МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного

Для коррекции бокового перекрестного прикуса в период смены молочных зубов можно использовать нёбную дугу, квадхеликс и винтовой аппарат для быстрого расширения верхней челюсти (табл. 3).

Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного

Показания к применению конкретного ортодонтического аппарата зависят от того, на какое расстояние нужно переместить зубы и каким должно быть перемещение (симметричным, асимметричным). Аппараты для быстрого расширения верхней челюсти используют, когда предстоит значительное расширение (>4 мм), при полном боковом перекрестном прикусе и/или небольшом апикальном базисе.

Когда было необходимо менее значительное расширение верхней челюсти или предстояла коррекция положения отдельных зубов, деротация моляров на одной или обеих сторонах, а также односторонняя дистализация моляров, использовали квадхеликс или нёбную дугу. Кроме того, с помощью нёбной дуги можно осуществить торк зубов в орально-вестибулярном направлении, поэтому, в отличие от коррекции винтовым аппаратом для быстрого расширения верхней челюсти, при использовании нёбной дуги гиперкомпенсация не нужна.

В клинических условиях максимальное расширение верхнего зубного ряда, достигаемое с помощью нёбной дуги или квадхеликса, составляет 2 мм и происходит в основном за счет дентального компонента. Квадхеликс позволяет осуществить одностороннее трансверзальное перемещение, а также деротацию и дистализацию жевательных зубов.

Для одностороннего расширения зубного ряда с помощью квадхеликса крепление аппарата к зубам посредством стальных проволочных петель до уровня клыков позволяет осуществить анкораж на противоположной стороне. Эту возможность используют и для всех других асимметричных перемещений зубов с помощью квадхеликса. Для этого на стальной проволочной дуге в области премоляров и клыков формируют пассивный изгиб. Если верхний зубной ряд расширяют с помощью нёбной дуги на уровне моляров, следует учитывать анатомические особенности челюсти на этом уровне, в частности небольшую толщину кортикальной пластинки (Fuhrmann et al., 1993).

Чрезмерное расширение зубного ряда может стать причиной обнажения корня зуба и гингивита. То же касается и межчелюстных перекрестных эластических тяг, поэтому их следует применять только в сочетании с брекет-системой. Если аппарат для быстрого расширения верхней челюсти, нёбную дугу и квадхеликс можно использовать для лечения перекрестного прикуса при любом (вертикальном, нейтральном и горизонтальном) типе роста лицевого скелета, то применение перекрестных эластических тяг для коррекции при вертикальном типе роста лица противопоказано, так как одновременно происходящая экструзия зубов может обусловить открытие прикуса.

а) Нёбная дуга Гожгариана. Нёбная дуга, разработанная Гожгарианом, изготавливается из стальной проволоки диаметром 0,8-0,9 мм (Goshgarian, 1974). Ее вставляют в разработанные автором замки, припаянные к кольцам, фиксируемым на молярах. Нёбную дугу применяют для трехмерной коррекции положения моляров, а в сочетании с другими элементами, такими как нёбные имплантаты или акриловые пластинки, - для обеспечения анкоража при перемещении других зубов.

Перемещения, в которых принимают участие моляры, происходят в трех плоскостях и включают расширение зубного ряда (экспансию) в трансверзальной плоскости, деротацию моляров, а также их торк в вестибулярном направлении или сочетание этих перемещений (рис. 24-26). Возможность сочетать компонент ортодонтической силы, вызывающий перемещение в трансверзальной плоскости, с ее компонентом, вызывающим торк в вестибулярном направлении, позволяет осуществлять корпусное перемещение моляров в трансверзальной плоскости.

Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 24. Биомеханика нёбной дуги Гожгариана: расширение верхнего зубного ряда. Активация нёбной дуги на 2 мм создает силу 4 Н (Fy). При активации дуги на 3 мм создаваемая ею сила достигает 6-8 Н, что превышает физиологические значения. Следовательно, в клинических условиях нёбную дугу необходимо активировать только в небольшом диапазоне, а именно не более 1 мм. Большая величина активации влечет за собой нежелательные изменения и осложнения.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 25. Биомеханика нёбной дуги: торк корней зубов. Буккальный торк корней (Mx), необходимый для корпусного перемещения моляров в процессе расширения верхней челюсти, легко достижим при применении дуги Гожгариана. Активация торкового изгиба на 3-4 мм позволяет создать момент силы, достигающий 60 Н*мм.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 26. Биомеханика нёбной дуги: отношение M/F. Активация на 1 мм создает благоприятное отношение M/F (Mx/Fy), которое обеспечивает практически корпусное перемещение моляров (наклон коронок и перемещение корней в буккальном направлении). По упомянутым ранее биомеханическим соображениям нёбную дугу используют в основном в качестве пассивного аппарата для контроля положения первого моляра и для анкоража.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 27. Настройка нёбной дуги:трансверзальная плоскость. Прежде всего нужно взять проволоку точно отмеренной длины. Контуры проволоки должны повторять контур поверхности нёба с отступом не менее 2-3 мм, чтобы не произошло внедрения проволоки в слизистую оболочку. Для настройки дуги в трансверзальной плоскости (b) ее сгибают в вертикальной плоскости щипцами Адерера (Aderer) в непосредственной близости к U-образным петлям, расположенным с обеих сторон (а).
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 28. Настройка нёбной дуги: сагиттальная плоскость. Прежде чем активировать нёбную дугу, ее моделируют по будущему ложу, формируя на ней пассивные изгибы. Нёбную дугу устанавливают в замок Гожгариана правым и левым концами (с) и проверяют, как она «сидит». Если дуга отклонена в дистальном направлении, угол между проволокой и вертикальной замочной частью дуги на противоположной стороне следует увеличить (а, b), пока проволока в пассивном положении не окажется на том же вертикальном уровне, что и замок, в который ее предстоит вставить (стрелка).
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 29. Настройка нёбной дуги: вертикальная плоскость. Чтобы дуга не создавала вертикальную силу, оказывающую нежелательное действие на моляры, нужно проверить торк на дуге при установке ее в замок Гожгариана. Чтобы обеспечить пассивное положение нёбной дуги и в вертикальной плоскости, на нее, если нужно, наносят также торсионные изгибы (а, b). В данном случае необходимо повернуть внутрь вставляемый конец дуги на противоположной стороне (с; стрелка).

В соответствии с последними биомеханическими исследованиями нёбная дуга меньше подходит для активного перемещения одиночных зубов и больше - для анкоража, что связано с ее физическими свойствами и высокой жесткостью (Wichelhaus et al., 2004b). Для усиления анкоража на дугу можно нанести дополнительные ротационные изгибы.

б) Квадхеликс (четырехпетельный бюгель). Квадхеликс представляет собой нёбную дугу из стальной проволоки диаметром 0,8 мм с четырьмя петлями (Ricketts, 1988). Они придают дуге большую упругость и с биомеханической точки зрения обеспечивают больший объем активации (рис. 30-32), а следовательно, снижают, по сравнению с нёбной дугой Гожгариана, риск воздействия на зубочелюстную систему с силой, величина которой превышает физиологические пределы (Wichelhaus et al., 2004b). Квадхеликс с успехом применяют для коррекции (как симметричной, так и асимметричной) бокового перекрестного прикуса, деротации и дистализации моляров как в сменном, так и в постоянном прикусе (рис. 33-43).

Прежде чем приступать к коррекции с помощью квадхеликса, предстоит решить несколько проблем (рис. 44-51). Перед экспансией и/или дистализацией верхних жевательных зубов их необходимо деротировать. Торк выполняют уже в процессе экспансии или в конце ортодонтического лечения. Если моляры ротированы, на квадхеликс наносят деротационный изгиб 20°, в то время как максимальная величина деротационного изгиба, формируемого на нёбной дуге, составляет 10° (табл. 4, 5).

Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 30. Биомеханика коррекции с помощью квадхеликса: поперечные силы. Fy - это поперечные силы, создаваемые квадхеликсом при его активации. При активации на 3 мм эта сила составляет 2 Н, т.е. максимальная активация аппарата составляет 3 мм. Расширение зубного ряда сопровождается буккальным наклоном коронок моляров, поэтому необходимо добавить торк, чтобы перемещение этих зубов в трансверзальной плоскости было корпусным.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 31. Биомеханика коррекции с помощью квадхеликса: торк. Квадхеликс создает также момент силы (М2x), достигающий 10 Н*мм, который позволяет осуществлять торк и тем самым обеспечивает корпусное перемещение зуба в транс-верзальной плоскости. Это очень важно для стабильности результата, достигнутого после расширения верхнего зубного ряда. При одной и той же величине активации момент силы и обусловленный им торк вдвое меньше, чем при коррекции с помощью нёбной дуги.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 32. Биомеханика коррекции с помощью квадхеликса: отношение M/F. Отношение M/F, создаваемое квадхеликсом, составляет 5-7,5. При расширении верхнего зубного ряда на 2-3 мм квадхеликс вызывает буккальный наклон коронок моляров. При постепенной деактивации квадхеликса отношение M/F продолжает увеличиваться, вызывая перемещение моляров в буккальном направлении. Интервалы между контрольными осмотрами, во время которых выполняют активацию, должны составлять не менее 8 нед.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 33. Двустороннее расширение верхнего зубного ряда квадхеликсом. При симметричном перекрестном прикусе квадхеликс активируют, раскручивая завиток петли (а). Делать это надо одинаково на всех петлях, чтобы дугу можно было по-прежнему вставлять в замки. Для двустороннего расширения верхнего зубного ряда дуга не должна плотно прилегать к премолярам и клыкам (b). Расширение, достигаемое квадхеликсом, составляет 2-3 мм.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 34. Биомеханика симметричного расширения верхнего зубного ряда: побочные эффекты. При расширении верхнего зубного ряда с помощью квадхеликса или нёбной дуги происходит нежелательный буккальный наклон моляров, так как ортодонтическая сила оказывается приложенной к коронкам этих зубов не строго в центре сопротивления (ЦС), а эксцентрически. Буккальный наклон коронок моляров неблагоприятно сказывается на артикуляции. Для уменьшения этого побочного эффекта и выправления осей моляров при планировании лечения в дуге необходимо предусмотреть торк.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 35. Двустороннее расширение верхнего зубного ряда с помощью квадхеликса:торк. Чтобы перемещение моляров при симметричном расширении верхнего зубного ряда происходило корпусно, необходим буккальный торк их корней (b). Для этого скручивают конец дуги, вставляемый в замок (a). Клинически торковое усилие действует дольше наклоняющей силы, поэтому первый контрольный осмотр следует назначить после истечения 8-й недели.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 36. Биомеханика расширения верхнего зубного ряда: побочные эффекты торка. При осуществлении буккального торка корней моляров, призванного выправить их оси путем наклона внутрь, на них начинает действовать вертикальная сила (а). Нёбная (внутренняя) часть зуба при торке, поворачиваясь, подвергается интрузии, буккальная (наружная) часть - экструзии. Поскольку торк при симметричном расширении верхней челюсти поворачивает оба моляра внутрь, побочные эффекты, обусловленные действием вертикальных сил, нивелируются. В случае одностороннего расширения зубного ряда интрузия способствует коррекции перекрестного прикуса (b, с).
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 37. Одностороннее расширение верхнего зубного ряда с помощью квадхеликса. При коррекции одностороннего перекрестного прикуса часто бывает необходима экспансия моляров на одной стороне. Для такого перемещения проволочную дугу моделируют так, чтобы на пассивной стороне она прилегала к премолярам и клыку (а). На стороне экспансии дополнительно осуществляют торк, скручивая проволоку на конце, вставляемом в замок, чтобы добиться корпусного перемещения зуба (b). Такое скручивание может вызвать интрузию моляра, поэтому необходимость в использовании окклюзионных блоков отпадает.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 38. Деротация зубов на обеих сторонах с помощью квадхеликса. Деротация зубов с помощью квадхеликса вызывает побочные эффекты в вертикальной плоскости (a). В тех случаях, когда деротацию приходится выполнять на обеих сторонах, эти побочные эффекты обратимы, при условии что активация квадхеликса на обеих сторонах одинакова. Следовательно, прецизионная активация квадхеликса - необходимая предпосылка оптимальной деротации моляров, не имеющей каких-либо побочных эффектов (b).
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 39. Биомеханические побочные эффекты двусторонней деротации. При выполнении двусторонней деротации, помимо торка, на моляры дополнительно действуют сагиттальные силы. Эти силы обычно не имеют клинического значения, если квадхеликс одинаково активировать с обеих сторон.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 40. Односторонняя деротация с помощью квадхеликса. При односторонней деротации побочные эффекты, которые могут наблюдаться в сагиттальной плоскости, необходимо устранять (b). Это достигается с помощью стальной проволоки, которая вплотную прилегает к премолярам и клыку на стороне, противоположной предстоящей деротации. В клинических условиях для достижения односторонней деротации необходимо поддержать моляр в сагиттальной плоскости, связав его с зубом 15 или 55, чтобы он не сместился в мезиальном направлении, в противном случае существует риск потери анкоража в первом квадранте. Активацию квадхеликса можно проверить: сила, возникающая в сагиттальной плоскости, не должна превышать 1-1,5 Н (а).
