Клиника и проявления некротических болезней пародонта
а) Развитие поражений. NG характеризуется воспалительным, деструктивным состоянием десны, которое сопровождается изъязвлением и некротизацией сосочков и десневого края, придавая им перфорированный вид. Язвы покрыты желтовато-белым или сероватым налетом, который называют «фибринозной пленкой». Однако этот отслаивающийся материал не представляет единого целого и имеет мало общего с мембраной. Он состоит в основном из фибрина и некротизированных тканей с лейкоцитами, эритроцитами и множеством бактерий. Следовательно, этот термин вводит в заблуждение и пользоваться им не следует.
Некротические поражения развиваются быстро и сопровождаются болезненными ощущениями, но на начальных этапах, когда некротических участков сравнительно мало, боль обычно умеренная. Сильная боль, как правило, вынуждает обращаться за лечением. Удаление отслаивающегося материала и воздействие на изъязвленную подлежащую соединительную ткань легко провоцируют кровотечение. Кровотечение может начаться также спонтанно и в ответ даже на нежное прикосновение.
На ранних стадиях заболевания поражения, как правило, ограничены в верхней части несколькими межзубными сосочками (рис. 1). Первые поражения часто возникают на межпроксимальных участках в области передних зубов, но могут отмечаться в любом межзубном пространстве. В тех областях, где появляются поражения, как правило, наблюдаются также признаки ранее перенесенного хронического гингивита, но на данном этапе сосочки не всегда отечны, и может быть сохранен симптом «лимонной корочки». Однако обычно сосочки быстро набухают с формированием сглаженного контура, и особенно это заметно с фациальной поверхности.
Рисунок 1. Некротический гингивит с начальными перфорированными дефектами в верхней части межзубных сосочков в области верхнечелюстных резцов.
Между маргинальным некрозом и относительно устойчивой к воздействию десной обычно наблюдается хорошо демаркированная узкая эритематозная зона, которую иногда называют линейной эритемой. Это выраженная гиперемия возникает из-за расширения сосудов в соединительной ткани десны на периферии некротических поражений (см. рис. 17, а).
С NPD часто ассоциируется такой симптом, как зловоние изо рта, запах может варьировать по интенсивности и в некоторых случаях быть не очень сильным. Сильное зловоние изо рта не патогномонично NPD, как это бывает при других патологических состояниях полости рта, таких как хроническое деструктивное заболевание пародонта.
б) Интерпроксимальные дефекты. Поражения редко связаны с образованием глубоких карманов, так как обширный некроз десны часто совпадает с потерей альвеолярного гребня. Десневой некроз развивается быстро, в течение нескольких дней, затронутые сосочки часто разделены на вестибулярную и язычную части некротизированной бороздкой, сосочек между ними может отсутствовать. Центральный некроз производит значительное разрушение тканей с образованием постоянного кратера. На этой стадии заболевания патологический процесс, как правило, распространен на периодонт и альвеолярную кость, происходит утрата прикрепления. Диагноз патологического процесса соответствует NP. Наряду с разрушением сосочка некрозы, как правило, протекают в латеральном направлении вдоль десневого края на оральных и/или вестибулярных поверхностях зубов.
Рисунок 2. Некротический гингивит прогрессирует вдоль десневого края правой половины верхней челюсти. Межзубные некротизированные участки слились
Рисунок 3. Некротический пародонтит в более продвинутой стадии поражения межзубных сосочков и десневого края. Обратите внимание на нерегулярную морфологию десневого края вследствие прогрессирующей потери межзубных сосочков
Рисунок 4. Некротический гингивит затронул десну над полупрорезавшимся третьим моляром нижней челюсти справа.
Рисунок 5. Некротический пародонтит; затронут пародонт второго моляра верхней челюсти справа. Обратите внимание на обширные перфорационные поражения
Рисунок 6. Некротический пародонтит часто приводит к утрате межзубной ткани, в том числе альвеолярной кости в области моляров (а), как показано на рентгенограмме (б)
Некротические участки, берущие начало на соседних межзубных пространствах, часто сливаются с образованием сплошной некротической области (рис. 2, 3). Поверхностные некротические поражения лишь изредка покрывают значительную часть прикрепленной десны, которая уменьшается в ширину в результате развития болезни. Нёбная и язычная маргинальная десна поражаются реже, чем соответствующие вестибулярные области. Часто затрагивается десна полупрорезавшихся зубов и дистальных отделов верхней челюсти (рис. 4, 5). Прогрессирование интерпроксимального процесса часто приводит к разрушению большинства межзубных перегородок альвеолярной кости (рис. 6). В более сложных случаях боль зачастую бывает значительной и может быть связана с заметным увеличением слюноотделения. Сильная боль затрудняет прием пищи, и снижение потребления может стать критичным для ВИЧ-инфицированных пациентов, поскольку у них и так уже может быть снижена масса тела из-за ВИЧ-инфекции.
в) Формирование секвестров. Прогрессирование заболевания может быть быстрым и привести к некрозу малых или больших участков/фрагментов альвеолярной кости. Такое развитие событий особенно заметно у сильно ослабленных пациентов со сниженным иммунитетом, в том числе у ВИЧ-серопозитивных лиц. Некротизированная кость, называемая секвестром, изначально неподвижна, но через некоторое время приобретает мобильность, после чего может быть удалена пинцетом. Обезболивание для этого может и не потребоваться. Секвестр может включать не только межпроксимальную кость, но и прилегающую кортикальную пластинку (рис. 7).
