а) Микроорганизмы, выделенные из некротизированных тканей. Микробиологические образцы из поражений NPD показали, что существует постоянная и переменная часть микрофлоры. «Постоянная микрофлора» содержала в основном Treponema spp., Selenomonas spp., Fusobacterium spp. и Bacteroides melaninogenicus subsp. intermedius (Prevotella intermedia), а «переменная микрофлора» состояла из разнообразных бактериальных видов (Loesche et al., 1982; Ramos et al., 2012).
Хотя по результатам нескольких исследований характерная бактериальная флора из спирохет и фузобактерий выделялась из некротизированных тканей в больших количествах, их присутствие не служит доказательством их первичного этиологического значения. Эти микроорганизмы могут столь же хорошо развиваться в результате вторичной контаминации. Кроме того, микроорганизмы, связанные с NG, также обитали в здоровой полости рта и у больных с гингивитом или пародонтитом (Johnson & Engel, 1986).
Важная роль Treponema spp. и В. intermedins (Р. intermedia) была предположена в результате исследования уровня антител к этим бактериям у больных NPD по сравнению с таковым в контрольных группах лиц со здоровыми деснами или с гингивитом, того же возраста и пола (Chung et al., 1983). Недавнее исследование показало, что бактерии Synergistetes кластера В были более тесно связаны с NG, чем с общим гингивитом (Baumgartner et al., 2012), но значение этого вывода не ясно.
Доступной информации о микробиологии ВИЧ-ассоциированного NPD немного. Из очагов поражения были выделены Borrelia, грамположительные кокки, β-гемолитические стрептококки и Candida albicans (Reichart & Schiodt, 1989). Кроме того, предполагают, что определенную роль в патогенезе NPD может играть цитомегаловирус человека (Sabiston, 1986). Этот вирус был обнаружен в пищеварительном тракте у больных ВИЧ (Kanas et al., 1987; Langford et al., 1990), сообщалось также о случае оральной формы инфекции цитомегаловируса, сходной с NP (Dodd et al., 1993).
Повышенная частота цитомегаловируса и других вирусов герпеса, найденных в некротизированных тканях у нигерийских детей, подтверждает роль этих вирусов в развитии заболевания (Contreras et al., 1997), хотя все еще необходимы дополнительные исследования, чтобы удостовериться в причинной роли цитомегаловируса.
Рисунок 16. Электронно-микроскопическая фотография, показывающая фагоцитоз, осуществляемый нейтрофилом (Н), рядом с поверхностью секвестра (Пов), покрытой многочисленными микроорганизмами, включая спирохеты (Сп) и палочки (П). Полоска = 1 мкм.
б) Патогенный потенциал микроорганизмов. Наши знания о патогенетических механизмах, посредством которых бактериальная флора вызывает характерные для NPD изменения в тканях, недостаточны. Одна из причин этого заключается в трудности подбора приемлемой экспериментальной модели животного. Тем не менее некоторые из патогенных механизмов, связанных с хроническим гингивитом и пародонтитом, также могут обладать этиологической значимостью в развитии некротических форм заболеваний.
Важный аспект в патогенезе пародонтита -способность микроорганизмов к вторжению в ткани хозяина. Среди бактерий, выделенных из некротизированных тканей, в эпителий могут проникать спирохеты и фузобактерии (Heylings, 1967). Спирохеты могут также проникать в витальную соединительную ткань (Listgarten, 1965). Патогенный потенциал дополнительно подтверждается тем, что как фузобактерии, так и спирохеты могут высвобождать эндотоксины (Mergenha-gen et al., 1961; Kristoffersen & Hofstad, 1970).
Ряд наблюдений показывает, что воздействие эндотоксинов более заметно при NPD, чем при хроническом гингивите и пародонтите. Большие скопления грамотрицательных бактерий высвобождают эндотоксины в тесном контакте с соединительной тканью. Эндотоксины могут разрушать ткань путем прямого токсического воздействия, а также косвенно — путем активации и модификации ответов ткани хозяина (Wilton & Lehner, 1980). Путем непосредственного воздействия эндотоксины могут повреждать клетки и сосуды. Некроз — отличительная особенность так называемого феномена Шварцмана, который вызывают эндотоксины.
Косвенно эндотоксины могут способствовать повреждению ткани несколькими способами: они могут либо функционировать в качестве антигенов и вызывать иммунные реакции, либо активировать комплемент непосредственно через альтернативный путь и тем самым высвобождать хемотоксины. Кроме того, они могут активировать макрофаги, В- и Т-лимфоциты и влиять на иммунные реакции хозяина, стимулируя высвобождение цитокинов этими клетками. Исследования показали, что эндотоксины могут усиливать катаболические процессы деградации как соединительной ткани, так и кости, индуцируя высвобождение цитокинов. В какой степени такие реакции способствуют иммунной защите или повреждению тканей, пока неизвестно.
Серьезную озабоченность, особенно в военное время, вызывал вопрос о степени заразности заболевания. Он был рассмотрен в нескольких сообщениях, где был сделан вывод о том, что некротические заболевания не передаются при обычном контакте (Johnson & Engel, 1986). Попытки передать болезнь от одного животного к другому или вызывать такие некротические поражения у экспериментальных животных не дали убедительных результатов (MacDonald et al., 1963). Некоторые из предполагаемых патогенов или их сочетания могут вызывать аналогичные поражения у экспериментальных животных.
Сочетание четырех различных бактерий, ни одна из которых не относится к фузобактериям или спирохетам, также вызывали поражения, причем истинным патогеном, видимо, был В. melaninogenicus (MacDonald et al., 1956, 1963). В. melaninogenicus может при определенных условиях продуцировать фермент, разрушающий нативный коллаген (Gibbons & MacDonald, 1961). До сих пор не ясно, однако, имеет ли этот микроорганизм особое значение в патогенезе NPD. Характерные для NG повреждения развивались у собак, предварительно получавших глюкокортикоиды и привитых культуральной смесью фузобактерий и спирохет от собак с десневыми поражениями, подобными поражениям NG, наблюдаемых у людей (Mikx & van Campen, 1982).
Тем не менее поражения, полученные в экспериментах на животных, не могут быть идентичны поражениям человека. Важно также отметить, что даже если некротические повреждения могут быть переданы с помощью инфекционного материала или бактериальных культур, это не обязательно означает, что болезнь заразна.
Как видно из приведенных выше наблюдений и предположений, основной вопрос по-прежнему не разрешен, и на данный момент можно констатировать, что NPD принадлежат к тем заболеваниям, о которых Пастер говорил: «Есть некоторые бактерии, которые вызывают заболевания, но есть и некоторые заболевания, которые вызывают состояние, идеально подходящее для роста некоторых бактерий» (Wilson, 1952).
Если указанные выше микроорганизмы играют определенную роль в этиологии заболевания, то, по-видимому, заболевание вызывает условно-патогенная микрофлора. Следовательно, защита хозяина обычно справляется с патогенными свойствами микроорганизмов, а заболевание возникает, когда защита нарушается. Выделенные микроорганизмы действительно обладают биологической активностью, которая может влиять на патогенез, но точная роль различных микроорганизмов до сих пор не выяснена (Johnson & Engel, 1986).
