный эффект при лечении лицевой дугой с шейной тягой по сравнению с результатами, полученными им при лечении лицевой дугой с головной тягой. Существенной разницы при рассмотрении абсолютных значений измеренных показателей при изолированном лечении этими двумя типами внеротовых аппаратов - с головной тягой (Watson, 1972; Righellis, 1983) и с шейной тягой (Koch, Witt, 1978; Ulgen, 1981; Righellis, 1983; Jonas, 1984) - выявлено не было. Однако прямое сравнение результатов лечения этими аппаратами затруднительно, так как они отличаются длительностью ношения, величиной ортодонтической силы, длиной наружной дуги и углом ее наклона.
Если сравнивать результаты, приводимые в публикациях, посвященных сочетанному лечению функциональными аппаратами и лицевой дугой с головной тягой, то становится ясно, что эффект, оказываемый на верхнюю челюсть аппаратом Sander II в сочетании с лицевой дугой с головной тягой, более значительный (Kigele, 1987; Lagerstrom et al., 1990; Witt et al., 1990; Remmelink, Tan, 1991; Dermaut et al., 1992; Wichelhaus, Sander, 1995). Эффект, оказываемый функциональным аппаратом без сочетания его с лицевой дугой, также более выражен, чем при применении одной лицевой дуги. В отличие от аппарата Sander II, влияние на верхнюю челюсть, оказываемое активаторами и различными их модификациями, бионаторами и аппаратом Frankel, минимальное (Wieslander, 1963; Harvold, Vargervik, 1971; Dietrich, 1973; Ahlgren, Laurin, 1976; Owen, 1981; Janson, 1982; Creekmore, Radney, 1983; Jonas, 1984; McNamara et al., 1985; Hamilton et al., 1987; Dahan et al., 1989; Kerr et al., 1989; Ehmer, Tabanci, 1990; Jakobsson, Paulin, 1990).
1. Сочетанное применение аппарата Sander II и лицевой дуги. Для лечения скелетной формы дизокклюзии II класса мы по соображениям, изложенным выше, применяем аппарат Sander II в сочетании с лицевой дугой с шейной или головной тягой, так как такое сочетание при выраженном скелетном компоненте аномалии более действенно (табл. 5). Выбор типа лицевой дуги зависит от данных цефалометрии и типа роста лицевого скелета (Wichelhaus, 1993а, 1993b, 1993с, 1993d). Применение лицевой дуги с шейной тягой показано при нейтральном и горизонтальном типе роста лицевого скелета, в то время как лицевой дуги с головной тягой -при вертикальном типе. Дентальный и скелетный эффекты, достигаемые при использовании лицевой дуги, зависят от длины и ангуляции наружных плеч. Следует помнить, что лицевую дугу при нашем подходе к лечению пациенты устанавливают на 1 ч до отхода ко сну на весь период ночного сна.
Рисунок 121. Лечение скелетной формы дизокклюзии II класса, сочетающейся с глубоким прикусом: биомеханика. Для лечения дизокклюзии II класса, сочетающейся с глубоким прикусом с сагиттальным и вертикальным скелетным компонентом без миграции моляров, применяют аппарат Sander II и лицевую дугу со средней длиной наружного плеча, отогнутого на 20° в краниальном направлении. Моменты сил, создаваемые аппаратом Sander II и лицевой дугой, увеличивают высоту окклюзии, уменьшая скелетный и дентальный компоненты ортодонтической аномалии, и при этом не вызывают наклон моляров. Таким образом, лицевая дуга с шейной тягой усиливает эффект, оказываемый аппаратом Sander II в вертикальной и сагиттальной плоскостях.
2. Скелетные эффекты при сочетанном применении аппарата Sander II и лицевой дуги. Скелетный эффект, оказываемый аппаратом Sander II на верхнюю челюсть, можно усилить дополнительным применением лицевой дуги. При сочетанном применении аппарата Sander II и лицевой дуги с головной тягой исправление скелетных отклонений в сагиттальной плоскости проявляется в уменьшении угла SNA (в среднем на 1,43° в год) (см. табл. 5), что обеспечивает коррекцию скелетной формы дизокклюзии II класса ежегодно на 2,2° (Wichelhaus, Sander, 1995). Несмотря на вариабельность результатов коррекции у различных пациентов, обусловленную их индивидуальными особенностями, дополнительное применение лицевой дуги позволяет рассчитывать на коррекцию скелетного компонента на 1° ежегодно. Это довольно существенный эффект при большом угле ANB (±6°) и в случаях, когда функциональное ортодонтическое лечение начинают поздно (в возрасте от 13 до 14 лет).
