Лечение NPD делится на две фазы: помощь в остром периоде и поддерживающую терапию.
а) Лечение в остром периоде. Целью лечения в острой фазе является устранение активной формы заболевания, которая проявляется продолжающимся некрозом тканей в латеральном и апикальном направлениях. Еще одна цель состоит в том, чтобы снизить уровень боли и общий дискомфорт, которые могут создать серьезную угрозу для приема пищи.
Среди пациентов, страдающих от системных заболеваний, это приводит к потере массы тела и может препятствовать быстрому терапевтическому ответу на лечение.
На первой консультации следует удалить зубной камень так тщательно, как только возможно. Ультразвуковое снятие камня может быть предпочтительнее использования ручных инструментов. Ультразвуковая очистка может удалить мягкие и минерализованные отложения с минимальным давлением на мягкие ткани. Непрерывное разбрызгивание воды в сочетании с адекватным всасыванием обычно обеспечивает хорошую видимость. Насколько можно продолжать санацию при первом посещении, как правило, зависит от переносимости пациентом боли при инструментальной обработке.
Очевидно, что чистка зубов в области открытых ран не способствует их заживлению. Таким образом, пациенты должны быть проинструктированы о необходимости замены в таких областях чистки зубов на обработку налета химическими реагентами до момента заживления.
Применение водорода пероксида и других высвобождающих кислород агентов — также давняя традиция в начальной терапии NPD. Водорода пероксид (3%) до сих пор используется для санации некротизированных тканей, так же как и для полоскания рта (равные части 3% Н2О2 и теплой воды). Считалось, что благоприятные эффекты водорода пероксида, по-видимому, могут достигаться воздействием на анаэробную бактериальную флору свободного кислорода после механической очистки (Wennstrom & Lindhe, 1979; MacPhee & Cowley, 1981).
Дополнительная местная кислородная терапия поражений NPD показала более быструю клиническую реституцию с меньшим разрушением тканей пародонта, чем в группе без кислородной терапии (Gaggl et al., 2006).
Весьма эффективным дополнением для уменьшения образования зубного налета служит полоскание 0,2% раствором хлоргексидина 2 раза в день, особенно если не выполняется чистка зубов. Оно также полезно при самостоятельной гигиене полости рта в течение первых недель лечения. Его эффект обсуждается в отдельной статье на сайте. Для получения оптимального эффекта этого лекарственного средства его следует использовать только в сочетании и в дополнение к систематическим мероприятиям профессиональной гигиены. Раствор хлоргексидина не проникает под десну, и препарат легко инактивируется экссудатом, некротизированными тканями и бактериями (Gjermo, 1974).
Рисунок 17. Некротический пародонтит с сильной болью. Весь десневой край покрыт некротическими язвами:
а — вестибулярная сторона; б — нёбная сторона; в, г — лечение началось с удаления камня и введения метронидазола, на следующий день пациент не отмечал беспокоивших симптомов, и клинические признаки были выражены значительно меньше
Эффективность хлоргексидина при полоскании рта зависит в том числе от тщательной механической санации.
В некоторых случаях NPD-ответ пациента на санацию минимален или его/ее общее состояние здоровья ухудшается до такой степени, что требует дополнительного применения системных антибиотиков или химиотерапевтических средств. Это также относится к пациентам с недомоганием, лихорадкой и апатией. Выбор препарата диктуется необходимостью прямого действия на бактерии, которые вызывают воспалительный процесс при NPD.
Дополнительное лечение начинают с метронидазола по 250 мг 3 раза в день. Была обнаружена его эффективность против спирохет, что обосновывает его применение в качестве средства первого выбора при лечении NPD (Proctor & Baker, 1971; Shinn, 1976; Loesche et al., 1982). Дополнительное использование метронидазола при ВИЧ-ассоциированной NPD чрезвычайно эффективно для снижения острой боли и содействия быстрому заживлению (Scully et al., 1991). Острая боль обычно исчезает через несколько часов (рис. 17).
Также эффективны антибиотики, такие как пенициллины и тетрациклины. Пенициллин следует использовать в качестве дополнения к удалению зубного камня в дозировке 1 млн мМЕ 3 раза в день, как и метронидазол, пока язвы не заживут. Местное применение антибиотиков не показано при лечении NPD, так как бактерии часто находятся внутри поражений, и местное применение не приводит к достаточной внутриочаговой концентрации антибиотиков.
