1. Аббревиатура:
• Паравертебральное пространство (ПВП)
2. Синонимы:
• Превертебральное пространство:
о Под термином «превертебральное пространство» изначально понимались мягкие ткани за позвоночным столбом
о Адаптированный термин «ПВП»: все ткани под глубоким листком глубокой фасции шеи (ГЛГФШ) спереди и позади от позвоночного столба
3. Определения:
• Цилиндрическое пространство вокруг позвоночного столба, начинающееся у основания черепа и заканчивающееся в верхнем средостении, окруженное глубоким листком глубокой фасции шеи, разделенное на предпозвоночный и параспинальный компоненты
• ПВП: пери- (от греч. «вокруг») вертебральное пространство
На рисунке (аксиальный срез на уровне ротоглотки) показаны предпозвоночный и параспинальный компоненты паравертебрального пространства под глубоким листком глубокой фасции шеи. Обратите внимание, что фасция дугообразно отклоняется кнутри, соприкасаясь с поперечными отростками позвонков, разделяя паравертебральное пространство на предпозвоночный и параспинальный компоненты. Опасное и заглоточное пространства находятся спереди от паравертебрального пространства, в то время как заднее шейное пространство снаружи и сзади.
На рисунке (сагиттальный срез) показано пространственное расположение структур шеи в срединной продольной плоскости. В превертебральной части паравертебрального пространства средин но находится лишь тела позвонков. Заглоточное и опасное пространства, лежащие сразу же перед позвоночным столбом, идут вниз в средостение. В параспинальной части паравертебрального пространства визуализируются лишь остистые отростки.
На рисунке (аксиальный срез ротоглотки) показано объемное образование в паравертебральном пространстве надподъязычной области шеи, поражающее тело позвонка. Обратите внимание на деструкцию тела позвонка и смещение предпозвоночных мышц. Позвоночные артерии окружены опухолью. Кроме того, образование ограничено глубоким листком глубокой фасции шеи, перенправляющей опухоль центрально в эпидуральное пространство, где она сдавливает спинной мозг.
На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется контрастирующаяся злокачественная опухоль в предпозвоночной части паравертебрального пространства. Опухоль остается «запертой» в паравертебральном пространстве, ограниченном глубоким листком глубокой фасции шеи. В результате опухоль распространяется центрально в эпидуральное пространство, где может приводить к сдавлению спинного мозга.
б) Лучевая анатомия:
1. Границы паравертебрального пространства:
• От основания черепа до Th4 в заднем средостении
• Некоторые анатомы описывают ПВП как отдельное анатомическое пространство до уровня копчика
2. Анатомические отношения:
• Состоит из двух основных компонентов:
о Предпозвоночная часть (пространство)
о Параспинальная часть (пространство)
• Предпзвоночная часть ПВП находится непосредственно позади заглоточного пространства во всех экстракраниальных отделах головы и шеи:
о Спереди от предпозвоночной части ПВП: сонное пространство
о Сбоку от предпозвоночной части ПВП: передний край заднего шейного пространства
• Параспинальная часть ПВП находится глубже заднего шейного пространства и за поперечными отростками шейных позвонков
3. Внутреннее содержимое паравертебрального пространства:
• Предпозвоночная часть ПВП или предпозвоночное пространство:
о Предпозвоночные мышцы (длинная мышца головы и шеи)
о Лестничные мышцы (передняя, средняя, задняя)
о Корешки плечевого сплетения (ПС)
о Диафрагмальный нерв (СЗ-С5)
о Позвоночная артерия и вена
о Тела позвонков
• Параспинальная часть ПВП или параспинальное пространство:
о Параспинальные мышцы
о Задние элементы позвоночного столба
• Проксимальная часть ПС:
о ПВ имеет сложное пространственное строение
о Корешки С5-ТМ выходят из шейных межпозвонковых отверстий, проходят между передней и средней лестничными мышцами в предпозвоночном ПВП
о Корешки ПС проходят через отверстие в ГЛГФШ в заднее шейное пространство на своем пути к подмышечной области
4. Фасция паравертебрального пространства:
• ПВП полностью окружено ГЛГФШ:
о Передняя часть идет дугообразно от поперечных отростков шейных позвонков, окружая предпозвоночные мышцы, до поперечных отростков с противоположной стороны:
- Хирурги называют переднюю часть ГЛГФШ «ковром»
- По гладкой поверхности этого «ковра» гортань скользит вверх и вниз
- Прочная фасция перенаправляет инфекцию или опухоль ПВП в эпидуральное пространство
- А также предотвращает распространение злокачественных опухолей глотки в ПВП
о Задняя часть ГЛГФШ дугообразно изгибается над поверхностью параспинальных мышц, прикрепляясь к выйной связке остистого отростка позвонка
На первой из трех аксиальных КТ с КУ экстракраниальных отделов головы и шеи визуализируется паравертебральное пространство (норма). На уровне тела С2 в предпозвоночной части паравертебрального пространства визуализируются предпозвоночные мышцы, тело позвонка, позвоночные артерии. Спереди находится «полоска» жира в заглоточном пространстве.
На аксиальной КТ на уровне подъ -язычной кости визуализируются основные структуры параспинальной части паравертебрального пространства: мышца, поднимающая лопатку, параспинальные мышцы, задние элементы позвонка.
На аксиальной КТ на уровне перстневидного хряща визуализируются лестничные мышцы. Расположение диафрагмального нерва, который не виден на изображениях, указано слева в качестве памятки рентгенологу.
в) Особенности лучевой анатомии паравертебрального пространства:
1. Вопросы:
• Лучевые признаки первичного объемного образования предпозвоночного компонента ПВП:
о Образование находится в предпозвоночных мышцах или теле позвоночного позвонка
о Смещает предпозвоночные мышцы кпереди (образование в заглоточном пространстве смещает их кзади)
2. Подходы к визуализации:
• Рентгенография в боковой проекции:
о Для быстрой оценки отека предпозвоночных мягких тканей и целостности тел шейных позвонков
• КТ с КУ с мягкотканным и костным алгоритмом и сагиттальными реформациями:
о Метод выбора для оценки мягких тканей шеи и костей
• МРТ шейного отдела позвоночника: для оценки эпидуральных поражений
3. Ошибки визуализации:
• Гипертрофированная мышца, поднимающая лопатку (МПЛ): ошибочно принимается за контрастирующееся объемное образование или рецидив опухоли:
о Результат повреждения ЧМН XI (во время вмешательств на шее):
- Атрофия грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ) и трапециевидной мышцы
- Гипертрофированная МПЛ помогает поднимать руку
о Лучевые признаки:
- МПЛ увеличена; может накапливать контраст
- ГКСМ и трапециевидная мышца уменьшены, инфильтрированы жиром
г) Клинические особенности. Проявления:
• Предпозвоночная часть ПВП содержит важные структуры:
о Проксимальную часть ПС, диафрагмальный нерв, позвоночные артерии
• Большинство поражений ПВП (инфекционных или вторичных опухолевых) возникают в телах позвонков:
о При обнаружении поражения ПВП в телах позвонков уже обычно имеются патологические изменения
• При заболеваниях предпозвоночной части ПВП возможно поражение эпидурального пространства:
о При разрушении тел шейных позвонков с распространением опухоли или инфекции в предпозвоночную часть ПВП первой преградой становится ГЛГФШ
о Путь наименьшего сопротивления распространению гноя или опухоли-через межпозвонковые отверстия в эпидуральное пространство
о При обнаружении поражения ПВП лучевыми методами всегда оценивайте наличие распространения в эпидуральное пространство
Видео топографической анатомии и оперативной хирургии шеи