Увеличение угла наклона верхней челюсти и окклюзионной плоскости приводит к желаемому снижению высоты окклюзии.
В результате дополнительного применения лицевой дуги происходит значительная ретрузия верхних резцов (на 6,8°), поэтому на начальном этапе лечения дизокклюзии класса II/1 стачивать нёбный край аппарата не надо. В качестве альтернативы можно использовать торковые пружины.
ж) Сочетанное применение аппарата Sander II и лицевой дуги с шейной тягой. Аппарат Sander II в сочетании с лицевой дугой с шейной тягой применяют при лечении дентальной и скелетной форм дизокклюзии II класса в сочетании с дентальной или скелетной формой глубокого прикуса, при позднем обращении пациентов с дизокклюзией II класса (в возрасте 14 лет), а также при лечении пациентов с дентальной и скелетной формами дизокклюзии II класса в сочетании со скученностью или миграцией зубов верхней челюсти (табл. 6) (Wichelhaus, 1993а, 1993b). Предпосылкой для сочетанного лечения этими аппаратами является нейтральный или горизонтальный тип роста лицевого скелета. Лечение, проводимое по каждому из трех указанных выше показаний, имеет свои особенности, связанные с различиями в геометрии наружной части лицевой дуги и в конструкции аппарата Sander II.
1. Скелетная форма дизокклюзии II класса, сочетающаяся с глубоким прикусом. При довольно выраженном глубоком прикусе у пациента со скелетной формой дизокклюзии II класса аппарат Sander II необходимо комбинировать с лицевой дугой с шейной тягой. В результате такого сочетания момент, действующий на верхнюю челюсть, увеличивается, и результат коррекции глубокого прикуса улучшается. Если прикус очень глубокий и происходит контакт резцов с десной, во многих случаях исправить скелетные отклонения в вертикальной плоскости на начальном этапе с помощью аппарата Sander II в комбинации с лицевой дугой с шейной тягой оказывается невозможно. Окончательную коррекцию глубокого прикуса осуществляют на следующем (ортодонтическом) этапе лечения (рис. 130-133).
з) Конструкция аппарата Sander II. Для коррекции дизокклюзии II класса и глубокого прикуса со скелетным компонентом, скелетной формы дизокклюзии II класса, а также при горизонтальном типе роста лицевого скелета наклон плоскости нижнечелюстной пластинки аппарата должен составлять 55 ° (рис. 122).
Вектор силы при таком положении наклонной плоскости нижнечелюстного базиса проходит кпереди от центра сопротивления верхней челюсти и ее зубного ряда (Sander, Sander, 2011), поэтому основание верхней челюсти направляется в положение антеинклинации и клинический эффект проявляется в увеличении высоты окклюзии передних зубов (рис. 121). Открытие прикуса с помощью аппарата Sander II происходит за счет изменения наклона основания верхней челюсти, а не экструзии жевательных зубов. Сам аппарат требует модификации, поскольку вместо Кламмеров Адамса на верхних молярах закрепляются треугольные кламмеры или дистализирующие пружины (см. рис. 122). Для усиления вертикального эффекта рекомендуется использовать окклюзионные блоки в виде акрилового «козырька» на передние зубы верхней и/или нижней челюсти (см. рис. 104). Конструктивный прикус устанавливается на высоте 5 мм, чтобы нижняя челюсть могла принять желаемое положение в сагиттальной плоскости. При сочетанном применении с лицевой дугой передний базис аппарата Sander II следует пришлифовать в области моляров и лингвальнее резцов. Дополнительное стачивание не нужно.
Рисунок 122. Лечение скелетной формы дизокклюзии II класса, сочетающейся с глубоким прикусом: конструкция аппарата Sander II. Конструкция аппарата Sander II при лечении им скелетной и дентальной формы дизокклюзии II класса, сочетающейся с глубоким прикусом, требует треугольных Кламмеров или дистализирующих пружин, устанавливаемых мезиальнее моляров. Рекомендуется применение окклюзионных блоков (акрилового «козырька») на резцы. Верхнечелюстной базис аппарата сошлифовывают дистальнее премоляров, нижнечелюстной - в области резцов.
Рисунок 123. Лечение скелетной формы дизокклюзии II класса, сочетающейся с глубоким прикусом: конструкция лицевой дуги. Коррекцию скелетного компонента дизокклюзии II класса, сочетающейся с глубоким прикусом, в сагиттальной и вертикальной плоскостях можно осуществить с помощью лицевой дуги с шейной тягой и краниальной ангуляцией наружных плеч. Для исправления глубокого прикуса нужно использовать лицевую дугу со средней длиной наружного плеча, не прибегая к значительной дистализации. Переход от внутренней части дуги к наружной заходит в область верхней губы.
