3. Определения:
• Яремно-двубрюшный лимфоузел: «сторожевой» (самый верхний) на вершине ВЯЦ в области угла нижней челюсти
• «Сигнальный» лимфоузел (Вирхова): в нижней части ВЯЦ в надключичной ямке
б) Лучевая анатомия:
1. Обзор:
• Доброкачественные «реактивные» лимфоузлы нужно дифференцировать с патологически измененными:
о Морфология: овальные лимфоузлы с «жировыми» воротами в центре
о Критерии размера:
- < 1,5 см для лимфоузлов ВЯЦ возле угла нижней челюсти
- < 0,8 см для заглоточных лимфоузлов
- < 1 см для лимфоузлов других групп
о Критерии ПЭТ/КТ:
- Интенсивная метаболическая активность в любом лимфоузле шеи у пациента с плоскоклеточным раком рассматривается как признак злокачественности, пока не доказано обратное
На рисунке шеи (вид сбоку под углом) показано положение важных групп лимфоузлов шеи. Лимфоузлы во внутренней яремной цепочке делятся на верхние, средние и нижние плоскостью подъязычной кости и перстневидного хряща. Лимфоузлы добавочной спинальной цепочки плоскостью перстневидного хряща аналогично делятся на нижние и верхние.
На рисунке (вид сбоку) изображены лимфоузлы лица и околоушной железы. Эти лимфоузлы не нумеруются по уровням, а описываются согласно расположению.
На рисунке (вид сбоку под углом) шеи показан аксиальный срез в надподъязычной области. Учитывайте, что заглоточные лимфоузлы позади глотки часто являются клинически «немыми». Выделены плоскости подъязычной кости (синяя дуга) и перстневидного хряща (оранжевый круг), разделяющие внутреннюю яремную и добавочную спинальную группы лимфатических узлов.
2. Внутреннее содержимое лимфоузлов головы и шеи:
• Классификация лимфоузлов, основанная на методах визуализации:
о Уровень I: подбородочные и поднижнечелюстные лимфоузлы:
- Уровень IA: подбородочные лимфоузлы: между передним брюшком правой и левой двубрюшной мышцы
- Уровень IB: поднижнечелюстные лимфоузлы: находятся вокруг поднижнечелюстных желез в поднижнечелюстном пространстве
о Уровень II: верхние лимфоузлы ВЯЦ от заднего брюшка двубрюшной мышцы до подъязычной кости:
- Уровень IIA: лимфоузлы II уровня спереди, изнутри, снаружи, сзади от внутренней яремной вены (ВЯВ); лимфоузлы позади ВЯВ неотделимы от нее; на этом же уровне находятся яремно-двубрюшные лимфоузлы
- Уровень IIB: лимфоузлы II уровня позади ВЯВ, отделенные от нее жировой пластинкой
о Уровень III: средние лимфоузлы ВЯВ от подъязычной кости до нижнего края перстневидного хряща
о Уровень IV: нижние лимфоузлы ВЯВ от нижнего края перстневидного хряща до ключицы
о Уровень V: лимфоузлы заднего шейного пространства (ДСЦ):
- Лимфоузлы ДСЦ лежат позади заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы
- Уровень VA: верхние лимфоузлы ДСЦ от основания черепа до нижнего края перстневидного хряща
- Уровень VB: нижние лимфоузлы ДСЦ от перстневидного хряща до ключицы
о Уровень VI: лимфоузлы висцерального пространства от подъязычной кости (вверху) до верхушки рукоятки грудины (внизу):
- Подразделяются на предгортанные, претрахеальные, паратрахеальные
о Уровень VII: верхние лимфоузлы средостения между сонными артериями от верхушки рукоятки грудины (вверху) до безымянной вены (внизу)
• Другие группы лимфоузлов, не включенные в стандартную классификацию, основанную на методах визуализации:
о Паротидные лимфоузлы: внутри околоушной железы или вне ее:
- В обоих случаях лимфоузлы лежат внутри фасции, окружающей паротидное пространство
- Отток лимфы осуществляется в верхние лимфоузлы ВЯЦ (II уровня)
- Наиболее типичные опухоли, поражающие лимфоузлы этой группы: ПКР кожи, меланома, злокачественные опухоли околоушной железы
о Заглоточные (ЗГП) лимфоузлы: две подгруппы:
- Медиальные лимфоузлы ЗГП: лежат парамедианно в ЗГП надподъязычной области шеи (НПОШ)
- Латеральные лимфоузлы ЗГП: в боковом ЗГП НПОШ, снаружи от предпозвоночных мышц, изнутри от ВСА
- Пути лимфодренажа: принимают лимфу от задней части глотки; отток осуществляется в верхние лимфоузлы ВЯЦ
о Лимфоузлы лица:
- Нижнечелюстные: вдоль наружной поверхности нижней челюсти
- Щечные: в щечном пространстве
- Подглазничные: в носогубной складке
- Скуловые: на скуловом возвышении
- Заскуловые: глубже скуловой дуги
На первой из трех аксиальных КТ с КУ надподъязычной области шеи, представленных сверху вниз, визуализируются внутренняя яремная (уровень II) и добавочная спинальная (уровень V) цепочки лимфоузлов. Яремно-двубрюшный («сторожевой») лимфоузел-самый высокий во внутренней яремной (глубокой шейной) цепочке.
