а) Биологическая достоверность. Роль СД как фактора риска пародонтита подробно рассмотрено в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше). Тем не менее накопленные данные свидетельствуют о наличии обратной связи, т.е. о возможном влиянии пародонтита на СД.
Как изложено выше, пародонтальные инфекции приводят к повышению концентрации сывороточных провоспалительных цитокинов и протромбиновых медиаторов (Loos, 2005; Kebschull et al., 2010), которые в свою очередь могут обусловить резистентность к инсулину, неблагоприятно повлиять на метаболический контроль и в долгосрочной перспективе привести к развитию диабетических осложнений или способствовать этому.
В экспериментальном исследовании на животных индуцированный наложением лигатур пародонтит у fa/fa крыс линии Zucker был связан с ухудшением метаболизма глюкозы (Pontes Andersen et al., 2007). В исследовании у взрослых людей с СД 2-го типа продемонстрирована зависимость доза-реакция между тяжестью пародонтита и уровнем TNFα в плазме крови (Engebretson et al., 2007) — цитокина, способствующего резистентности к инсулину (Hotamisligil et al., 1993; Gupta et al., 2005; Shoelson et al., 2006).
Формирующаяся уверенность в потенциальном влиянии пародонтита на диабет основана на доказательствах того, что лечение пародонта у людей, не страдающих диабетом, приводит к снижению системного воспаления (DAiuto et al., 2004а; 2006; Paraskevas et al., 2008). Интересно, что терапия пародонта у больных СД 2-го типа подавляет TNFa в сыворотке крови (Iwamoto et al., 2001), тогда как лечение пародонта у пациентов с СД 1-го типа приводит к снижению секреции TNFa макрофагами периферической крови и уменьшению в сыворотке крови содержания СРБ и Е-селектина (Lalla et al., 2007).
Ряд исследований показал, что дополнительная терапия пародонта может уменьшить уровень циркулирующих медиаторов воспаления, таких как СРБ, TNFα, IL-6 и фибриноген, а также увеличить концентрацию адипонектина у пациентов с СД (O’Connell et al., 2008; Katagiri et al., 2009; Matsumoto et al., 2009; Correa et al., 2010; Sun et al., 2010). Эти эффекты могут привести к повышению чувствительности к инсулину и в конечном счете к улучшению гликемического контроля и общих последствий СД.
б) Эпидемиологические данные:
1. Исследования ассоциации. В табл. 5 представлены сводные данные продольных исследований, в которых изучали связь между базовым состоянием пародонта и развитием осложнений СД или его дебютом. Одно из первых исследований показало, что пародонтит влечет за собой более высокий риск осложнений СД (Thorstensson et al., 1996). Были обследованы 39 пар пациентов с СД 1-го типа, каждая из которых состояла из больного с тяжелой формой пародонтита и участника с отсутствием или легкой формой заболевания пародонта, которые совпадали по возрасту, полу и длительности СД.
После наблюдения в среднем в течение 6 лет со значительно большей часто той у больных тяжелой формой пародонтита были обнаружены протеинурия и сердечно-сосудистые осложнения, в том числе стенокардия, перемежающаяся хромота, транзиторная ишемическая атака, ИМ и инсульт. Три проспективных исследования индейцев Пима с высокой распространенностью СД 2-го типа, проживающих в бассейне реки Гила в Аризоне, дополнили эти выводы. Taylor и соавт. (1996) были первыми, кто продемонстрировал, что тяжелый пародонтит исходно влечет за собой повышенный риск плохого гликемического контроля [гликозилированный гемоглобин A1c (HbA1c) >9%].
Saremi и соавт. (2005) продемонстрировали значительно более высокий скорректированный относительный риск кардиоренальной смертности (3,2; 95% ДИ 1,1-9,3) при медиане наблюдения 11 лет больных СД 2-го типа и пародонтитом тяжелой степени — по сравнению с группой, состоящей из пациентов с СД, но без пародонтита либо с его легкой или умеренной степенью. И наконец, было выявлено, что пародонтит и отсутствие зубов — предикторы микроальбуминурии и терминальной стадии почечной недостаточности у пациентов с СД 2-го типа (Shultis et al., 2007).
Недавно в двух когортных исследованиях изучали связь между пародонтитом у пациентов без СД и развитием СД 2-го типа в течение долгого времени. В первом исследовании (Demmer et al., 2008) использовали данные 9296 участников без СД из исследования NHANES I и его эпидемиологического дальнейшего исследования. Пародонтит регистрировали на исходном уровне с помощью более не используемого клинического системного индекса (пародонтального индекса) или путем оценки потери зубов.