и) Конструкция лицевой дуги. Ортопедический эффект, оказываемый аппаратом Sander II при коррекции глубокого прикуса, следует усилить лицевой дугой с шейной тягой, которая способствует увеличению высоты окклюзии. Какие-либо нежелательные дентальные побочные эффекты при этом не возникают, так как лицевая дуга непосредственно прикрепляется к кольцам, устанавливаемым на молярах. В такой клинической ситуации полностью контролируются опорные зоны верхнего зубного ряда. Это достигается за счет средней длины наружных плеч лицевой дуги, имеющих краниальную ангуляцию (рис. 123). При такой модификации лицевой дуги вектор силы проходит дорсокраниальнее центра сопротивления верхней челюсти, и за счет этого создается момент, под действием которого происходит ее антеинклинация. Наряду с ортопедическим эффектом, увеличению высоты окклюзии способствует и дентальный эффект, который обусловлен экструзией моляров. Этот компонент действия лицевой дуги усиливается за счет ее отгибания в краниальном направлении, которое дополнительно вызывает корпусное перемещение зубов (см. рис. 121). При такой конструкции лицевой дуги вектор силы, создаваемой ею, проходит через центр сопротивления моляра. Разложение вектора сил на составляющие наглядно демонстрирует, что при определенной величине ангуляции компонент, связанный с экструзией, превышает компонент, вызывающий дистализацию, т.е. при данных особенностях конструкции лицевой дуги доля дистализации в оказываемом ею эффекте довольно мала. Тем не менее применение лицевой дуги показано при сохранной опорной зоне.
1. Скелетная форма дизокклюзии II класса, скученность зубов и асимметрия зубных рядов. У пациентов со скелетной формой дизокклюзии II класса со скученностью зубов вследствие миграции моляров или потери опорных зон применение аппарата Sander II с симметричной лицевой дугой уже недостаточно для коррекции, так как ее проводят в позднем периоде смешанного прикуса и указанные аппараты устанавливают в основном на период ночного сна. Этот недостаток можно компенсировать, комбинируя аппарат Sander II с асимметричной дугой (рис. 134-137).
л) Конструкция аппарата Sander II. В зависимости от высоты окклюзии в переднем сегменте в конструкции аппарата Sander II устанавливают разный уровень инклинации нижнечелюстного базиса: 60 или 55°. Для коррекции глубокого прикуса обычно необходим аппарат с инклинацией 55° и окклюзионные блоки (рис. 124, 125).
Рисунок 124. Лечение скелетной формы дизокклюзии II класса, сочетающейся со скученностью зубов и асимметрией зубных рядов. Биомеханика сочетанного применения аппарата Sander II и асимметричной лицевой дуги, если говорить о влиянии на дентальный компонент аномалии и эффекте, оказываемом в сагиттальной плоскости, такая же, как в случае сочетания этого аппарата с симметричной лицевой дугой. Различие только в величине силы, действующей на моляр на одной стороне. Преимущество асимметричной лицевой дуги в том, что даже при относительно непродолжительном применении ее в сочетании с аппаратом Sander II достигается клинически более выраженный дентальный эффект. Это объясняется тем, что при помощи асимметричной лицевой дуги дистализация первого и второго моляров осуществляется в один этап.
Рисунок 125. Лечение скелетной формы дизокклюзии II класса, сочетающейся со скученностью зубов и асимметрией зубных рядов. У данного пациента, помимо дентальной и скелетной форм дизокклюзии II класса, отмечается миграция моляров. Для дополнительного дентального эффекта на одной стороне необходимо применить асимметричную лицевую дугу. Асимметричную дентальную коррекцию у большинства пациентов обычно удается выполнить в течение 3 мес., после чего лицевую дугу отменяют. Инклинация наклонной плоскости нижнечелюстной пластинки аппарата Sander II составляет 55 или 60°. Оси резцов верхней челюсти выправляют на ортодонтическом этапе лечения.
Рисунок 126. Лечение скелетной формы дизокклюзии II класса, сочетающейся со скученностью зубов и асимметрией зубных рядов. Учитывая сочетание асимметричной дизокклюзии с миграцией моляров и выраженной скученностью в сагиттальной плоскости, для коррекции необходимо использовать асимметричную лицевую дугу с внутренним шарниром и длинным плечом на дистализируемой стороне и плечом средней длины - на недистализируемой. Сочетая аппарат Sander II с асимметричной лицевой дугой, скелетный и дентальный компоненты дизокклюзии можно устранить в один этап.