Визуализируются внутренние яремные и добавочные спинальные лимфоузлы наряду с поднижнечелюстными лимфоузлами (уровень IA) спереди и снаружи от поднижнечелюстной железы в заднем шейном пространстве с обеих сторон.
Сразу же над подъязычной костью между передним брюшком правой и левой двубрюшной мышцы визуализируется подбородочный лимфоузел (уровень IA). Обратите также внимание на поднижнечелюстные (уровень IB), верхние внутренние яремные (уровни IIА, IIВ), добавочные спинальные (уровень VA) лимфоузлы.
На аксиальной Т1 МРТ на уровне нижней части ротоглотки визуализируются лимфоузлы с характерным Т1 сигналом низкой интенсивности. Слева хорошо заметен поднижнечелюстной лимфоузел с жировыми воротами. С обеих сторон видны внутренние яремные лимфоузлы уровня IIA.
На аксиальной Т2 МРТ на уровне нижней части ротоглотки с обеих сторон визуализируются верхние внутренние яремные лимфоузлы с промежуточной интенсивностью сигнала.
На аксиальной Т2 МРТ с жироподавлением лимфоузлы становятся более заметными. STIR также позволяет добиться улучшения визуализации лимфоузлов. На Т2 с жироподавлением отчетливее выделяется ткань язычной миндалины.
в) Особенности лучевой анатомии. Подходы к визуализации:
• Стадирование поражения лимфоузлов при ПКР: КТ с КУ или МРТ (Т1 С+):
о Зона исследования: от основания черепа до ключиц
• ПЭТ/КТ для контроля лимфоузлов при ПКР головы и шеи:
о Для выявления маленьких злокачественных лимфоузлов и планирования лечения
• Дифференцированный рак щитовидной железы: МРТ предпочтительный метод:
о Зона исследования: от основания черепа до бифуркации трахеи
г) Клинические особенности. Проявления:
• Злокачественное поражение лимфоузлов при стадировании ПКР означает ↓ долговременной выживаемости на 50%:
о При экстранодальном распространении ↓ более 50%
• Лимфоузлы ВЯЦ являются конечными коллекторами лимфы от верхних отделов пищеварительного тракта, дыхательных путей, шеи:
о Поскольку отток лимфы от лимфоузлов ВЯЦ осуществляется в подключичную вену, ВЯВ, грудной проток, ПКР обычно не метастазирует в средостение лимфогенным путем
о Зона исследования (шея) при стадировании ПКР: от основания черепа до ключиц
• Лимфоузлы в заглоточном пространстве:
о На МРТ головы у юных пациентов часто обнаруживаются лимфоузлы в ЗГП, выглядящие реактивно измененными
о Эта находка важна при наличии ПКР т.к. опухоль часто является клинически «немой»
• При обнаружении «сигнального» лимфоузла (самого нижнего лимфоузла ВЯЦ) на изображениях при отсутствии изменений со стороны верхних шейных лимфоузлов, первичная опухоль находится за пределами шеи
• Паротидные лимфоузлы:
о Собирают лимфу от наружного слухового канала, евстахиевой трубы, кожи боковой стороны лба и височной области, задней части щеки, слизистой оболочки десны и щечки (особенно часто в паротидные лимфоузлы метастазируют ПКР кожи и меланома)
Видео объективный осмотр лимфатических узлов (исследование лимфоузлов)