Рисунок 7. а — Некротический пародонтит с секвестрацией альвеолярной кости между боковым резцом и клыком нижней челюсти слева; б — протяженность секвестра, как видно на рентгенограмме, охватывает межзубную перегородку почти до корня
г) Вовлечение слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отделы челюстей. Когда некротический процесс прогрессирует за пределы мукогингивальной границы, состояние обозначается NS (Williams et al., 1990) (рис. 8, 9). Это заболевание характеризует тяжелое разрушение тканей, связанное с серьезно ослабленной иммунной функцией, что, как правило, связанно с ВИЧ-инфекцией или недостаточным питанием (рис. 10). Важно отметить, что это может быть опасно для жизни. NS может привести к обширному обнажению кости, что сопровождается сильной секвестрацией с формированием ороантральных свищей и развитием остеомиелита (SanGiacomo et al., 1990; Felix et al., 1991).
Рисунок 8. а — Некротический стоматит затронул пародонт премоляров нижней челюсти слева и прилегающую слизистую оболочку, покрывающую альвеолярную часть, б — После лечения и заживления осталась неприкрепленная десна
Рисунок 9. Некротический стоматит в области верхней челюсти справа с обширной некротической язвой слизистой оболочки с нёбной стороны
Рисунок 10. а — Некротический стоматит, затрагивающий нижнюю челюсть у ВИЧ-серопозитивного пациента, б — Через 2 года после лечения получен удовлетворительный результат без последующих рецидивов
д) Реакция лимфатических узлов. При NPD возможен отек регионарных лимфатических узлов, особенно в запущенных случаях. Такие симптомы, как правило, ограничиваются поднижнечелюстными лимфатическими узлами, но могут быть вовлечены и шейные лимфатические узлы. У детей с NPD увеличение лимфатических узлов и тенденция к повышенной кровоточивости часто бывают наиболее выраженными клиническими признаками заболевания (Jimenez & Baer, 1975).
е) Лихорадка и общее недомогание. Лихорадка и общее недомогание не относятся к специфическим и постоянным характеристикам NPD. Некоторые исследования указывают на то, что повышение температуры тела — не частое явление при NG, и если есть, то, как правило, умеренное (Grupe & Wilder, 1956; Goldhaber & Giddon, 1964; Shields, 1977; Stevens et al., 1984). Было даже описано небольшое снижение температуры тела при NG. Разногласия по этому вопросу могут на самом деле возникать из-за ошибочного диагноза первичного герпетического гингивостоматита [PHG, от англ. — Primary Herpetic Gingivostomatitis] вместо NG.
ж) Гигиена полости рта. Гигиена полости рта у больных NPD, как правило, плохая. Более того, чистка зубов и прикосновение к остро воспаленной десне болезненны. Таким образом, часто выявляется большое количество налета на зубах, особенно вдоль десневого края. Тонкая беловатая пленка иногда покрывает часть прикрепленной десны (рис. 11). Эта пленка служит характерным признаком у пациентов, которые несколько дней не ели и не выполняли гигиенические мероприятия в полости рта. Она состоит из десквамированных эпителиальных клеток и бактерий, связанных со слюнными белками, и легко удаляется.
Рисунок 11. Светлая полоса пленки иногда покрывает части прикрепленной десны у больных с некротическим заболеванием пародонта, как показано в области десны на верхней челюсти. Пленка состоит из десквамированных эпителиальных клеток, которые накопились, потому что пациент не ел и не проводил гигиенических мероприятий в полости рта в течение нескольких дней
Рисунок 12. Некротический пародонтит влияет на саркому Капоши на десне у левого центрального резца на верхней челюсти у ВИЧ-инфицированного пациента. Саркома охватила почти всю область десны верхней челюсти через 9 мес
В целом, клинические характеристики NPD у ВИЧ-серопозитивных пациентов существенно не отличаются от таковых у ВИЧ-серонегативных пациентов. Тем не менее поражения у ВИЧ-серопозитивных пациентов могут быть не связаны с большими объемами налета и зубного камня. Таким образом, активность заболевания у этих больных иногда показывает ограниченную корреляцию с этиологическими факторами, определяемыми количеством бактериального налета (Holmstrup & Westergaard, 1994). Кроме того, поражение NPD у ВИЧ-серопозитивных пациентов иногда выявляется в десневой ткани, пострадавшей от саркомы Капоши (рис. 12).
з) Острые и рецидивирующие/хронические формы некротического гингивита и пародонтита. В большинстве случаев заболевание протекает остро и характеризуется быстрым разрушением тканей пародонта. Однако при неправильном лечении или его отсутствии острая фаза может постепенно затухать. Симптомы становятся менее неприятными для пациента, но разрушение тканей пародонта продолжается, хотя и более медленными темпами, и пораженные ткани не заживают полностью. Такое состояние было названо хроническим NG или пародонтитом в случае утраты прикрепления (рис. 13). Некротизированные ткани сохраняются в виде открытых кратеров, часто содержащих поддесневой камень и бактериальный налет. Несмотря на характерное изъязвление, некротические очаги, присущие острой фазе, как правило, исчезают, острая фаза может сменяться периодом ремиссии.
Рисунок 13. Хронический некротический пародонтит с отечной десной, особенно на нижней челюсти. Слабоактивные некротические процессы в нижней части сосочка не видны
При рецидивах острого процесса субъективные симптомы снова становятся более заметными и появляются некротические язвы. Некоторые авторы в описании этой категории некротического заболевания предпочитают термин «рецидивирующий», а не «хронический» (Johnson & Engel, 1986). Зубной налет и некротические массы в этот период часто менее заметны, чем при острых формах, поскольку они находятся в ранее существовавших межзубных кратерах. Несколько примыкающих межзубных кратеров могут сливаться, что приводит к общему разделению лицевой и язычной частей десны, которые образуют два различных лоскута. Рецидивирующие формы NG и NP могут привести к значительному разрушению опорных тканей. Наиболее выраженная утрата ткани, как правило, происходит в области межзубных кратеров.