Рисунок 127. Позднее лечение скелетной формы дизокклюзии II класса: биомеханика. Направление и величина векторов силы, создаваемых лицевой дугой и аппаратом Sander II, обеспечивают возможность коррекции скелетных отклонений в верхней челюсти в сагиттальной и вертикальной плоскостях. При позднем обращении (возраст пациента 14 лет) для коррекции дизокклюзии II класса очень важна дистализация жевательных зубов, которую можно выполнить с помощью аппарата Sander II и лицевой дуги. Учитывая уже начавшийся скачок роста, ожидаемый скелетный эффект лечения довольно мал. Инклинация нижнечелюстной пластинки аппарата может быть 55 или 60°.
Рисунок 128. Позднее лечение скелетной формы дизокклюзии II класса. В конструкцию аппарата Sander II при позднем проведении лечения окклюзионные блоки обычно не включают. Для усиления аппаратной дистализации зубов мезиальнее моляров устанавливают дистализирующие пружины и стачивают верхнечелюстной базис в области первого и второго моляров. Дистализация уменьшает скученность зубов. Позднее лечение показано только при нейтральном или горизонтальном типе роста лицевого скелета.
Рисунок 129. Позднее лечение скелетной формы дизокклюзии II класса. При позднем лечении скелетной формы дизокклюзии II класса применяют лицевую дугу с шейной тягой и длинными горизонтальными плечами. Вектор силы, вызывающий дистализацию, преобладает над вектором, вызывающим экструзию. Такая картина при позднем лечении желательна, так как скелетный и дентальный эффекты в сагиттальной плоскости более важны для компенсации дизокклюзии II класса. Коррекцию глубокого прикуса, по крайней мере его дентального компонента, осуществляют на этапе дальнейшего ортодонтического лечения.
Рисунок 130. Лечение скелетной формы дизокклюзии II класса, сочетающейся с глубоким прикусом. Первый этап: применение аппарата Sander II и лицевой дуги с шейной тягой. Исходная клиническая картина. При значительном глубоком прикусе (дентальной или скелетной его форме), сочетающемся со скелетной формой дизокклюзии II класса, необходимо сочетанное лечение. У этого пациента глубокий прикус является травматическим. Показано сочетанное применение аппарата Sander II (инклинация 55°) с лицевой дугой с отогнутыми краниально наружными плечами средней длины.
Рисунок 131. Цефалометрические данные и клинический результат до и после сочетанного лечения аппаратом Sander II и лицевой дугой с шейной тягой. Исходные цефалометрические данные указывают на скелетную форму дизокклюзии II класса с углом ANB 6° и горизонтальный тип роста лицевого скелета. В результате сочетанного лечения удалось значительно уменьшить угол ANB. Изменив угол наклона окклюзионной плоскости и плоскости основания верхней челюсти, горизонтальный тип роста лицевого скелета удалось частично компенсировать.
Рисунок 132. Клиническая картина после сочетанного лечения аппаратом Sander II и лицевой дугой с шейной тягой. Клиническая картина после годичного сочетанного лечения аппаратом Sander II (инклинация 55° и окклюзионный блок на передние зубы нижней челюсти) и лицевой дугой с шейной тягой свидетельствует о переходе сагиттального соотношения II класса в I класс. Глубокий прикус уменьшился. Достигнуты дентальный и скелетный эффекты. Устранена травматическая окклюзия. Во время последующего ортодонтического лечения будут предприняты усилия для полного устранения глубокого прикуса.
Рисунок 133. Второй (ортодонтический) этап лечения: выравнивание зубных рядов. Цель следующего, второго, этапа лечения состоит в дальнейшей коррекции глубокого прикуса и выравнивании кривой Шпее. Кроме того, предстоит исправить оси передних зубов верхней челюсти для придания им стабильности и улучшения их функции. Это может быть достигнуто только с помощью торка на завершающем этапе лечения, когда выполняется юстировка зубных рядов. Последовательность применения ортодонтических дуг на втором этапе лечения такова: нитиноловые 0,016 и 0,016x0,022 дюйма, стальная 0,016x0,022 дюйма и титан-молибденовая 0,018x0,025 дюйма.
Рисунок 134. Лечение скелетной формы дизокклюзии II класса, сочетающейся со скученностью зубов и миграцией моляров. Первый этап лечения: сочетанное применение аппарата Sander II и асимметричной лицевой дуги с шейной тягой. Исходная клиническая картина. Если имеется односторонняя миграция моляров и скелетная форма дизокклюзии II класса, показано сочетанное лечение аппаратом Sander II (угол наклона плоскости нижнечелюстного базиса аппарата 60°) и асимметричной лицевой дугой. Аппарат Sander II выдвигает нижнюю челюсть вперед, асимметричная лицевая дуга с шейной тягой открывает пространство для коррекции средней линии верхнего зубного ряда.
