Биомеханика коррекции ассиметричной лицевой дугой дизокклюзии II класса и ее настройка
Большая биомеханическая эффективность дистализации первых или первых и вторых моляров с помощью асимметричной лицевой дуги обусловлена геометрией дуги. Вариабельность длины наружного плеча (от средней до большой) позволяет создавать на стороне более длинного плеча лицевой дуги силу вдвое большей величины, чем на противоположной стороне (Wichelhaus et al., 1995).
Однако такой эффект не всегда достижим, если не встроить в дугу шарнир (Sander, 1990). Асимметричная лицевая дуга редко применялась в клинической практике из-за недостаточно убедительного эффекта коррекции или даже его отсутствия. Внесение в конструкцию асимметричной лицевой дуги шарнира позволило сделать ее применение частью нашего подхода к лечению дентальной формы дизокклюзии 11 класса. Биомеханика внутреннего и наружного плеча лицевой дуги неодинакова.
Особенности геометрии внутреннего плеча дуги обеспечивают надежность действия наружного плеча, а специфическая геометрия наружного плеча имеет важное значение для получения дистализирующего эффекта.
а) Биомеханика внутреннего плеча. Биомеханическое разобщение эффектов, обусловленное геометрией внутреннего плеча, играет важную роль в клиническом применении асимметричной лицевой дуги (рис. 58). Эти эффекты связаны с особенностями положения моляров и степенью их ротации (рис. 59). С этими особенностями всегда приходится иметь дело в клинической практике.
Рисунок 58. Биомеханика внутреннего плеча асимметричной лицевой дуги. Если опорная зона сужена из-за мезиального смещения жевательных зубов или миграции моляров в одном квадранте верхней челюсти, моляры бывают ротированы. Ротация влияет на биомеханику моляров, что, в свою очередь, изменяет биомеханику асимметричной лицевой дуги, т.е. она может перестать действовать в силу особенностей геометрии внутреннего плеча.
Если сформировать симметричные байонетные изгибы на уровне моляров, то из-за асимметрии положения моляров возникает биомеханический эффект. Клинически он выражается как действие эксцентрического изгиба соответствующими торком и силой. При таком использовании внутренней дуги биомеханический эффект оказывается противоположно направленным, даже если геометрия наружного плеча лицевой дуги подобрана правильно (см. рис. 59).
Рисунок 59. Биомеханика асимметричной лицевой дуги. Если ротация моляра на одной стороне более выражена, при установке внутренней дуги возникает эксцентрическая сила. Биомеханика ее проявляется в обратном эффекте в сагиттальной плоскости. На стороне, где предстоит дистализация, возникают мезиально направленная сила и момент силы, а на противоположной (недистализируемой) стороне возникает сила, направленная дистально, и в результате асимметричная лицевая дуга оказывается неэффективной.
Моляр, который не должен был быть дистализи-рован, подвергается дистализации, а моляр, который предполагалось дистализировать, перемещается мезиально. Следовательно, особенности геометрии внутренней дуги препятствуют проявлению клинического эффекта. Встраивание шарнира во внутреннюю дугу способно разобщить эти эффекты (рис. 60).
б) Биомеханика наружного плеча. Анализ биомеханики симметричной (рис. 61) и асимметричной (рис. 62, 63) лицевых дуг показывает, что эффект дистализации на длинном наружном плече возникает под действием не только вектора дистализирующей силы, но и большего момента (Sander, 1990). Это объясняется разницей между наружными плечами большой и средней длины.
Рисунок 60. Биомеханика асимметричной лицевой дуги. При ротации моляров щечная поверхность зуба меняет свое положение, и, регулируя байонетный изгиб, можно частично компенсировать изменение направления замкового крепления на молярном опорном кольце (а). Однако полностью компенсировать его невозможно, поэтому на противоположной стороне дуги встраивают шарнирное соединение (b).
Рисунок 61. Симметричная лицевая дуга. Измерение биомеханических параметров симметричной лицевой дуги показывает, что дистализирующая сила (Fx), которая создается этой дугой, также асимметричная, однако клинического значения она не имеет.
Рисунок 62. Биомеханика асимметричной лицевой дуги, не имеющей шарнира. При применении асимметричной лицевой дуги, не имеющей шарнира, сила от 4 до 5 Н, приложенная к зубу, вызывает дистализирующую силу 6,5 Н (Fx, 1-й датчик) на моляре, к которому крепится длинное наружное плечо, и силу 3 Н (Fx, 2-й датчик) на моляре, к которому крепится наружное плечо средней длины. Разница в величине этих сил составляет примерно 3 Н. Это необходимое условие для того, чтобы равная на обеих сторонах сила, приложенная к наружным плечам лицевой дуги, не вызвала ротацию моляров.