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 41. Биомеханические побочные эффекты односторонней деротации. При односторонней деротации могут возникнуть побочные эффекты в сагиттальной плоскости вследствие мезиализации деротируемого зуба и дистализации правильно расположенного моляра на противоположной стороне. Для предупреждения этих последствий необходимо сохранить интактной зону поддержки моляра (в данном случае первый квадрант) и плотно подогнать проволочную дугу к опорным зубам на противоположной стороне.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 42. Односторонняя дистализация с помощью квадхеликса. Для односторонней дистализации проволочную дугу на стороне, противоположной перемещению, сгибают для осуществления внутренней деротации (b). Стальную проволоку на этой же стороне припасовывают к премолярам и клыку. Чтобы предупредить появление перекрестного прикуса, квадхеликс при установке настраивают на легкое расширение. Предпосылкой для успешной дистализации является непрорезавшийся второй моляр. Величина дистализирующей силы составляет 1-2 Н (а).
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 43. Биомеханические побочные эффекты односторонней дистализации. При осуществлении односторонней дистализации моляр противоположной стороны деротируют на 20°, отгибая дугу внутрь. Чтобы предотвратить его ротацию, стальная проволока на этой стороне должна вплотную прилегать к премолярам и клыку. Дистализация зуба 16 создает мезиализирующую силу, действующую на зуб 26. Если пародонт во втором квадранте нездоров, анкоражная функция зубов, расположенных в нем, может нарушиться. Для односторонней дистализации зубного ряда квадхеликс следует активировать равномерно.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 44. Случай лечения с помощью квадхеликса и нёбной дуги: исходные клинические данные пациента. Пациент был направлен для комплексного ортодонтического, реставрационного и ортопедического лечения зубов. При обследовании констатировано состояние после выполненного ранее удаления двух верхних премоляров и нижних премоляра и моляра. План лечения предусматривал коррекцию положения средней линии верхнего зубного ряда и закрытие резидуальных промежутков. Для этого требовалось переместить мезиально корни моляра. На нижней челюсти предполагалось выполнить мезиализацию и закрытие межзубного промежутка в четвертом квадранте. Кроме того, для выполнения протезирования на нижней челюсти планировалось выполнить интрузию зуба 26. В третьем квадранте промежуток, образовавшийся после экстракции моляра, надо было подготовить для закрытия с помощью имплантата, для чего предполагалось выполнить вертикализацию и незначительную мезиализацию второго моляра.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 45. Выполнение деротации и интрузии с помощью квадхеликса. Лечение было решено начать с деротации и интрузии зуба 26. Сначала была выполнена симметричная деротация. На обеих сторонах проволочной дуги был задан деротационный изгиб в 20°. Выполнена симметричная деротация обоих моляров. Вторым этапом был осуществлен торк зуба 26, обусловивший его интрузию.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 46. Анкораж с помощью нёбной дуги. После установки несъемного ортодонтического аппарата квадхеликс был снят, стабилизация моляров выполнялась с помощью нёбной дуги. Помимо стабилизации, это позволило улучшить фонетику речи и сделать ее более благозвучной.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 47. Завершение ортодонтического этапа лечения. После дистализации клыка во втором квадранте было устранено смещение средней линии верхней челюсти, выполнено мезиальное перемещение корня моляра, закрыт резидуальный промежуток и вертикализирован моляр в четвертом квадранте. Таким образом, были достигнуты все цели, сформулированные перед началом лечения. В дальнейшем выполнены ортопедические и реставрационные этапы.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 48. Случай лечения с помощью квадхеликса и асимметричной лицевой дуги: исходные клинические данные. При первичном обследовании пациентки были выявлены скелетный I класс по Энглю и несколько увеличенный горизонтальный (трансверзальный, поперечный) размер нижней челюсти. У пациентки имелась дентальная форма дизокклюзии II класса (смещение на 1/2 ширины коронки премоляра) из-за миграции моляров в первом квадранте. Это обусловило недостаток пространства в области зуба 13. Также отмечался односторонний перекрестный прикус зубов 16/46.
Первым этапом лечения предстояло создать пространство для зуба 13 и дистализировать и/или осуществить коррекцию перекрестного прикуса зуба 16. Зуб 17 находится в процессе прорезывания. Все это потребовало сочетанного применения асимметричной лицевой дуги с шейной тягой и квадхеликса.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 49. Лечение квадхеликсом и асимметричной лицевой дугой с шейной тягой: односторонняя дистализация и экспансия. Квадхеликс настроен на экспансию зуба 16 и его дистализацию. Для этого дуга квадхеликса отогнута внутрь на 20°, чтобы создать деротационную силу на зубе 26. Во избежание чрезмерного поворота этого зуба проволочная дуга квадхеликса во втором квадранте плотно припасована к премолярам и клыку. Квадхеликс дополнительно активирован на 2 мм в трансверзальной плоскости для экспансии зуба 16, здесь же задан торк путем внутреннего скручивания дуги аппарата.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 50. Лечение квадхеликсом и асимметричной лицевой дугой с шейной тягой. Осуществление торка зуба 16 вызвало побочный эффект в виде его интрузии и облегчило коррекцию перекрестного прикуса.
Дистализация осуществляется за счет шейной тяги асимметричной лицевой дуги, а не квадхеликсом. В дальнейшем пациентка в течение 6 мес. носила позиционер для юстировки окклюзии и артикуляции.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 51. Окончательный результат. Через 5 лет после завершения ортодонтического лечения у пациентки отмечается окклюзионное соотношение зубных рядов I класса. Клык прорезался через транссептальные соединительнотканные волокна и встал в желаемую позицию, поскольку была своевременно выполнена дистализация зуба 1б. Какая-либо дополнительная ортодонтическая коррекция этой пациентке не понадобилась.