Рисунок 135. Цефалометрические данные и клиническая картина до и после сочетанного лечения аппаратом Sander II и асимметричной лицевой дугой. Исходная цефалометрическая картина соответствует скелетной форме дизокклюзии II класса. Угол ANB равен 5,5°. Тип роста лицевого скелета нейтральный. Учитывая ортогнатический тип лица, необходимо выдвинуть нижнюю челюсть. Цефалометрические данные после сочетанного лечения демонстрируют нижнечелюстные скелетные эффекты.
Рисунок 136. Клиническая картина после сочетанного лечения аппаратом Sander II и асимметричной лицевой дугой с шейной тягой. Клиническая картина после годичного сочетанного лечения аппаратом Sander II (инклинация 60°) и асимметричной лицевой дугой говорит об исправлении дентального и скелетного компонентов аномалии. Соотношение зубных рядов соответствует окклюзии I класса по Энглю, средняя линия верхнего зубного ряда соответствует срединной линии тела.
Рисунок 137. Второй этап лечения: клиническая картина после ортодонтической коррекции. На втором этапе лечения выполнена юстировка клыков, которые пришлось дистализировать с исправлением положения их оси, что обеспечило возможность клыкового ведения у пациента. Поскольку дистализироватьзубы предстояло не более чем на 4 мм, была использована скользящая механика и восьмеркообразные эластические лигатуры. Последовательность смены ортодонтических дуг: нитиноловая 0,016x0,022 дюйма, стальная 0,016x0,022 дюйма, титан-молибденовая 0,018x0,025 дюйма.
Рисунок 138. Первый этап позднего лечения скелетной формы дизокклюзии II класса аппаратом Sander II и лицевой дугой с шейной тягой: исходная клиническая картина. У пациента 14 лет при первичном обращении имеется дентальная и умеренно выраженная скелетная форма дизокклюзии II класса. Нейтральный тип роста лицевого скелета у пациента является благоприятным условием для сочетанного применения аппарата Sander II и лицевой дуги с шейной тягой. Конструкцией аппарата Sander II предусмотрена инклинация на 55 или 60°, лицевая дуга длинноплечая, без ангуляции.
Рисунок 139. Клиническая картина после сочетанного лечения аппаратом Sander II и лицевой дугой с шейной тягой. Независимо от степени тяжести скелетного компонента дизокклюзии при позднем лечении аппарат Sander II следует сочетать с лицевой дугой, даже если угол ANB равен 5°. Лицевую дугу устанавливают только на период ночного сна, в то время как аппарат Sander II пациент носит круглосуточно (если это возможно). Длительность функционального этапа лечения составляет 8-10 мес. В результате первого этапа лечения соотношение II класса перешло в I класс.
Рисунок 140. Второй (ортодонтический) этап лечения: выравнивание зубных рядов. На этапе выравнивания важно исправить оси резцов и устранить скученность зубов. Если протрузия резцов нежелательна, необходимо ограничиться сошлифовкой эмали, нанести изгибы на проволочную дугу или использовать эластическую цепочку. Для умеренного выравнивания можно использовать нитиноловые дуги размером 0,016 и 0,016x0,022 дюйма.
Рисунок 141. Второй (ортодонтический) этап лечения: перемещение, юстировка. Клыки можно дистализировать на стальной дуге, так как расстояние, на которое их требуется переместить, небольшое. Высоту окклюзии увеличивают с помощью стальной реверсионной дуги размером 0,016x0,022 и 0,018x0,025 дюйма. Для гиперкоррекции деротации используют эластические ротационные клинья.
Рисунок 142. Клиническая картина после ортодонтического этапа лечения. На втором (ортодонтическом) этапе лечения результат коррекции в сагиттальной плоскости, полученный на первом этапе, стабилизировали посредством достигнутого прецизионного окклюзионного соотношения зубных рядов, т.е. соотношения I класса и переднего клыкового ведения. Кроме того, осуществлены торк верхних резцов и увеличение высоты окклюзии.
Рисунок 143. Лечение скелетной формы дизокклюзии II класса, сочетающейся с вертикальным типом роста лицевого скелета. а. Вектор силы, создаваемый аппаратом Sander II с инклинацией 65° и лицевой дугой (длинноплечей и без ангуляции) с головной тягой, проходит дорсальнее центра сопротивления верхней челюсти, поэтому создается момент силы, вращающий верхнюю челюсть и ее зубной ряд по часовой стрелке. Это вызывает наряду со скелетным и дентальным сагиттальными эффектами также и вертикальный эффект, который клинически проявляется снижением высоты окклюзии (b).
