От правильности выбора места прикрепления брекета на поверхности зуба зависит эффективность планируемых торка, ангуляции, вестибулоорального перемещения при применении прямой дуги. Приклеивание брекетов в точно установленное положение на коронке зуба усложняется и тем, что размеры производимых брекетов становятся все меньше, а сами брекеты изготавливают под цвет зубов из керамики и материалов, армированных стекловолокном.
Для более качественной установки брекетов можно использовать шаблоны и маркеры (Hablutzel, 1976; Muchitsch et al., 1989). Точное место установки брекета обычно обозначают графитовым маркером на обработанной особым образом эмали. Однако при этом существует риск проникновения частиц графита в эмаль зуба (рис. 133-135) на глубину, превышающую толщину слоя эмали (т.е. примерно более чем на 50 мкм) (Ryf et al, 2011), утрачиваемого при удалении брекетов с последующей шлифовкой поверхности зуба (Wichelhaus et al, 1996).
В связи с возможностью внедрения частиц графита в толщу эмали через микропоры или трещины от использования графитового маркера для обозначения позиции на зубе, в которую будет установлен брекет, в клинической практике следует воздержаться (Silverstone et al, 1975; Diedrich, 1981; Petrin, 1981).
Рисунок 133. Влияние маркировки графитом на бондинг брекетов. Изображение поверхности зуба под световым микроскопом. Поверхность была промаркирована графитом для точной установки брекета в нужную позицию. На микрофотографии видно, что на значительной части промаркированного места композит не приклеился к эмали. Это повышает риск проникновения бактерий и отрицательно влияет на точную установку брекета.
Рисунок 134. Влияние маркировки графитом на состояние зуба после удаления брекета и шлифовки эмали:
a. Микрофотография, полученная при исследовании сканирующим электронным микроскопом, и результат энергодисперсионного рентгеновского спектрального анализа поверхности зуба, которая была промаркирована графитом и отшлифована после удаления брекета, показывают, что частицы графита остаются в толще эмали, несмотря на ее шлифовку.
b. На диаграмме рассеивания видно накопление и распределение графита.
Рисунок 135. Глубина проникновения частиц графитового карандаша после маркировки им поверхности зуба. Световая микрофотография промаркированного графитом зуба, на которой видно проникновение частиц графита в толщу эмали. Глубина проникновения составляет 100 мкм. В клинической практике удаление частиц графитового маркера после снятия брекетов проблематично, так как эмаль шлифуют на глубину 50 мкм. В данном случае при необходимости удаления частиц графита придется сошлифовывать эмаль на большую глубину, что не желательно.
Рисунок 136. Влияние ортодонтических устройств на состояние гигиены полости рта в начале лечения. У наших пациентов перед установкой ортодонтических устройств уровень гигиены полости рта оценивался от очень высокого до среднего. Через 4 нед. после установки ортодонтического устройства этот уровень резко снизился, даже если исходный был очень высоким. Это подчеркивает необходимость инструктажа пациентов перед началом лечения о важности тщательного ухода за полостью рта. Но даже через 12 нед. лечения эти показатели не улучшились. Это указывает на необходимость тщательного мониторинга состояния полости рта с самого начала лечения.
Рисунок 137. Профессиональный уход за полостью рта на этапе ортодонтического лечения. В начальной стадии ортодонтического лечения в течение первых 3 месяцев несъемное ортодонтическое устройство следует чистить каждые 3-4 недели, вынимая проволочные дуги из брекетов. Это продиктовано гигиеническими соображениями и необходимостью уменьшить трение в пазах брекетов. Необходимо применение фторсодержащих средств. У пациентов группы высокого ортодонтического риска можно использовать фторсодержащий и хлоргексидиновый лаки для зубов, чередуя их нанесение на зубы.
Деминерализации эмали можно воспрепятствовать, придерживаясь высоких стандартов соблюдения гигиены полости рта. Для количественной оценки уровня соблюдения гигиены пользуются рядом показателей, например упрощенным индексом зубного налета на аппроксимальных поверхностях (API - approximal plaque index), индексом кровоточивости десневой борозды (SBI - sulcus bleeding index).
Перед началом ортодонтического лечения необходимо определить исходное значение этих показателей (Lange et al., 1977). Результаты общего осмотра полости рта также дают представление об активности кариозного процесса у пациента. Следует помнить, что особенно сильно страдает гигиена полости рта в начале ортодонтического лечения несъемными аппаратами (рис. 136). Такое снижение уровня гигиены полости рта было отмечено у пациентов, которые имели очень хорошие показатели до лечения, поэтому тщательный уход за полостью рта необходим на протяжении всего ортодонтического лечения.
Наши исследования показали, что в этом смысле решающее значение имеют первые три месяца (см. рис. 136). В отдельных случаях, особенно у подростков на стадии лобкового оволосения, при проведении ортодонтического лечения также возможно снижение уровня гигиены полости рта. Для защиты зубной эмали, а также по соображениям биомеханики и биологии лечения необходима профессиональная чистка зубов (рис. 137). У пациентов группы высокого риска можно выполнить аппликацию фторсодержащего и хлоргексидинового лака (Geiger et al., 1988; Jenatschke et al., 2001; Ogaard et al., 2001, 1997).