Рисунок 63. Биомеханика асимметричной лицевой дуги, имеющей шарнир. При применении асимметричной лицевой дуги, имеющей шарнир, сила 4-5 Н, приложенная к зубу, вызывает силу дистализации 7 Н (Fx, 1-й датчик) на моляре под длинным наружным плечом и силу 2 Н (Fx, 2-й датчик) на моляре под наружным плечом средней длины. Разница в величине силы составляет примерно 5 Н, т.е. шарнирное соединение обеспечивает максимальную асимметрию эффекта.
Основным условием для проявления эффекта асимметричных сил является равенство сил шейной тяги на обеих сторонах. Асимметрию эффекта можно усилить, изменяя переменные путем легкого отгибания наружного плеча лицевой дуги.
Наши исследования (Wichelhaus et al., 1995) показывают, что наибольший дистализи-рующий эффект достигается при величине силы, равной 7 Н, при неодинаковой длине (большой и средней) наружных плеч и встроенном в дугу шарнире (см. рис. 63), а если к тому же разобщить окклюзию, можно сократить время ношения лицевой дуги или одномоментно дистализировать первый и второй моляры.
в) Клинические аспекты коррекции. От шейной тяги существенно зависит геометрия наружного плеча лицевой дуги (рис. 64). Шарнир, встроенный в конструкцию асимметричной лицевой дуги, повышает надежность ее эффекта (рис. 65-70). Можно использовать стандартный вариант лицевой дуги с большой длиной наружных плеч. Для лучшего клинического эффекта следует уменьшить ее активность (пассивировать), делая байонетные изгибы менее крутыми (рис. 71-80).
Рисунок 64. Клиническое применение асимметричной лицевой дуги:
a. Асимметричная лицевая дуга представляет собой традиционную лицевую дугу, у которой наружное плечо на стороне, не подлежащей дистализации, укорочено до средней длины, тяга передается на зубы посредством шейного ремешка.
b. Для оптимизации биомеханики асимметричной лицевой дуги на ее внутренней дуге сформировано шарнирное соединение (шейный ремешок и шарнир фирмы Forestadent).
Рисунок 65. Клиническое применение асимметричной лицевой дуги: формирование шарнирного соединения. Шарнир на внутренней дуге асимметричной лицевой дуги вставляют на уровне между премолярами на стороне, не подлежащей дистализации (а). После сгибания дуги под углом 90° в краниальном направлении (b) шарнир можно надеть на внутреннюю дугу. Для этой цели лучше использовать специальные щипцы, позволяющие слегка отогнуть трубку шарнира вверх (с). Однако трубку не следует отгибать слишком резко, так как она может сломаться или не обеспечивать достаточного трения, чтобы удерживать дугу.
Рисунок 66. Клиническое применение асимметричной лицевой дуги: формирование шарнирного соединения. Для фиксации шарнира внутреннюю дугу следует изогнуть вокруг его трубки, а чтобы он не сломался, перед нанесением стопорного изгиба его следует расположить поперек дуги. Используя два типа многоцелевых щипцов, внутреннюю дугу сгибают так, чтобы можно было по возможности шире обхватить трубку шарнира.
Рисунок 67. Клиническое применение асимметричной лицевой дуги: байонетный изгиб (стопор). После включения шарнира во внутреннюю дугу на ней формируют байонетный изгиб как на симметричной лицевой дуге, чтобы можно было зафиксировать ее в замковом креплении. Необходимо сформировать дугу так, чтобы шарнир был установлен на правой стороне и в начале лечения был ориентирован в краниальном направлении. Таким образом уменьшается дискомфорт, испытываемый пациентом. Места обреза дуги следует отшлифовать абразивным бруском.
Рисунок 68. Клиническое применение асимметричной лицевой дуги: пассивация. Для получения асимметричного эффекта байонетный изгиб нужно сформировать так, чтобы он был неактивным, поскольку лицевую дугу используют на одной стороне. Если сформировать стопор слишком дистально, то в худшем случае клинический эффект будет отсутствовать, поэтому необходимо скорректировать байонетный изгиб так, чтобы лицевая дуга утратила активность (а, b), а ее концы установились на уровне трубок (с).
Рисунок 69. Клиническое применение асимметричной лицевой дуги: конструкция наружных плеч. При применении преформированной лицевой дуги с длинными наружными плечами наружное плечо на стороне, не подлежащей дистализации, где встроен шарнир, обрезают до средней длины (уровень первого моляра). Для этого пользуются специальными щипцами, позволяющими сгибать и откусывать толстую проволоку.