м) Конструкция лицевой дуги. Для лечения скелетной формы дизокклюзии II класса с асимметрией зубных рядов необходимо в дополнение к аппарату Sander II использовать асимметричную лицевую дугу. Скелетный эффект, достигаемый в вертикальной плоскости, в этом случае довольно мал, в основном используется сагиттальный эффект лицевой дуги (рис. 126).
1. Скелетная форма дизокклюзии II класса - случаи позднего обращения. При лечении скелетной формы дизокклюзии II класса возможности применения функциональных аппаратов ограничены сроками прекращения роста мыщелковых отростков нижней челюсти. Однако, если возраст пациента приближается к «критическому», эти временные ограничения можно преодолеть за счет совместного применения лицевой дуги и функционального аппарата II класса, поэтому сочетанное лечение лицевой дугой и аппаратом Sander II показано и при относительно небольших скелетных отклонениях, так как оно оказывает усиленный эффект на скелетный компонент в сагиттальной плоскости (рис. 138-142).
н) Конструкция аппарата Sander II. Можно выбрать аппарат Sander II с наклоном нижнечелюстного базиса по отношению к окклюзионной плоскости 60 или 55°. В большинстве случаев необходимость в дополнительном применении окклюзионного блока на передние зубы отсутствует (рис. 127, 128),
о) Конструкция лицевой дуги. Если лечение проводится поздно, для усиления дистализации жевательных зубов (включая моляры), осуществляемой аппаратом Sander II, используют лицевую дугу с длинными горизонтальными наружными плечами (рис. 129).
п) Сочетанное применение аппарата Sander II и лицевой дуги с головной тягой. Для лечения скелетной формы дизокклюзии II класса у пациентов с вертикальным типом роста лицевого скелета мы применяем аппарат Sander II в сочетании с лицевой дугой с головной тягой (Wichelhaus, 1993с, d) (рис. 144, 145). С помощью такого сочетания можно добиться двух эффектов: подавления роста верхней челюсти и ее наклона в вентральном направлении, изменения окклюзионной плоскости и в результате - закрытия прикуса (рис. 143). В итоге клинически это проявляется стабильным вертикальным резцовым перекрытием, несмотря на выдвижение нижней челюсти, исправлением открытого прикуса и снижением высоты окклюзии, позволяющим выровнять кривую Шпее (рис. 146-164).
Рисунок 144. Лечение скелетной формы дизокклюзии II класса, сочетающейся с вертикальным типом роста лицевого скелета: конструкция аппарата Sander II. Несмотря на дентальную форму глубокого прикуса у этого пациента, мы применяем аппарат Sander II в сочетании с лицевой дугой с головной тягой в связи с вертикальным типом роста лицевого скелета. Это позволяет на втором этапе лечения выровнять кривую Шпее. В конструкцию аппарата Sander II всегда входит окклюзионный блок на жевательные сегменты для подавления их вертикального роста. Трубки для крепления лицевой дуги встроены в окклюзионные блоки на уровне премоляров. Если трубки приварить к кламмерам Адамса, лицевая дуга не будет эффективной.
Рисунок 145. Лечение скелетной формы дизокклюзии II класса, сочетающейся с вертикальным типом роста лицевого скелета: конструкция лицевой дуги. Для достижения ортопедического и дентального вертикального эффекта лицевую дугу необходимо прикрепить непосредственно к аппарату Sander II. Лицевая дуга с головной тягой имеет длинные горизонтальные наружные плечи. Сила, создаваемая дугой, в начале лечения составляет 2 Н и в дальнейшем может быть увеличена до 3 Н. Лицевую дугу устанавливают только на время ночного сна.
Рисунок 146. Первый этап лечения скелетной формы дизокклюзии II класса, сочетающейся с вертикальным типом роста лицевого скелета: сочетанное применение аппарата Sander II и лицевой дуги с головной тягой. Исходная клиническая картина. Целью лечения скелетной формы дизокклюзии II класса у пациентов с вертикальным типом роста лицевого скелета на первом этапе является подавление вертикального роста верхней челюсти и изменение окклюзионной плоскости с одновременной сагиттальной коррекцией, так как рост ребенка способствует увеличению высоты окклюзии. Подавление вертикального роста верхней челюсти с помощью консервативного лечения ограничено. В этом клиническом примере реакция верхней челюсти на лечение была благоприятной.
Исходная клиническая картина, выявленная у пациентки, соответствует дизокклюзии класса 11/1. Соотношение между зубными рядами нарушено, нижние моляры смещены дистально относительно верхних на 3/4 ширины коронки премоляра, сагиттальная щель расширена, прикус глубокий. Выдвижение нижней челюсти при вертикальном типе роста лицевого скелета уменьшает вертикальное резцовое перекрытие (открывает прикус). Чтобы можно было на втором этапе приступить к выравниванию кривой Шпее, на первом этапе необходимо удерживать избыточную глубину окклюзии.