в) Межчелюстные, или перекрестные, эластические тяги. Для исправления перекрестного прикуса можно в некоторых случаях использовать межчелюстные эластические тяги для перемещения отдельных зубов (рис. 52-54). Необходимым условием для применения эластических тяг является достаточный объем костной ткани для перемещения зуба в трансверзальной плоскости. Такая коррекция обычно бывает возможна при горизонтальном и нейтральном типе роста костей лицевого черепа. Особенностью биомеханики коррекции с помощью перекрестных эластических тяг является то, что перемещаются как верхние, так и нижние зубы.

Если такое перемещение нежелательно, используют шину. К побочным эффектам применения перекрестных эластических тяг относятся экструзия задействованных в тяге зубов и нежелательное увеличение высоты окклюзии вследствие экструзии.

Показания:
• Перекрестный прикус
• Достаточный объем костной ткани в орально-вестибулярном направлении
• Нейтральный или горизонтальный тип роста костей лицевого черепа
• Перемещение в трансверзальной плоскости до 3 мм
• Применение только в сочетании с несъемными ортодонтическими аппаратами
• Необходимость перемещения какого-либо отдельного зуба

Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 52. Перекрестные эластические тяги: клиническое применение и биомеханика. Перекрестные эластические тяги устанавливают в оральновестибулярном направлении. При буккальной форме перекрестного прикуса эластические тяги устанавливают от нёбной поверхности верхних зубов к буккальной поверхности нижних. Используют эластические кольца диаметром 3,12 мм силой 100 и 170 г. Носить необходимо постоянно. Следует помнить о возможности побочных эффектов в виде буккального или лингвального наклона зубов и их экструзии.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 53. Состояние после лечения перекрестными эластическими тягами. После коррекции перекрестного прикуса зуб 25 подвергся дальнейшему лечению. Щечный коридор значительно улучшился, и это дает возможность продолжить лечение. В процессе подготовки задан также буккальный торк корней.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 54. Шинирование зубов и применение окклюзионной пластинки при коррекции с помощью перекрестных эластических тяг. Если перемещению подлежит только один зуб, как у данного пациента, противоположный зубной сегмент следует шинировать. Для этого можно использовать пассивную сегментарную дугу из стальной проволоки или бондинг брекетов из стекловолокна. В большинстве случаев при ношении эластических тяг в режиме 24/7 коррекцию перекрестного и ножницеобразного прикуса удается выполнить в течение 1-2 мес.

г) Быстрое раскрытие срединного нёбного шва при перекрестном прикусе в период позднего сменного и постоянного прикуса. Быстрое раскрытие нёбного шва показано при одностороннем перекрестном прикусе у детей в период завершения сменного прикуса и в постоянном прикусе (рис. 56-71). В период позднего сменного прикуса хирургическое раскрытие шва не показано (см. рис. 56, 57). Выполнение конусно-лучевой КТ дает дополнительную диагностическую информацию о фенестрации в буккальной части верхней челюсти (рис. 58).