При скорректированном анализе участники с множественной потерей зубов исходно имели ОШ 1,7 (р<0,05) для случаев СД — по сравнению с теми, кто потерял меньше зубов, а участники, которые находились в трех верхних квинтилях пародонтального индекса, имели повышенные ОШ в пределах от 1,50 до 2,08, хотя дозозависимый ответ установлен не был. Ограничения этого исследования включают весьма неточный метод оценки пародонтита и отсутствие лабораторных данных для исключения диагностированного СД на исходном уровне.
В противоположность этому, в 7-летнем проспективном исследовании в Японии с участием 5848 человек, не страдающих СД (Ide et al., 2011), никакой связи между базовым уровнем пародонтита и случаями СД после корректировки продемонстрировано не было, несмотря на значительные положительные ассоциации в нескорректированных анализах. Следует отметить, что в данном исследовании точность оценки состояния пародонта была низкой.
2. Интервенционные исследования. Как было изложено ранее, системное воспаление способствует развитию резистентности к инсулину и нарушению регуляции гликемии (Hu et al., 1990; Pradhan et al., 2001; Shoelson et al., 2006). Поскольку пародонтит способствует системному воспалению (Kebschull et al., 2010), можно предположить, что лечение пародонта может привести к улучшению гликемического контроля. Табл. 6 резюмирует методики и выводы последних интервенционных исследований, в которых изучали влияние терапии пародонта на уровень HbA1c — одного из ключевых показателей метаболического контроля у больных СД.
Как показано в табл. 6, большинство этих исследований имеют незначительный размер выборки, не включают пациентов с СД 1-го типа, а сроки наблюдения составляют от 3 до 18 мес. В трех исследованиях (Stewart et al., 2001; Kiran et al., 2005; Koromantzos et al., 2011) рассмотрены только механические, нехирургические методы пародонтальной терапии, в трех других (Promsudthi et al., 2005; Yun et al., 2007; Jones et al., 2007) использованы адъюнктивные системные антибиотики, одно исследование (Katagiri et al., 2009) также включало местное применение мази с антибиотиком во всех глубоких карманах.
С другой стороны, последнее 6-месячное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, включавшее 514 больных СД 2-го типа и пародонтитом (Engebretson et al., 2013), не показало никакого положительного влияния удаления зубного камня и выравнивания поверхностей корней на уровень HbA1c. Ограничения упомянутого выше исследования включают неоптимальный контроль воспаления пародонта в группе лечения, высокий уровень ожирения у пациентов (что, возможно, противодействует системным противовоспалительным результатам пародонтальной терапии) и относительно хороший метаболический контроль СД до начала вмешательства при среднем исходном уровне HbA1c 7,8%.
Очевидно, что нельзя сделать единый вывод из перечисленных исследований о способности терапии пародонта значительно улучшить метаболический контроль у больных СД. Тем не менее в двух систематических обзорах (Simpson et al., 2010; Teeuw et al., 2010), которые учитывали доказательства интервенционных исследований, авторы пришли к выводу, что существует статистически значимое влияние пародонтальной терапии на уровень HbA1c, имеющий тенденцию к снижению на 0,40% (р=0,03 и р=0,04 соответственно). Эта оценка очень похожа на опубликованную в более ранних метаанализах (~0,46%)(Darre et al., 2008).
Важно отметить существенный эффект с клинической точки зрения: данные, сгенерированные Проспективным исследованием сахарного диабета Соединенного Королевства (Stratton et al., 2000), указывают на снижение риска микрососудистых осложнений на 35% при снижении концентрации HbA1c на 1%. Кроме того, среднее снижение содержания HbA1c на 0,20% было связано с сокращением смертности в общей популяции на 10% (Khaw et al., 2001).
Очевидно, необходимы дополнительные, более крупные клинические испытания для подтверждения обоснованности этих выводов, а также для разъяснения других вопросов, таких как (1) влияние терапии пародонта на метаболический контроль у больных СД 1-го типа; (2) наличие эффекта в зависимости от уровня предварительного воздействия на метаболический контроль и/или предварительного лечения пародонтита и других сопутствующих заболеваний; (3) степень, в которой нужно использовать адъюнктивные антибиотики для улучшения гликемического контроля.