Рисунок 147. Лицо пациентки перед лечением и исходные цефалометрические данные. Исходные цефалометрические данные соответствуют скелетной форме дизокклюзии II класса с углом ANB 5° и вертикальному типу роста лицевого скелета. Лечение лицевой дугой с головной тягой может как устранить избыточную сагиттальную щель, так и компенсировать имеющиеся отклонения в вертикальной плоскости. Поэтому необходимо увеличить инклинацию верхней челюсти, подавить ее рост в сагиттальной плоскости и этим изменить окклюзионную плоскость.
Рисунок 148. Первый этап лечения: сочетанное применение аппарата Sander II и лицевой дуги с головной тягой. У пациентов с вертикальным типом роста лицевого скелета коррекция дизокклюзии II класса аппаратом Sander II более эффективна при его сочетании с лицевой дугой с головной тягой. Функциональный аппарат нужно выбрать с углом наклона нижнего базиса 65° и внедрить в его конструкцию окклюзионные блоки на зубы жевательных сегментов. Для достижения желаемого ортопедического эффекта лицевую дугу следует прикреплять непосредственно к аппарату Sander II. Она должна иметь длинные горизонтальные наружные плечи.
Рисунок 149. Клиническая картина после сочетанного лечения аппаратом Sander II и лицевой дугой с головной тягой. После годичного лечения аппаратом Sander II и лицевой дугой с головной тягой достигнуто соотношение зубных рядов, соответствующее I классу по Энглю, угол ANB уменьшился. Аппарат Sander II удален, и пациентка наблюдалась весь период сменного прикуса до начала прорезывания постоянных вторых моляров. Представлены фотографии пациентки перед началом второго этапа лечения.
Рисунок 150. Второй (ортодонтический) этап лечения: выравнивание зубных рядов. Во время выравнивания зубных рядов устранена резидуальная скученность зубов. Из-за сохраняющихся отклонений в вертикальной плоскости сначала была установлена нитиноловая дуга размером 0,012 дюйма. Сила, создаваемая этой дугой, составила 0,3 Н. Использование окклюзионных блоков дало возможность приклеить брекеты к верхним и нижним зубам на непродолжительный период (первые 8-12 недель).
Рисунок 151. Второй (ортодонтический) этап лечения: выравнивание кривой Шпее. При вертикальном типе роста лицевого скелета часто бывает необходимо пошаговое выравнивание (по 10-20°) кривой Шпее. Величина выравнивания зависит от степени вертикального перекрытия.
Рисунок 152. Второй (ортодонтический) этап лечения: выравнивание кривой Шпее. Выравнивание кривой Шпее выполняют с помощью нитиноловой дуги с прямоугольным сечением 0,016x0,022 или 0,016x0,025 дюйма. Реверсионный изгиб формируется путем тепловой обработки.
Рисунок 153. Второй (ортодонтический) этап лечения: юстировка зубных рядов. Если нет необходимости перемещения зубов в сагиттальной плоскости или закрытия резидуальных промежутков, приступают к завершающему этапу с помощью стальной (0,016x0,022 дюйма) или титан-молибденовой (0,018x0,025 дюйма) дуги. У этой пациентки на дугу были нанесены специальные изгибы для выравнивания латеральных резцов.
Рисунок 154. Клиническая картина после завершения ортодонтического этапа лечения. После первого этапа лечения аппаратом Sander II и лицевой дугой с головной тягой и второго (ортодонтического) этапа лечения дизокклюзия II класса перешла в соотношение I класса, достигнута удовлетворительная окклюзия, исправлен глубокий прикус, устранена избыточная сагиттальная щель. Для сохранения полученного результата можно рекомендовать ретейнеры на верхний и нижний зубные ряды.
Рисунок 155. Лечение скелетной формы дизокклюзии II класса, сочетающейся с вертикальным типом роста лицевого скелета и скученностью зубов: исходная цефалометрическая картина. Исходные экстрадентальные проявления аномалии включали неполное смыкание губ, гипотонию периоральных мышц и ставшее привычным ротовое дыхание. Цефалометрические данные указывали на дизок-клюзию II класса (угол ANB 10°) с антеинклинацией верхней челюсти. Угол ML-NSL составил 38°, NL-NSL - 5°. Высота нижней части лица увеличена.