Достоинствами форсированного расширения нёбного шва являются достижение большей ширины основания верхней челюсти и меньший буккальный наклон моляров. Форсированное раскрытие нёбного шва может потребоваться, даже если исходная клиническая картина не включает перекрестный прикус. Это зависит от положения осей моляров в трансверзальной плоскости (рис. 55). При слишком большом буккальном наклоне коронок моляров относительно верхушек корней достижение физиологической окклюзии и артикуляции с помощью одного лишь ортодонтического лечения становится невозможным.

Как показало исследование Fuhrmann и соавт. (1993), буккальная кортикальная пластинка верхней челюсти очень тонкая, что ограничивает возможность буккального перемещения корней моляров. Исследования, проведенные Bohl и соавт. (2004, 2006), показали, что при перемещении зубов в вестибулярном направлении происходит более выраженная резорбция кости, чем при их сагиттальном перемещении.

Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 55. Форсированное раскрытие нёбного шва в отсутствие перекрестного прикуса. Форсированное раскрытие нёбного шва показано в тех случаях, когда положение осей моляров неблагоприятное и его необходимо исправить, например когда коронки моляров расходятся (дивергируют) в буккальном направлении. Показание к форсированному раскрытию нёбного шва должно быть клинически обоснованным. Линейка показывает смещение более чем на одну длину коронки в оральном направлении. Кроме того, если это клинически необходимо, моляры нижней челюсти можно вертикализировать в трансверзальной плоскости.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 56. Форсированное раскрытие нёбного шва без выполнения хирургического вмешательства. У пациента с перекрестным прикусом имеется дефицит костной ткани, поэтому расширение верхнего зубного ряда с помощью традиционных пластиночных аппаратов противопоказано. Носовое дыхание нарушено, и во сне пациент храпит. Можно полагать, что выполнение форсированного раскрытия нёбного шва улучшит не только дентально-базальное соотношение, но и носовое дыхание. После завершения форсированного раскрытия срединного нёбного шва появилась диастема. Хирургическое вмешательство, ослабляющее срединный нёбный шов, не понадобилось.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 57. Форсированное раскрытие нёбного шва без выполнения ослабляющего хирургического вмешательства: состояние зубных рядов через 5 лет после завершения ретенции. После форсированного раскрытия срединного нёбного шва какие-либо другие ортодонтические вмешательства и процедуры на верхней челюсти не выполнялись. Благодаря форсированному раскрытию нёбного шва удалось достичь гармоничного развития челюстей и зубных рядов.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 58. Роль конусно-лучевой КТ при быстром расширении верхней челюсти. Особенности кости на буккальной стороне верхней челюсти можно выяснить с помощью конусно-лучевой КТ (а). Если кортикальная пластинка слишком тонкая, то буккальное перемещение жевательных зубов следует выполнять под строгим контролем наклона и приложенной силы во избежание нежелательной рецессии пародонта. Рецессия, имеющаяся у этого взрослого пациента (b), требует выполнения форсированного раскрытия нёбного шва для расширения верхней челюсти в трансверзальной плоскости.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 59. Быстрое расширение верхней челюсти в сочетании с хирургическим ослаблением нёбного шва у пациента с узкой верхней челюстью. Помимо дефицита поперечного размера верхней челюсти у данного пациента отмечается рецессия десны в области премоляров. Зуб 13 ранее был удален. Имеется также прогеническая окклюзия и гнатическая форма дизокклюзии III класса (межапикальный угол ANB=1°). Предполагается выполнить быстрое расширение верхней челюсти в сочетании с ослабляющим хирургическим вмешательством и экстракционную терапию, не прибегая к бигнатической остеотомии.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 60. Быстрое расширение верхней челюсти в сочетании с хирургическим ослаблением нёбного шва у взрослого пациента. У этого взрослого пациента в связи со значительным уменьшением поперечного размера верхней челюсти и довольно выраженным истончением буккальной кортикальной пластинки форсированное раскрытие срединного нёбного шва выполнили в сочетании с ослабляющим хирургическим вмешательством. Для раскрытия нёбного шва можно использовать винтовой аппарат с нитиноловой пружиной. Для более эффективной коррекции перекрестного прикуса дополнительно установлен несъемный аппарат. Он позволяет форсировать экспансию верхней челюсти.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 61. Быстрое расширение верхней челюсти в сочетании с хирургическим ослаблением нёбного шва: ортодонтическое лечение. После быстрого расширения верхней челюсти всегда показано ортодонтическое лечение несъемным аппаратом. При применении прямой дуги использовать брекетные системы Эндрюса и Рота нельзя из-за наклона моляров на нижней челюсти. Отрицательная инклинация (лингвальный торк) в прописях этих систем составляет 35°. Предпочтение следует отдать брекетной системе МакЛоклина-Беннета-Тревизи с торком 10°. Перед установкой несъемного аппарата рекомендуется вертикализация моляров в трансверзальной плоскости с помощью окклюзионной пластинки.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 62. Быстрое расширение верхней челюсти с хирургическим ослаблением нёбного шва: состояние после удаления ортодонтического аппарата. У этого пациента с помощью консервативного лечения была осуществлена коррекция дистального прикуса, глубокого вертикального перекрытия, прогенической окклюзии, а также скученности зубов. В результате быстрого расширения верхней челюсти с гиперкоррекцией и последующим выправлением осей жевательных зубов улучшилось и состояние пародонта.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 63. Быстрое расширение верхней челюсти с хирургическим ослаблением нёбного шва: терапия позиционером. Взрослым пациентам после экстенсивного перемещения зубов рекомендуется носить позиционеры. Важно, чтобы произошла адаптация жевательной мускулатуры к новому положению зубов согласно гипсовой модели челюстей. Силиконовый позиционер предпочтительнее позиционера, изготовленного из этилен-винилацетата, так как имеет менее жесткую кромку. Обычно продолжительность ретенции составляет 6 мес.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 64. Быстрое расширение верхней челюсти с хирургическим ослаблением нёбного шва: состояние пациента после завершения этапа ретенции. Исследование пациента по истечении предусмотренного срока ношения позиционера выявило хороший клинический результат лечения. Успеху лечения способствовало небольшое хирургическое вмешательство и многоплановая ортодонтическая коррекция.