Рисунок 70. Клинический контроль эффекта асимметричной лицевой дуги:
а, b. Эффект асимметричной лицевой дуги можно усилить, отгибая ее длинное плечо кнаружи.
с. Чтобы убедиться в наличии эффекта асимметричной лицевой дуги, необходимо немного оттянуть укороченное (до средней длины) наружное плечо лицевой дуги, оно должно легко поддаваться. Асимметричную лицевую дугу на стороне длинного наружного плеча оттянуть бывает сложно.
Рисунок 71. Лечение дентальной формы дизокклюзии II класса: первый этап, исходная клиническая картина. Исходная клиническая картина пациентки включает дизокклюзию II класса; опорные зоны не сформированы, миграция отсутствует. Для проведения коррекции можно выждать, пока не появятся изменения в опорных зонах. Если лечение асимметричной лицевой дугой начать слишком рано, то образующиеся промежутки придется оставить открытыми на длительный срок.
Рисунок 72. Начало лечения асимметричной лицевой дугой. Применение асимметричной лицевой дуги мотивировано тем, что прорезывание вторых моляров уже произошло и расстояние, на которое предстоит дистализировать моляры, составляет 4 мм и более. Окклюзию разобщают с помощью окклюзионной пластинки, устанавливаемой на ночь.
Рисунок 73. Лечение с помощью асимметричной лицевой дуги: промежуточный этап. Асимметричная лицевая дуга установлена так, что длинное наружное плечо расположено на правой стороне, а противоположное укороченное (до средней длины) наружное плечо - на левой стороне. Сила генерируется шейной тягой. После дистализации зубов на правой стороне лицевую дугу перевернули на 180° и длинное наружное плечо установили на левой стороне.
Рисунок 74. Клиническая картина после лечения асимметричной лицевой дугой. В результате лечения асимметричной лицевой дугой моляры и клыки приведены в нейтральное окклюзионное соотношение. Этот пример демонстрирует преимущество начала лечения в позднем сменном прикусе. Если моляры дистализируют во время прорезывания премоляров и клыков, то дистализация премоляров и клыков будет происходить через транссептальные волокна и не потребует дополнительного лечения.
Рисунок 75. Второй этап лечения: выравнивание зубных рядов. После прорезывания всех зубов начинают второй этап лечения дизокклюзии II класса несъемным ортодонтическим аппаратом. При выравнивании зубных рядов использован дентальный анкораж с помощью восьмеркообразных лигатур.
Рисунок 76. Второй этап лечения: перемещение зубов. На втором этапе ортодонтического лечения дизокклюзии II класса основное внимание уделяют увеличению высоты окклюзии, выравниванию кривой Шпее и устранению резидуальных промежутков в верхнем зубном ряду. После выравнивания верхнего зубного ряда пациенту устанавливают в брекеты стальную дугу сечением 0,016x0,022 дюйма. До закрытия резидуальных промежутков необходимо сблизить резцы.
Рисунок 77. Второй этап лечения: контракция зубного ряда. Контракция зубного ряда включает ретракцию верхних резцов и закрытие резидуальных промежутков в зубном ряду. Для этого применяют скользящую механику с составными ретракционными дугами, эластики II класса, а также проволочные дуги с заданным торком, имеющие сечение 0,018x0,025 дюйма (торк 30°) или 0,019x0,025 (торк 20°).
Рисунок 78. Второй этап лечения: юстировка окклюзии. В процессе юстировки зубных рядов занимаются исправлением осей резцов, а также осей жевательных зубов в трансверзальной плоскости, устранением ангуляции и улучшением окклюзии. На дугах формируют изгибы, соответствующие текущему клиническому состоянию пациентки. У пациентов с глубоким прикусом формируют изгиб для достижения гиперкоррекции в вертикальной плоскости.
Рисунок 79. Завершение лечения: окончательный результат. В результате лечения удалось перевести сагиттальное соотношение моляров из II класса в I, исправить глубокий прикус и устранить избыточную сагиттальную щель. Учитывая продолжающийся, хотя и незначительный, рост пациентов, после коррекции глубокого прикуса девушкам рекомендовано носить ретейнер до 18-летнего возраста, а юношам - до исполнения 25 лет.
Рисунок 80. Завершение лечения: окончательный результат. Выравнивание кривой Шпее на нижней челюсти и исправление осей зубов позволили получить хороший эстетический результат.
г) Сроки проведения коррекции. Идеальным для проведения коррекции является поздний сменный прикус. Асимметричную лицевую дугу можно применять и после смены молочных зубов, как у подростков, так и у взрослых пациентов.