Рисунок 156. Лечение скелетной формы дизокклюзии II класса, сочетающейся с вертикальным типом роста лицевого скелета и скученностью зубов: исходная клиническая картина. Исходная клиническая картина у пациентки включала дизокклюзию класса II/1, сочетающуюся с дентальной и скелетной формами открытого прикуса. Цель первого этапа лечения при дизокклюзии II класса, сочетающейся со скелетной формой открытого прикуса и скученностью зубов, состоит в том, чтобы выдвинуть нижнюю челюсть вперед и закрыть прикус. Для этого первый этап делят на два периода: тренировки мышц с помощью РЭУ и сочетанного применения аппарата Sander II с лицевой дугой с головной тягой.
Рисунок 157. Клиническая картина после лечения РЭУ в сочетании с систематической экстракцией зубов. После лечения с помощью РЭУ необходимо приступить к коррекции отклонений в вертикальной и сагиттальной плоскостях. Из-за имеющейся скученности зубов начато систематическое экстракционное лечение по Хотцу. На первом этапе были удалены молочные клыки.
Рисунок 158. Цефалометрическая картина после лечения РЭУ в сочетании с систематической экстракцией зубов. После тренировки периоральных мышц с помощью РЭУ было достигнуто полное смыкание губ. У пациентки сохраняются скелетная форма дизокклюзии II класса и открытый прикус. Однако проведенная терапия с помощью РЭУ создает более благоприятную почву для сочетанной функциональной ортодонтической терапии.
Рисунок 159. Первый этап лечения: сочетанное применение аппарата Sander II и лицевой дуги с головной тягой. Прогноз лечения скелетной формы дизокклюзии II класса, сочетающейся с дентальной и скелетной формами открытого прикуса, неблагоприятный. Тем не менее и при таких тяжелых аномалиях возможно консервативное лечение аппаратом Sander II и лицевой дугой с головной тягой. В данном случае были изготовлены аппарат Sander II с инклинацией 65° и лицевая дуга с длинными горизонтальными плечами.
Рисунок 160. Клиническая картина, зафиксированная во время сочетанного экстракционного лечения аппаратом Sander II и лицевой дугой с головной тягой. Из-за тяжести аномалии лечение аппаратом Sander II и лицевой дугой с головной тягой должно продолжаться не менее 1 года (в таких случаях длительность лечения в среднем составляет 1,5 года). Дополнительно в ночное время можно использовать эластики II класса.
Рисунок 161. Клиническая картина после сочетанного лечения аппаратом Sander II и лицевой дугой с головной тягой. В результате годичного лечения аппаратом Sander II и лицевой дугой с головной тягой удалось достичь соотношения зубных рядов, соответствующего I классу по Энглю. Несмотря на продолжающийся рост нижней челюсти в вертикальном направлении, высота окклюзии заметно уменьшилась, что связано с благоприятным влиянием инклинации верхней челюсти и окклюзионной плоскости, а также с проведенным экстракционным лечением.
Рисунок 162. Цефалометрическая картина после сочетанного лечения аппаратом Sander II и лицевой дугой с головной тягой. Результаты сочетанного лечения аппаратом Sander II и лицевой дугой с головной тягой свидетельствуют о его эффективности. Достигнуто полное смыкание губ, исправлен скелетный компонент аномалии, о чем свидетельствуют цефалометрические данные. Угол ANB удалось уменьшить на 3°. Уменьшились также проявления скелетного компонента открытого прикуса.
Рисунок 163. Клиническая картина после сочетанного лечения аппаратом Sander II и лицевой дугой с головной тягой. В процессе дальнейшего лечения отмечено явное улучшение клинической картины: уменьшилась глубина прикуса, устранена дизокклюзия II класса. По завершении первого этапа лечения аппарат можно удалить и продолжать наблюдать пациентку 1 раз в б мес., следя за тем, как прорезываются постоянные зубы, пока не появятся вторые моляры.
Рисунок 164. Второй (ортодонтический) этап лечения: выравнивание зубных рядов. После прорезывания вторых моляров начинают второй этап лечения. Проведенное подготовительное лечение устраняет необходимость вертикального перемещения передних зубов, что снижает риск нежелательных побочных эффектов на втором (ортодонтическом) этапе лечения. Цель лечения на этом этапе состоит в закрытии резидуальных промежутков и вертикализации осей всех зубов.
Сочетанное применение аппарата Sander II и лицевой дуги с головной тягой:
• Показания:
- Скелетная и дентальная формы дизокклюзии II класса
- Вертикальный тип роста лицевого скелета
- Скелетная и дентальная формы открытого прикуса
• Конструкция:
- Аппарат Sander II с инклинацией плоскости нижнечелюстного базиса 65°
- Лицевая дуга с головной тягой и длинными горизонтальными плечами внешней дуги