д) Быстрое раскрытие нёбного шва в сочетании с ослабляющим хирургическим вмешательством. У взрослых пациентов перед форсированным ортодонтическим раскрытием срединного нёбного шва приходится выполнять ослабляющее хирургическое вмешательство (рис. 59-64). С гистологической точки зрения нёбный шов никогда полностью не оссифицируется, тем не менее у пациентов старше 14-16 лет взаимное сцепление зазубренных краев обеих половин нёбной кости по срединному шву слишком прочное, чтобы его можно было раскрыть традиционным способом (Knaup et al., 2004).

Сила, необходимая для раскрытия нёбного шва без вспомогательного ослабляющего хирургического вмешательства у трупов взрослых людей, достигает 600 Н (Boryor et al., 2010).

Использование для этой цели дентального анкоража чревато переломом альвеолярного отростка. В качестве альтернативы традиционному форсированному раскрытию нёбного шва у взрослых пациентов можно использовать раскрытие с помощью дистрактора. Преимущество дистракции состоит в том, что в этом случае используется в чистом виде костный анкораж. Этот способ особенно показан, когда у пациента в анамнезе пародонтит, который при традиционном раскрытии нёбного шва становится причиной чрезмерного наклона зубов. Описанные при расширении верхней челюсти побочные эффекты, в частности резорбция кости, при применении дистракции наблюдаются реже и выражены в меньшей степени. При быстром расширении верхней челюсти важно помнить, что для эффективной экспансии необходимо разобщить окклюзию. Если моляры нижней челюсти наклонены внутрь, их можно при необходимости вертикализировать за счет окклюзионных сил.

В любом случае после быстрого расширения верхней челюсти в сочетании с хирургическим вмешательством необходимо дальнейшее ортодонтическое лечение для коррекции окклюзии и артикуляции.

е) Дистракция твердого нёба с костным анкоражем. У взрослых пациентов дистракционный остеогенез можно осуществить в качестве альтернативы быстрому раскрытию нёбного шва с выполнением ослабляющего хирургического вмешательства (рис. 65-71). Поскольку дистракционный винт непосредственно прикрепляется к кости, его применение более предпочтительно и более эффективно. Костное основание под ним более широкое, а наклон раздвигаемых половин верхней челюсти менее выражен. Кроме того, анкоражные зубы не подвергаются нефизиологически высоким нагрузкам, что позволяет избежать резорбции их корней в процессе традиционного быстрого расширения верхней челюсти. Последнее происходит также в довольно невыгодных условиях ослабленной пародонтальной опоры жевательных зубов, учитывая имеющий место буккальный наклон их коронок.

Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 65. Быстрая аппаратно-хирургическая дистракция твердого нёба. При лечении взрослых пациентов применение дистракции имеет большое преимущество, так как винтовой аппарат опирается не на зубы, а непосредственно на кость. Значительная ортодонтическая сила, создаваемая в процессе форсированного раскрытия срединного нёбного шва, при традиционном способе действует непосредственно на зубы и вызывает патологическую резорбцию их корней. Дистракция позволяет обойти этот недостаток.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 66. Состояние после дистракции верхней челюсти. Биомеханические преимущества дистракции в достижении костного расширения верхней челюсти очевидны. У данного пациента буккального наклона жевательных зубов не произошло. Это существенное преимущество при лечении взрослых пациентов, у которых опорная функция зубов ограничена. Другое преимущество дистракции состоит в том, что облегчается последующее ортодонтическое лечение.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 67. Ретенционный этап при осуществлении дистракции. При традиционном способе быстрого расширения верхней челюсти ортодонтический аппарат после осуществления коррекции оставляют в полости рта в течение б мес., не активируя его. При расширении верхней челюсти дистракционным способом к ортодонтическому лечению можно приступать раньше, как было сделано у этого пациента. Предпосылкой для этого является достаточная ангуляция зубов жевательного сегмента. С этой целью проволочная дуга была разделена на две половины.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 68. Хирургическое ослабление нёбного шва при быстром расширении верхней челюсти. Сначала проводят местную анестезию (Ultracain D-S forte, 10 мл) со стороны верхней части преддверия рта в область лицевой поверхности верхней пазухи, а также выполняют высокую блокаду на уровне бугра верхней челюсти (в общей сложности 10 инъекций). Затем производят окаймляющий клюшкообразный разрез в преддверии полости рта вдоль переходной складки слизистой оболочки от зуба 17 до зуба 27 с V-образной частью на уровне уздечки верхней губы.
На обеих сторонах обнажают лицевую поверхность верхнечелюстной пазухи и скуловую часть альвеолярного отростка до тела скуловой кости, а также верхний бугор до крыловидно-верхнечелюстной щели. Вводят носовые трубки, носовую перегородку сепарируют с помощью долота.
Переходят к сагиттальному распилу по срединной линии между зубами 11 и 21 с помощью маленькой осциллирующей пилы и небольшого долота. Предохраняя корни резцов от случайного повреждения, разделяют гребень альвеолярного отростка, после чего операцию продолжают с помощью остеотома (долота) Ламботта (Lambotte). Затем выполняют типичную сагиттальную остеотомию, используя распатор. Для этого отслаивают распатором слизистую оболочку, при этом конец распатора контролируют пальцем, чтобы случайно не перфорировать ее.
Затем приступают к остеотомии верхней челюсти по Ле Фору I. Распиливание выполняют с помощью осциллирующей пилы через скуловую область на уровне дна полости носа. Стачивают часть верхнечелюстного бугра и отделяют верхнюю челюсть от крыловидного отростка.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 69. Подготовка дистрактора. Чтобы точно установить дистрактор в нужное место, пластинки для остеосинтеза, прикрепленные к винту Hyrax с помощью лазерной пайки, припасовывают к поверхности верхней челюсти. Дополнительно к ним приваривают проволоки для соединения винта с устанавливаемой окклюзионной пластинкой (на зубы 4, 5 и 6). Это дает возможность без каких-либо трудностей зафиксировать винт во время операции.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 70. Установка дистрактора. Дистрактор устанавливают на нёбо и фиксируют через слизистую оболочку к кости с помощью четырех винтов (10 мм). Сегменты верхней челюсти могут быть раздвинуты в стороны без приложения значительной силы.
Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
Рисунок 71. Дистракция после ослабления срединного нёбного шва. После установки дистрактора винт его был активирован 7 раз от 1 до 3 раз в день. Полная активация винта зависит от клинических проявлений сохраняющихся диспропорций зубочелюстной системы.

В связи с этими недостатками в настоящее время у взрослых пациентов и у пациентов с поражениями пародонта мы выполняем дистракцию в трансверзальной плоскости. Благодаря костному анкоражу дистракционный винт может быть установлен непосредственно на слизистую оболочку. Это существенно упрощает хирургическое вмешательство, что дает возможность рутинного применения этого способа у взрослых пациентов.

- Также рекомендуем "Алгоритмы лечения переднего перекрестного (мезиального) прикуса"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.11.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.