Важно подчеркнуть, что многие ВИЧ-серопозитивные пациенты с NPD при первом посещении врача не знают своего серологического статуса. Если в качестве предрасполагающего фактора подозревают ВИЧ-инфекцию, пациента следует направить к его врачу для дальнейшего обследования. Некоторые пациенты могут предпочесть направление в отделение больницы. Информация о ВИЧ-статусе часто не доступна в начале терапии, но недостаток информации не имеет серьезных последствий для выбора лечения или для обращения пациента.
Как следствие недостатка информации о ВИЧ-статусе пациентов, обращающихся за стоматологическим лечением, должны соблюдаться все меры предосторожности для защиты от передачи вируса к стоматологу, его ассистентам и другим пациентам во время процедур в стоматологическом кабинете.
Если стоматолог спрашивает пациента о возможном риске заражения его/ее ВИЧ-инфекцией, то это должно быть сделано с большой осторожностью, потому что ВИЧ-инфекция имеет серьезные последствия для пациента. Следовательно, успешный результат зависит от конфиденциальных отношений между пациентом и стоматологом. В случае нового пациента такая связь устанавливается только после, по крайней мере, двух приемов в клинике.
Как правило, у ВИЧ-инфицированных пациентов нет необходимости в дополнении удаления зубного камня антибиотикопрофилактикой. Бактерии, выделенные при венепункции через 15 мин после удаления зубного камня, уже не обнаруживались в образцах, полученных через 30 мин (Lucartoto et al., 1992). При удалении секвестров всегда требуется антибиотикотерапия (Robinson, 1991). ВИЧ-инфицированные пациенты подвержены кандидозным инфекциям (Holmstrup & Samaranayake, 1990), и, если в полости рта есть кандидоз или он развивается во время лечения антибиотиками, лечение может дополняться соответствующими противогрибковыми препаратами, такими как миконазол.
Пациентов с NPD следует осматривать почти ежедневно до тех пор, пока сохраняются острые симптомы. Надлежащее лечение устраняет симптомы в течение нескольких дней. После этого пациент должен через 5 дней прийти на повторный прием. Систематическое удаление поддесневого камня должно быть продолжено по мере стихания симптомов. Коррекция краев и полирование реставраций и корневых поверхностей должны быть завершены после заживления язв. Когда язвенные участки зажили, местное лечение дополняют рекомендациями по соблюдению гигиены полости рта и мотивацией пациента. Обязательны рекомендации использования мягкой, но эффективной зубной щетки и очистки проксимальных поверхностей.
Во многих случаях обширные следы разрушения тканей и остаточные дефекты мягких тканей затрудняют пациенту эффективный уход за полостью рта. В этих случаях рекомендуется использовать межзубные устройства и мягкие, мелкие щетки. Иногда у ВИЧ-инфицированных пациентов выздоровление задерживается, и интенсивная профессиональная помощь может быть необходимой долгое время.
Пациентов с NPD не всегда легко мотивировать выполнять надлежащую программу по гигиене полости рта. Они часто имеют плохие привычки и, возможно, негативное отношение к стоматологическому лечению в целом. В результате некоторые пациенты прекращают лечение, как только боли и другие острые симптомы стихают. Мотивация и обучение должны быть спланированы таким образом, чтобы не допустить этого, и усилены во время последующих визитов. Больные с тяжелыми нарушениями функций иммунной системы, к примеру, в связи с ВИЧ-инфекцией, могут страдать от других инфекций или заболеваний в период лечения. Это может осложнить лечение, особенно в случае если пациенты госпитализированы.
б) Фаза поддерживающего лечения. Когда завершено лечение в остром периоде, некроз и острые симптомы NPD исчезают. Некротизированные участки заживают, и десневые кратеры уменьшаются в размерах, хотя некоторые дефекты обычно сохраняются. В таких областях легко накапливается бактериальный налет, и кратеры, следовательно, предрасполагают к повторению NPD или к дальнейшему разрушению из-за сохраняющегося хронического воспалительного процесса либо к тому и другому. Эти участки, следовательно, могут потребовать хирургической коррекции. Мелкие кратеры могут быть удалены с помощью простой гингивэктомии, в то время как устранение глубоких дефектов может потребовать лоскутной хирургии.
Лечение при NPD не считается завершенным, пока не будут устранены все десневые дефекты и установлены оптимальные условия для будущего контроля зубного налета. Если это возможно, очень важно устранить предрасполагающие факторы, чтобы предотвратить рецидивы. В связи с задержкой заживления у ВИЧ-инфицированных пациентов, этим больным не рекомендуют проводить операции на тканях пародонта. Вместо этого необходима интенсивная апроксимальная очистка для предотвращения рецидива заболевания.
